RELIS: Sikkerhet ved langtidsbehandling med protonpumpehemmere

RELIS: Sikkerhet ved langtidsbehandling med protonpumpehemmere RELIS Nord-Norge Øst Sør Tlf. 77 64 58 90 Tlf. 23 01 64 11 Tlf. 23 07 53 80 Midt-Norge Vest PRODUSENTUAVHENGIG LEGEMIDDELINFORMASJON Tlf. 73 55 01 60 Tlf. 55 97 53 60 www.rPlls.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (REL/5) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av REL/5 som kon være av interesse for Utpostens lesere. Sikkerhet ved langtidsbehandli1 Kunnskap om sikkerhet ved langtidsbruk av protonpumpehemmere (PPI) er sammenfat.tet i nyere oversiktsartikler (1-4), resultatene oppsummeres under: Økt risiko for å utvikle kreft: Det har lenge blitt diskutert om bruk av PPI øker risikoen for kreft i magesekken. Bruk av PPI er assosiert med dannelse av polypper (fundic gland polyps), uavhengig av samtidig H. pylori -infeksjon. Dysplasi av slike polyp.per ses i sjeldne tilfeller, men nærmest uteluk.kende hos pasienter med familiær adenoma.tøs polypose. Seponering av PPI medfører regresjon av disse polyppene (I, 3). Bruk av PPI medfører økt sekresjon av gastrin, som har en vekstfremmende effekt på Aere ulike epitelceller. Et økt nivå av gastrin kan teoretisk øke risikoen for utvikling av kreft. Hos pasienter med H. pylori-infeksjon kan bruk av PP! fremme utviklingen av atro.fisk gastritt, som er en risikofaktor for utvik.ling av kreft i magesekken. En økt kreftrisiko er imidlertid ikke sett i studier. Dokumenta.sjonsgrunnlaget er imidlertid begrenset, og en slik sammenheng kan ikke utelukkes (1-3). Eradikering av H. pylori hos pasienter som krever langtidsbehandling med PPI anbefales i en kilde (3). Teori og in-vi tro data har indi.kert økt risiko for kolorektal kreft ved økt nivå av gastrin, men det er ikke sett en klinisk signifikant økning i risikoen for malign i tet el.ler økt antall eller størrelse av adenomatøse polypper (2, 3). Bruk av PPI kan maskere symptomer på kreft i magesekken og tilheie maligne mage.sår, noe som kan forlenge tiden før tilstanden diagnostiseres (I). Malign i tet må derfor ute.lukkes før behandling med PPI, og ved lang.tidsbehandling bør dette kontrolleres regel.messig (5). Redusert opptak av næringsstoffer; jern, vitamin B 12, magnesium og kalsium: Absorpsjonen av jern kan reduseres ved lang. Spørsmål til REL/5 RELIS har fått spørsmål om risiko forbundet med lang.tidsbruk av protonpumpe.hemmere. I det aktuelle tilfellet bruker en pasient med revmatisk sykdom meloksikam (Mobic) 15 mg daglig, samt ibuprofen og Paralgin Forte (paracetamol og kodein) ved behov. Grun.net magesår bruker pasien.ten esomeprazol (Nexium) 40 mg daglig, dette har blitt brukt mer eller mindre fast i over ett år. Pasientens lege er skeptisk til lengre tids bruk av esomeprazol, og har flere ganger forsøkt dosereduksjon fra 40 mg til 20 mg daglig. Dette har medført magesår etter kort tid. Hva er risikoen for bivirkninger ved langtids.bruk av protonpumpe.hemmere? nivået i magesekken. Denne effekten er teo.retisk mulig, men har foreløpig ikke blitt sett klinisk, og bruk av PPI er følgelig ikke assosi.ert med økt risiko for jernmangel (1-4). J Syreavhengig aktivering av pepsinogen til pepsin er nødvendig for å frigjøre protein.bundet vitamin B12 fra mat. Studier som har undersøkt om bruk av PPI har redusert vita.min B1 i -absorpsjonen har gitt motstridende resultater. Det er ikke vist at langtidsbruk av PPI medfører vitamin B1 i -mangel hos voks.ne, men eldre pasienter (over 65 år) kan ha økt risiko for vitamin B1 i-mangel ved lang.tidsbruk av PPI (l-4). Det har blitt rapportert i underkant av 25 tilfeller av alvorlig hypomagnesemi, i noen tilfeller med samtidig hypokalemi og/eller hyperkalsemi under behandling med PPI. Mekanismen bak PPI-utløst hypomagnesemi er ikke kjent, men synes å være en klasseef.fekt (2, 4). Syresuppresjon har en svært variabel effekt på kalsiumabsorpsjonen, denne kan være normal eller redusert hos pasienter med rna , giende syresekresjon. Studier som har und søkt sammenhengen mellom langtidsbruk av PPI og beinbrudd har gitt motstridende re.sultater. Svakheter ved disse studiene gjør at en slik sammenheng ikke er fastslått og at ri.sikoen for osteoporose ved langtidsbruk av PPI ikke er avklart. De Aeste studiene støtter imidlertid konklusjonen om at kronisk bruk av PPI øker risikoen for beinbrudd, avhengig av dose og varighet av behandlingen. I disse studiene er økt risiko for beinbrudd sett etter Aere års bruk av PPI (1-4). Risikoen for den.ne typen bivirkning synes å være større for menn enn for kvinner (4). Økt risiko for ulike infeksjoner: Magesyre er en forsvarsmekanisme mot pato.gener som svelges, og tap av normal surhet i magesekken er assosiert med kolonisering av den normalt sterile øvre gastrointestinaltrak.ten. Spesifikke infeksjoner som har blitt knyt. I tidsbruk av PPI grunnet reduksjon i syre-tet til bruk av PPI er pneumoni, Clostridium UTPOSTEN 1 • 2011 RELIS g med protonpumpehemmere difficile-kolitt og bakteriell gastroenteritt (1-3). I observasjonsstudier er det sett en økning i r·siko for Clostridium difficile-assosiert syk. n og andre enteriske infeksjoner i forbin.delse med bruk av PPI, men datagrunnlaget er begrenset ( 1-3). Flere studier har undersøkt sammenhen.gen mellom bruk av PPI og pneumoni, og resultatene er motstridende. Et par studier har vist en økt forekomst av pneumoni hos pasienter som bruker PPI, der risikoen var inverst knyttet til varigheten av PPI-behand.ling med høyest risiko hos pasienter som hadde fått forskrevet PPI de siste 48 timene. Andre studier har ikke funnet økt risiko for pneumoni ved PPI-behandling (1-3). En gastroenterolog påpeker at man nå har lang erfaring med bruk av PPI. Risikoen ved langtidsbehandling vurderes som liten og det foreligger ingen grunn til å fraråde langtids.behandling ved klar indikasjon (6). Vurdering I dette tilfellet synes det å være klar indika.sjon for langtidsbehandling med PPI. Til.gjengelig informasjon om PPI indikerer at langtidsbruk ikke medfører høy risiko for alvorlige bivirkninger. Dokumentasjonsgrunn.laget er imidlertid for tynt til å vurdere en økt risiko for brudd og infeksjoner ved langtids.behandling av PPI. Det bør tas hensyn til at bruk av PPI kan maskere symptomer på kreft i magesekken. REFERANSER I. Thomson AB, Sauve MD et al. Safety of the long.term use of proton pump inhibitors. World J Gas.troenterol 2010; 16(19): 2323-30. 2. Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010; 139(4): 1115-27. 3. Ali T, Roberts DN et al. Long-term safety concerns with proton pump inhibitors. Am J Med 2009; 122( I 0): 896-903. 4. lto T, Jensen RT. Association of long-term proton pump inhibitor therapy with bone fractures and effects on absorption of calcium, vitamin B12, iron, and mag.nesium. Curr Gastroenterol Rep 2010; 12(6): 448-57. 5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ne.xium. http://www.legemiddelverket.no/legemid.delsok (Sist endret: 17. desember 2009). 6. Overlege. Gastroenterologisk seksjon, Haukeland universitetssjukehus, pers.medd. 5. januar 2011. Hilde Erdal, RELIS Vest Allmennmedisinsk Forskningsutvalg (AFU) utlyser i STIPEND FOR HØSTEN 2011 .., Stipendmidler for inntil 6 måneder kan søkes av allmennleger som vil gjennomføre forskningsprosjekter med en klar tilknytning til primærhelsetjenesten eller utforme undervisningsbidrag i allmenn-eller samfunnsmedisin. Kvinner oppfordres spesielt til å søke. Stipendet omfatter per stipendmåned: kr 42 000 i lønnsmidler, inntil kr 2500 i driftsmidler og inntil kr 4000 i reisemidler til veilederens institutt. Drifts-og reiseutgifter må legitimeres. Stipendiatene forventes å være tilknyttet et allmenn-eller samfunnsmedisinsk institutt ved en veileder. Hvis årets kvote ikke brukes opp av søkere fra primærhelsetjenesten, blir også andre leger eller annet helsepersonell med interesse for eller tilknytning til primærhelsetjenesten vurdert. AFU foretar tildeling av stipendene etter innstilling fra de respektive institutter. Stipendiater oppfordres til å framføre sine prosjekter på forskningsdagen på Primærmedisinsk uke, under Nidaroskongressen eller i andre faglige sammenhenger. Forskning i allmennmedisin teller i etterutdanningen, jfr. spesialistreglene. Et elektronisk søknadsskjema med veiledning er tilgjengelig via http://www.legeforeningen.no/id/166945.0. Ytterlige informasjon gis ved sekretariatet eller ved et av de allmennmedisinske instituttene. Søknader sendes elektronisk i pfd-format til AFU ved sekretariatet innen 15. mars 2011. Allmennmedisinsk forskningsutvalg v/Tove Rutle Søknader som er sendt MOBIL: 907 84 632 etter søknadsfristen blir ikke E-Posr: rmrtove@online.no tatt i betraktning. UTPOSTEN 1 • 2011