Screening for kolorektal kreft i Norge

Screening for kolorektal kreft i Norge screening, Kreftregisteret, Oslo universtitetssykehus I statsbudsjettet for 2011 er det satt av 25 millioner kroner for et pilotprosjekt for nasjonalt scree.ningprogram for kolorektal kreft fkreft-i ty.k-og endetarm) i . orge. Denne artikkelen beskri.v.r forvente.; virkninger·og neg_attiie ·ette'ktef i;v_.-et ,sl.kt progr.rnj>g diskl!tere'r mulige tiltak foc:å 'legge .tiJ rette for en fortløpende-·evaluering av screeningprogrammet. . Epidemiologi av kolorektal kreft Kolorektal kreft er den nest hyppigst fore.kommende kreftsykdommen i Norden (!), Forekomsten av sykdommen har vært øken.de siden begynnelsen av registreringen av kreft på 1950-tallet, Som det fremgår av figur I er økningen i innsidens spesielt sterkt i Nor.ge, sammenlignet med de andre nordiske lan.dene (2), Denne økningen er mest utpreget for kreft i kolon og mindre for rektumcancer (F1G 1A oG 1s s10E 12), Livstidsrisikoen for kolorektal kreftsykdom for en gjennomsnittsnordmann i dag er på omlag seks prosent. Prognosen ved etablert sykdom er dårlig, og sterkt avhengig av sykdomsstadium ved diagnosetidspunktet, Femårsoverlevelsen er på over 90 prosent for pasienter i tidlig stadium (tumor begrenset til tarm) og under fem prosent for pasienter med metastasert sykdom, Risikofaktorer for kolo.rektal kreft er kun ufullstendig kjent, og årsa.ken er sannsynligvis multifaktoriell (3), Årsa.ken for forskjellene i innsidens mellom de nordiske landene, og særlig for den spesielt sterke økningen i Norge, er ukjente, Polypper og kreft De fleste tilfeller av kolorektal kreft utvikler seg fra asymptomatiske, benigne polypper i kolon, såkalte adenomer. Forekomsten av ad.enomer i normalbefolkningen er høy, Om lag 20 prosent av nordmenn i 60-års alder har ad-enomer (4). Kun et lite mindretall av adeno.mer utvikler seg til invasiv kreft. Dvs. de fleste adenomer vokser ikke (5). Det finnes imidlertid per i dag ingen metoder for å finne ut hvilke adenomer som utvikler seg, og hvil.ke som ikke gjør det, Det har derfor vært enighet om at alle adenomer som oppdages bør fjernes ved endoskopisk polypektomi for å forebygge kolorektal kreft, selv om de fleste polypektomier vil være «bortkastet». Poly.pektomi er et lite inngrep, som i seg selv er smertefritt. Det er imidlertid forbundet med komplikasjoner som blødning og perforasjon, Risikoen er på ca, 0,06-0,3 prosent (6). Metoder for kolorektal screening Det finnes to ulike angrepspunkter for scree.ning for kolorektal kreft; • Tidlig oppdagelse av etablert kreftsykdom ved testing for blod i avføring (fekal okkult blodtesting, FOBT) • forebygging av kolorektal kreft ved oppda.gelse og fjerning av adenomer, før de utvi.kler seg til invasiv sykdom (ved for eksem.pel sigmoidoskopi, koloskopi, CT kolografi). Effekter av kolorektal screening De to screeningmetodene som er undersøkt i store randomiserte studier, er testing for ok-. kult blod i avføring og sigmoidoskopi. 1Asn, 1. Sammenlikning av anslag for virkninger på sykdomsspesifikk dødelighet av norske screening.program med FOBT, sigmoidoskopi og mammografi (9). UNNGÅTTE DØDSFALL AV «NUMBER NEEDED VIRKNING PÅ AKTUELL KREFTTYPE, PER ÅR TO SCREEN» ', OVER Tl ÅR INSIDENS AV AKTUELL KREFTTYPE I NORGE(95% Kl) (95 % Kl) (95 % Kl) FOBF, 50-74 år 136 (85 til 187) 944 (686 til 1570) Mulig liten nedgang FOBF, 60-74 år 94 (59 til 130) 707 (570 til 1122) Mulig liten nedgang Sigmoidoskopi, 50-7 4 år 246 (153 til 323) 527 (397 til 839) Sannsynlig nedgang Sigmoidoskopi, 60-7 4 år 177 (106 til 224) 387 (295 til 623) Sannsynlig nedgang Mammografi, 50-69 år (kun kvinner) 129 (77 til 181) 429 (305 til 718) Ingen nedgang3 1. Egentlig «Number needed to invite for screening» 2. FOBT = Fecal Occult Blood Test (undersøkelse for okkult blod i avføring) 3. Så langt vi kjenner til er del verken gode teoretiske grunner eller empirisk belegg for å tro at mammografi-screening vil redusere forekomsten av brystkreft. UTPOSTEN 1 • 2071 SCREENING CANCER COLI Fekal okkult blodtesting (FOBT) FIGUR, Insidens av kolorektal kreft i de nordiske land fra sa-tallet til 2007 (2). Det er gjennomført fire randomiserte studier på FOBT screening med til sammen over 30 300 ooo individer (7). Alle studier brukte re.28 petert screening for okkult blod i avføring, 26 enten hvert år eller annethvert år. Oppføl.24 gingstiden var mellom åtte og 18 år. Oppsum.22 mert viser studiene færre dødsfall som følge 0 20 0 av kolorektal kreft blant personer invitert til "! 18 0 screening enn de som ikke ble invitert (relativ . 16 risiko 0,84 (95 prosent konfidensintervall (KI) l 14 0,78 til 0,90). Det var imidlertid ingen effekt ! 12 på totaldødelighet (relativ risiko r,o; 95 pro.. 10 8 sent KI 0,99 til 1,02). I de randomiserte studi. 6 ene var det 0,85 prosent av de som ble invitert 4 til screening som døde av kolorektal cancer i 2 løpet av studieperioden. Den tilsvarende an.delen blant dem som ikke fikk tilbud om 1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 screening var 1 ,o 1. FOBT screening har liten år eller ingen effekt på forekomsten (innsidens) . Danmark: Menn . Danmark : Kvimer . Finland : Menn . Filland : Kvinner . Island: Menn av sykdommen. . Island: Kvimer . Norge : Menn . Norge : Kvinner . Sverige : Menn Sverige : Kvimer Ut fra beregninger i en nylig rapport fra GRAF, NOROSCAN © ASSOCIATION OF THE NOROIC CANCER REGISlRIES 15 10.2010 Kunnskapssenteret vil et norsk screeningpro.1A). Insidens av kreft i kolon. gram med undersøkelse for okkult blod i av.føring blant 50-74-åringer medføre 136 færre 24 dødsfall pga. kolorektal kreft per år (95 pro.sent Kl 85 til 187) (TABELL,). Det tilsvarende tal.22 let hvis screeningprogrammet kun rettes mot 20 aldersgruppa 60-74 år ble estimert til 94 (95 18 prosent Kl 59 til 130). o 16 Sigmoidoskopi . 14 0 ... Det foreligger resultater fra tre randomiserte ._ 12 ., studier av screening med sigmoidoskopi, to av '-10 dem fra Norge og en fra Storbritannia (8, 9, . 8 10). I alle tre studiene gikk screeningen ut på 6 at undersøkelsen (sigmoidoskopi) ble utført kun en gang. Median oppfølgingstid i studie.4 ne var mellom sju og 13 år. En meta-analyse av 2 studiene viste at det var 30 prosent færre døds.fall som følge av kolorektal kreft blant de som 1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 ble invitert til screening sammenlignet med år personer som ikke ble invitert (relativ risiko . Danmark : Menn . Dæmarl< : Kvinner . Fnland : Menn . Finland : Kvinrer . Island : Mem 0,71; 95 prosent Kl o,62 til 0,82). Det var også . Islcn:1 : KvirTier . Norge : Mem . Norge : Kvimer . Sverige : Menn Sverige : Kvinner en reduksjon i innsidens av kolorektal kreft GRAF, NORDSCAN © ASSOCIATION OF THE NORDIC CANCER REGISTRIES 15.10.2010 (20 prosent), med en relativ risiko på 0,80 (95 10). Insidens av kreft i rektum og anus. prosent Kl 0,74 til 0,87) i screeningruppen. To.taldødeligheten var så vidt lavere i screening.Selv om resultatene var noe bedre for sig.for de to screeningmetoder FOBT og sigmoi.gruppen, med en relativ risiko for død på 0,95 moidoskopi enn for FOBT er det verdt å doskopi. I tillegg finnes det uønskede virkinger (95 prosent KI 0,92 til o, 97). Blant de som fikk merke seg at konfidensintervallene overlap.av screening i form av bekymring for sykdom tilbud om screening var dødeligheten som per. Det er med andre ord usikkert hvilken av og død, samt mulige negative innvirkninger på følge av kolorektal kreft 0,3 prosent i løpet av metodene som er den mest effektive. livsstil. Disse er vanskelig å kvantifisere, men studieperiodene. I kontrollgruppene var den er likevel viktige å ta hensyn til når det vurde.tilsvarende andelen 0,4 r prosent. res å innføre et screeningprogram. Et norsk screeningprogram med sigmoi.Uønskede virkninger doskopi kan iht. modellen som ble brukt i av kolorektal screening FOBT Kunnskapssenteret sin rapport (6) forventes å Uønskede virkninger av screening av pre.Ved innføring av FOBT screening i Norge vil føre til 246 færre dødsfall som følge av kolo.sumptivt friske mennesker omfatter kompli.det i løpet av en tiårsperiode være anslagsvis rektal kreft per år (95 prosent KI 153 til 323) kasjoner relatert til selve screeningunder.45 ooo positive prøvesvar. Det anslås at over 80 hvis målgruppa er 50-74 åringene (TABELL,). Til.søkelsen og til oppfølgende diagnostikk og prosent av disse positive testresultatene er fal.svarende tall for aldergruppen 60-74 år er 171 behandling, samt falskt positive og falskt ske positive (6). Alle personer med positivt (95 prosent Kl 106 til 224). negative prøvesvar. Nedenfor gis en oversikt prøvesvar vil få tilbud om oppfølging med UTPOSTEN 1 • 2011 SCREENING CANCER COLI koloskopi, og det forventes at fleste vil takke ja til det. Mellom mo og 150 av disse igjen vil oppleve en alvorlig negativ hendelse i forbin.delse med koloskopien, og omlag 20-30 av hendelsene vil være tarmperforasjoner. Dette gjelder ved screening av 50-74 åringer, over ti år. Tallene hal ve res omtrent dersom scree.ningprogrammet rettes mot 60-74 åringer. Sigmoidoskopi Et sigmoidoskopiscreening program i Norge vil medføre om lag 83 ooo sigmoidoskopier årlig, hvis det er 50-74 åringene som inviteres til å delta (6). Omkring 17000 av disse vil få utført en påfølgende koloskopi på basis av funn ved sigmoidoskopi. En vil forvente at rundt 800 personer vil oppleve en alvorlig hendelse i forbindelse med sigmoido/ koloskopiundersø-. kelse i løpet av en tiårsperiode, og at ca. 40 av isse vil være tarm perforasjoner (6). Anslagene kan halveres dersom screeningprogrammet kun gjelder aldersgruppen 60-74 år. I tabell I oppsummerer vi virkninger på syk. domsspesifikk dødelighet av screening for kola. rektal kreft med FOBT og sigmoidoskopi, samt tilsvarende tall for det norske mammografi screeningprogrammet -til sammenligning. Evoluering av screening Resultater fra randomiserte studier er ikke uten videre appliserbare på klinisk praksis. Randomiserte studier er gjort av dedikerte forskere og helsepersonell og ofte i andre be. folkninger og andre helsesystemer enn der screeningprogrammet er tenkt innført. For. andringer i bevissthetsgraden i befolkningen og blant leger (såkalt «awareness» ), samt for. bedrete metoder for diagnostikk og behand. ling av sykdommen har også stor betydning or prognose av sykdommen, og derved på nytten av et screeningprogram. En fersk studie på effekt av mammografi. screening i Norge viste at dødeligheten for brystkreft har gått ned med 30 prosent etter innføring av det norske mammografiscree. ningprogrammet, men at kun en tredel av denne reduksjonen kan tilskrives mammo. grafiene (11). Den resterende effekten er for. klares med bedret diagnostikk og behandling av brystkreft, samt øket oppmerksomhet om er at forskerne kunne differensiere mammo.grafi-effekten fra forbedret diagnostikk og be.handling over tid fordi det norske mammo.grafiprogrammet ble innført trinnvis. Der.med kunne man sammenligne deler av be.folkningen som fikk tilbud om screening med andre som ikke fikk det, til samme tid. Kontinuerlig evaluering med tanke på for.ventede effekter og uønskede virkninger er særdeles viktig ved screeningprogram, fordi man her innkaller presumptivt friske indivi.der til potensielt ubehagelige, noen ganger farlige, og for mange unødige undersøkelser (i og med at de aller fleste ikke kommer til å bli syke, enten de screenes eller ei). En slik evaluering bør ikke bare inneholde variabler som oppmøte, bivirkninger, osv., men må også kunne gi svar på det som er ho.vedmålene med tiltaket; nemlig reduksjon av forekomst og død av sykdommen som scree.nes for. Dette forutsetter at det etableres kon.trollgrupper som følges parallelt med at scree.ning innføres i andre deler av befolkningen. I praksis kan dette relativt enkelt gjøres gjen.nom en trinnvis innføring av screeningen, helst med tilfeldig fordeling av individer (eller geografiske områder) til screening-og kontrollgruppe. Finland innførte et slikt pro.gram for kolorektal screening i 2004, som har fått mye positiv oppmerksomhet internasjo.nalt (12). Et dynamisk screeningprogram vil også kunne brukes til å innføre og kontinuer.lig evaluere nye screeningmetoder som helt sikkert kommer til å dukke opp i fremtiden. Et dynamisk screeningprogram med inne.bygd evaluering vil sørge for oppdatert viten om effektene av screening for kolorektal kreft, redusere kostnader, forhindre unødig screening og åpne for justeringer og for.bedringer av programmet. Og like viktig: Dersom programmet ikke virker etter mål.settingen bør man vurdere å avvikle det. Opportunistisk screening Screening utenfor organiserte programmer, for eksempel i regi av allmennleger eller pri.vatpraktiserende spesialister kalles for oppor.tunistisk eller villscreening. Opportunistisk screening er generelt mindre effektiv og mer ressurskrevende enn organisert screening kreft er å fraråde, da det vanskeliggjør en adekvat evaluering av effekter og uønskede hendelser av screeningen. REFERANSER I. http://europa.eu.int/com m/health/ph_determi.na n ts/ ge neti cs/k eydo _ge netics _en 2. http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN 3. Potter JO, Hunter D. Colorectal cancer. I: Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D, red. Textbook of cancer epidemiology. New York: Oxford Univer.sity Press; 2002: 188-21 1 4. Gondal G, Grotmol T, Hofstad Bet al. The Nor.wegian colorectal cancer prevention (NORCCAP) screening study. Baseline findings and implemen.tations for clinical work-up in age groups 50-64 years. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 635-42. 5. Hofstad B, Vatn MH, Andersen SH, et al. Growth of colorectal polyps: redetection and evaluation of unresected polyps for a period of three years. Gut 1996;39: 449-56. 6. Fretheim A, Bretthauer M. Forventede virknin.ger ved innføring av screening for koiarektal kreft i Norge: hurtigoversikt. Oslo: Nasjonalt kunn.skapssenter for helsetjenesten, 20 I 0 7. Hewitson P, Glasziou P, I rwig L, et al: Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007, CD00l216. 8. Hoff G, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M: Risk of colorectal cancer seven years after Aexible sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial. BMJ 2009, 338: bl 846. 9. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I, Wooldrage K, Hare AR, Northover JM, Parkin DM, Wardle J, Duffy SW, Cuzick J: Once-only Aexible sigmoi.doscopy screening in prevention of colorectal can.cer: a multicentre randomised controlled trial. Lancet2010,375: 1624-1633. 10. Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH: Population-based sur.veillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol 1999, 34: 414-420. 11. Kalager M, Zelen M, Langmark F, et al. Effect of mammography screening on breast-cancer morta.lity in Norway. N Engl J Med 2010;363: 1203-10. 12. Malila N, Oivanen T, Malminiemi 0, et al. Test, episode, and programme sensitivities of screening for colorectal cancer as a public health policy in Finland: experimental design BMJ 2008;337;a226I. michael.bretthauer@rikshospitalet.no atle. fretheim@ku n nskapssenteret. no sykdommen i Norge. Det unike med studien (13). Opportunistisk screening for kolorektal