Lærerike kasuistikker:Metformin og diarè hos en eldre kvinne: Hvordan det kan gå...

Lærerike kasuistikker:Metformin og diarè hos en eldre kvinne: Hvordan det kan gå... LÆRERIKE KASUISTIKKER I denne spalten trykkes kasuistikker som har gjort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ann-Kristin Stokke (red.) annkristin_stokke@hotmail.com. Kost dere frampå, folkens! Metformin og diare hos en eld1 En 79 år gammel kvinne ble innlagt på Nord.landssykehuset i Bodø med en ukes sykehisto.rie med diare og oppkast, trolig på grunn av gastroenteritt. Hun hadde en kjent type 2.diabetes og hypertensjon som ble behandlet med Metformin, Amaryl, Tenormin, Renitec og Cozaar Comp Forte. Til vanlig var hun en relativt frisk og oppegående dame som bodde sammen med sin mann. Han kontaktet lege.vakten fordi han oppfattet henne som utmat.tet og med nedsatt allmenntilstand. I tillegg klaget hun over magesmerter og dyspnoe. Da ambulansepersonellet undersøkte henne beskrev hun smerter i et belteformet område under navlen. Blodtrykket ble målt til 128/95 mm Hg. Ved ankomst til den lokale legevakten var allmenntilstanden betydelig redusert. Hun hadde langsom pupillereaksjon og var moto.risk urolig, P-glukose 16 mmol/1 og CRP <8. Transporttiden til sykehus var ca. en time og i løpet av denne tiden fikk hun nærmere to liter ringer acetat. Ved ankomst til sykehuset var pasienten blek, motorisk urolig og ikke kontaktbar. Det var ikke mulig å måle blodtrykket på over.armen, ingen følbar radialispuls, men bilateral palpabel lyskepuls. Pupillene var lysstive og dilaterte, ingen fremmedlyder over lungene ved auskultasjon og abdomen var bløt. Pasi.enten reagerte ikke på smertestimuli. EKG viste venstre grenblokk og hjertefrekvens på 60 slag per minutt. EKG fra 2002 til sammen.likning, viste sinusrytme og intet grenblokk. Væskebehandling ble kontinuert og man startet vasoaktiv behandling i form av nor.adrenalin. Etter hvert utviklet hun blikk.deviasjon mot høyre. Blodprøver viste Hb 6,9 g/1, Na 134 mmol/1, K 5,3 mmol/1, kreatinin 537 µmol/I, e-GFR 7 1111/minh,73 m2 , pH 6,71, PC02 2,1 kPa, HC03 2,0 kPa, BE -30 mmol/1, P02 24,3 kPa og lak tat 22 mmol/1. CT caput og røntgen thorax var normale. Pasienten reagerte etter hvert på smertesti. muli og hun hadde tilsynelatende smerter ved dyp palpasjon av abdomen. På bakgrunn av dette, samt hennes lave Hb, mistenkte man en mulig abdominal blødning, men ultralyd av abdomen viste ingen fri væske i buken. Etter kirurgisk tilsyn ble det utførte CT-thorax, abdomen og bekken, samt en ny CT-caput. Det ble påvist fri væske ved spissen av høyre leverlapp, og antydet fri væske langs perito.neum. Det var i tillegg mistanke om fri luft i buken. De øvrige CT-undersøkelsene var normale. På bakgrunn av disse funnene, samt hennes anemi, ble det utført en eksplorativ laparatomi. Denne viste ingen tegn til perfor.asjon eller blødning. Etter hvert som andre årsaker til hennes anemiske tilstand og høye Jaktet kunne utelukkes, konkluderte man med at det forelå en metforminindusert lak.tacidose. Pasienten ble lagt på respirator og overflyt.tet til intensivavdelingen. Acidosen ble for.søkt korrigert med bikarbonat og hun fikk dialyse i form av prisma-behandling. Dette er en kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrasjon (CVVHDF) hos pasienter som er sirkulato.risk ustabile. Denne dialyseformen gir min.dre hemodynamisk belastning for pasienten, men er mindre effektiv enn en vanlig hemo.dialyse. De nærmeste to døgnene bedret til.standen seg langsomt, men pasienten ble plut.selig sirkulatorisk ustabil og døde i et klinisk bilde forenlig med kardiogent sjokk. Hvo skjedde egentlig? Pasienten har brukt metformin i mange år og nyrefunksjonen var normal da behandlingen ble startet. Siste dokumenterte kreatininverdi før det aktuelle var 90 µmol/I i november 2004. Komparentopplysninger viser at pasi.enten ikke har vært hos lege de siste seks åre.ne. Hennes medikamenter har blitt fornyet uten noen form for oppfølging eller kontroll. I 2002 ble hun satt på Cozaar 50 mg x I på grunn av hypertensjon. Den ble senere endret til Cozaar Comp Forte. Hun brukte fra tidli.gere Renitec 20 mg x 1 og Tenormin 50 mg x 2. I mai 2004 ble hun henvist til medisinsk poliklinikk for oppfølging av hypertensjon. Det ble gjennomført en 24 timers BT-måling som viste et gjennomsnitt på r 48/78 og 123/61 mmHg for henholdsvis dag og natt. Dette ble vurdert til tilfredsstillende. Renografi viste symmetrisk nyrefunksjon, dog med noe for.sinket utskillelse. Det var en forbigående kreatininstigning til 110 umol/1 sommeren 2004. HbA!c var 6,4 prosent. Videre kontrol.ler ved medisinsk poliklinikk ble ikke avtalt. Hun hadde eget blodtrykksapparat hjemme og hun ble oppfordret til å følge blodtryk selv. Hun fortsatte med Renitec, Cozaar Comp Forte og Tenormin, samt metformin og Ama.ryl. Vurdering Etter at den store engelske diabetsstudien UKPDS (I) ble publisert på slutten av 90.tallet, har bruken av metformin økt betydelig. Data fra reseptregisteret (www.reseptregiste.ret.no) viser at i 2009 brukte ca. 98 000 perso.ner i Norge metformin. Av disse var ca. 20 000 i aldersgruppen 70-79 år og 12 ooo var 80 år eller eldre. Bruken av metformin er kontraindisert ved nedsatt nyrefunksjon. I de nasjonale fag.lige retningslinjene for diabetes (www.helse.direktoratet.no/diabetes) settes grensen ved e-GFR på < 60 ml/minh,73 m2 , men pre.paratet kan brukes ved e-GFR > 40 ml/min/ 1,73 m2 under forutsetning av at man føl j nyrefunksjonen regelmessig. Dette krever at man spesielt følger gamle pasienter som bru.ker metformin med regelmessige kontroller av e-GFR (kreatinin). Den aktuelle kasustikk belyser en relativt vanlig klinisk situasjon, nemlig at nyrefunk.sjonen reduseres med økende alder. Pasien.tens diare førte til en dehydrering som kom.binert med behandlingen med metformin, ACE-hemmer, tiazid og A Il-antagonist førte til ytterligere forverring av hennes på forhånd nedsatte nyrefunksjon. Dette medførte ytter.ligere akkumulering av metformin og utvik.ling av en livstruende lactacidose. Det er ikke dokumentert at kombinasjo. nen av ACE-hemmer og A Il-antagonister gir bedre overlevelse hos pasienter med hy. pertensjon og kombinasjonen bør i utgangs. punktet unngås. Dehydrering ved samtidig bruk av metformin, ACE-hernmere, A II. antagonister og/eller diuretika øker risikoen UTPOSTEN 1 • 2011 LÆRERIKE KASUISTIKKER e kvinne: Hvordan det kan gå. for utvikling av nyresvikt. Pasienter som står Man bør også ha rutiner for regelmessig REFERANSE på de aktuelle medikamentene bør informe.kontroll av nyrefunksjonen hos eldre pasien.I. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. (1998) Effect of intensive blood-glucose control res om at de ved akutt sykdom som kan med.ter som bruker disse medikamentene. Særlig with metformin on complications in overweight pa. føre uttørring (kvalme, oppkast, gastroente.er dette viktig dersom man velger kombina. tients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. ritter), bør seponere både metformin, ACE.sjon av ACE-hemmer og A Il-antagonister. 1998 352:854-65. hemmere, A TI-antagonister og/eller diuretika. 'nne informasjonen bør spesielt gis til eldre Renee Waage, Tor Claudi ""m planlegger lengre sydenopphold. Paediatric Life Support Vi skal starte opp igjen med Paediatriclife Support (PLS) kurs i Norge. PLS er et endagskurs som først og fremst tar for seg basal hjerte-lunge. redning og luftveishåndtering av barn. Kurset vektlegger praktisk trening og case-løsning.Kurset er spesielt egnet for allmennleger, sykepleiere og ambulansepersonell. TID: 7. juni TID: 8. juni STED: SAFER senteret i Stavanger STED: SAFER senteret i Stavanger PR1s: 2500 kroner inkludert lunsj PRIS: 2500 kroner inkludert lunsj Kurset støttes av: Påmelding innen 28 april. Elektronisk søkeskjema finner på våre nettsider www.apls.no .NRR Norsk Resuscitasjonsråd Kontakt gjerne kurskoordinator: Ingvild Tjelmeland Leif Moen E-POST: ingvild@nakos.no E-PosT: leif.moen@lyse.net MOBIL: 958 01 490 MOBIL: 957 01 348 APLS kurs fortsetter som før med to kurs i året, et om våren og et om høsten. Norsk barnelegeforening DEN NORSKE LEGEFORENING UTPOSTEN 1 • 2011