Tips til praksis: Nedtrapping av benzodiazepiner i allmennpraksis

Tips til praksis: Nedtrapping av benzodiazepiner i allmennpraksis TIPS TIL PRAKSIS Nedtrapping av benzodiazepi Nedtrapping av benzodiazepiner er for man.ge pasienter en svært krevende prosess som man skal møte med empati, ydmykhet og for.ståelse. Men forståelsen må aldri bli ensbety.dende med ettergivenhet. En må være konse.kvent og ha stødig kurs mot nedtrappings.målet, især når pasientens eget mot og moti.vasjon skranter. Pasientgruppen er ikke ensartet. Pasienten som daglig bruker heroin og store doser Rivo.tril anskaffet på det illegale marked skiller seg på vesentlige måter fra pasienten som har fått samme, daglige dose Valium foreskrevet av samme lege i en årrekke og aldri har hatt kontakt med noe rusmiljø. Det er her viktig å skille mellom rus og avhengighet. Den første av de to pasientene ville med stor grad av sannsynlighet bekreftet at han både ruset seg og var avhengig av lege.middelet. Den siste av de to kunne bekreftet en avhengighetstilstand, men ville gjerne reagert negativt om en påstod at han brukte Valium som et rusmiddel. Det foreligger sann.synligvis en benzodiazepinavhengighet hos dem begge, men behandlingstilnærmingen vil være ulik. Dersom pasienten har kontakt med et ille.galt rusmiljø og også er avhengig av andre rusmidler, stilles det større krav til behandlin.gen enn dersom avhengigheten «kun» skyl.des foreskrevne legemidler. Sistnevnte egner seg godt til behandling i allmennpraksis. Førstnevnte må oftest behandles i spesialist.helsetjenesten. Preparat med lang halveringstid, som dia.zepam, anbefales ofte brukt i nedtrappingen. Min erfaring er at det ikke er så viktig hvilket preparat man velger. Som regel velger jeg det preparatet pasienten allerede bruker, da pasi.enten er kjent med og trygg på dette. Unn.taket er alprazolam (Xanor), som er det mest potente og rusgivende av benzodiazepinene. Om pasienten bruker alprazolam kan en god regel være å skifte til klonazepam (Rivotril), i omtrentlig samme antall milligram som alprazolam. Dersom pasienten har erfaring med ned.trapping er det lurt åla ham selv i stor grad utforme nedtrappingsplanen. En sikrer da at nedtrappingen er gjennomførbar for pasien.ten, og ikke minst er det av terapeutisk betyd.ning at pasienten selv tar aktivt del i behand.lingen fra første stund. Planen bør gjøres skriftlig. Det må tydelig fremgå hvilken dato den enkelte dosejuste.ring skal finne sted. Jeg har god erfaring med å sende denne nedtrappingsplanen til apote.ket pasienten vil benytte, og ber da apoteket ordne med utdeling av nøyaktig antall tablet.ter i henhold til planen. Hvor ofte pasienten skal hente tabletter avhenger i stor grad av pasientens mestring. Det kan være krevende å få utlevert tabletter for Aere uker ad gangen. Dersom pasienten går tom for tabletter Aere dager før neste henting, risikerer han å bli svært abstinent. Derfor er det tryggest at en legger opp til henting relativt ofte, for eksem.pel ukentlig. Mange pasienter opplever at den første fa.sen av nedtrappingen går ganske greit, men at det blir vanskeligere jo nærmere en kommer seponering. En grunn til dette kan være at do.sereduksjonene skjer med samme antall mil.ligram gjennom hele nedtrappingen, slik at dosen relativt sett reduseres mer jo nærmere en kommer seponering. Det blir ofte for kre.vende for pasienten. En bør derfor tilstrebe en prosentvis reduksjon, som oftest et sted om.kring 10-20 prosent av døgndosen ukentlig. En annen grunn kan være at pasienten har en betydelig trygghet knyttet til tablettene. Når en ser antallet minke henimot null kan pasienten derfor gripes av frykt; «hvordan vil det gå med meg uten?» Motivasjonen for videre nedtrapping kan dale. Det er da viktig at legen ikke blir ettergivende og gir opp sammen med pasienten, men tar seg tilstrek.kelig tid til å trygge pasienten gjennom denne siste, krevende fasen. En kan som ledd i dette forlenge intervallene for nedtrappingen, fra for eksempel ukentlig til hver tiende dag, noe pasienten ofte opplever som betryggende. Det spiller ingen rolle om den endelige sepo.neringen skjer nøyaktig på den opprinneÆ planlagte datoen. Det viktige er at den sil) og at en holder fortsatt klar nedtrappende kurs mot dette. Et eksempel på en nedtrappingsplan hos en pasient som har brukt 30 mg Valium dag.lig over lang tid: DAG 1-7: 01 .03.11-07.03.11: 25 mg daglig DAG 8-14: 08.03.11-14.03.11: 20 mg daglig DAG 15-21: 15.03.11-21.03.11: 17,5 mg daglig DAG 22-28: 22.03.11-28.03.11: 15 mg daglig DAG 29-35: 29 03.11-04.04 11: 12,5 mg daglig DAG 36-42: 05.04.11-11.04.11: 10 mg daglig DAG 43-52: 12.04.11-21.04.11: 7,5 mg daglig DAG 53-62: 22.04.11-28 04.11: 5 mg daglig DAG 63-72: 29 04.11-08.05.11: 2,5 mg daglig DAG 73: 09.05.11: seponering I nedtrappingsplanen over reduserer en fem mg ukentlig i begynnelsen, deretter redu.serer man med 2,5 mg ukentlig i noen uker, for så å øke intervallet for nedtrapping med 2,5 mg til ti dager. (Valium fem mg tabletter har delestrek). Det er angitt datoer for at det ikke skal være rom for misforståelser, verken for apotek, pasient eller lege. Henting på apo. Tl PS TIL PRAKSIS reket kan gjerne være samtidig med neste do.sereduksjon, det vil si ukentlig i begynnelsen og hver tiende dag mot slutten, dersom pasi.enten håndterer dette. Eventuelt kan man legge opp til henting hver femte dag mot slut.ten. Fordelen med å involvere apoteket og lage slike planer er at det frigir tid i konsulta.sjonene til å ha fokus på den nødvendige opp.følgingen av pasienten. Hvor ofte en legger opp til støttende og mestringsorienterte sam.taler vil variere, men ukentlig til hver annen uke er et godt sted å begynne. ; ·••·· Nasjonalt senter for . samhandling og telemedisin NST Savner du veiledning fra spesialisthelsetjenesten? Usikker på om kortisonkrem kan brukes på infisert eksem er i allmennpraksis Det er derfor viktig i oppfølgingssamtalene å hjelpe pasienten til å tåle og akseptere vanske.lige tanker og følelser, en må søke annen mestring enn den benzodiazepinene repre.senterte. Det er viktig å holde fokus på hva pasienten får til, ikke på det som eventuelt går galt under nedtrappingen. En skal være pasi.entens veileder og kjentmann gjennom et krevende terreng-en skal støtte, men også ha et klart blikk på kartet, kompasset og målet. Christian Ohldieck Dersom man trapper ned med en hastighet som nevnt over, vil ikke abstinensene bli over.veldende. Ulike plager kan komme, som an.spenthet, irritabilitet, søvnvansker, angstfø.lelse, parestesier med mer, men de vil i de fleste tilfeller være håndterbare for pasienten. Erfaringsmessig er den største utfordringen den «psykologiske avhengigheten». Benzo.diazepinene har spilt en sentral rolle for pasi.entens håndtering av seg selv og sine følelser, og nedtrapping er ofte forbundet med frykt for hvordan det vil gå uten disse legemidlene. eller om du skal teste pasienten for allergi? Nå kan du prøve ut et nytt veilednings.konsept for allmennpraktikere, der målet er økt kompetanse innen atopisk eksem og allergier. Vi søker etter primærleger som vil være med i en randomisert kontrollert studie som skal undersøke effekten av indivi.duell veiledning via MMS eller epost, samt gjennom nettkurset "Hjelp, det klør!". Kurset er godkjent med 10 timer for spesialiteten allmennmedisin. Det kreves minimalt med ekstra tid for å registrere data til studien (online spørreskjema). Forutsetning for å delta er at du er autorisert lege og for tiden jobber i allmennpraksis. Veiledningen varer i 6 måneder og man velger selv tidspunkt for oppstart (senest 31.03.2011). Prosjektleder: Barnelege og allergolog Roald Bolle, Universitetssykehuset Nord-Norge Kontaktperson: Hudlege Thomas Schopf Telefon: 915 27 503 thomas.roger.schopf@telemed.no . z'.r I ... . 18} UTPOSTEN 1 • 2011