Årstiders betydning for somatisk syklighet og dødlighet

Årstiders betydning for somatisk syklighet og dødlighet Årstiders betydning for soma . NICOLAS ØYANE fastlege, ph.d Sjeldent er jeg blitt så fascinert over et medi.sinsk-faglig tema som da jeg i høst ble bedt om å holde prøveforelesning om emnet «Årstids.variasjoner i somatisk sykelighet, sykdoms.forløp og død». Det viste seg å være publisert svært mye på temaet over lang tid, inkludert Aere store studier de seneste årene. Allerede legekunstens far Hippokrates beskrev at man.ge sykdommer er forbundet med bestemte års.tider. Hvordan kan årstider påvirke sykdom? Det mest nærliggende er å tenke seg at mikro.biologiske forhold varierer med årstidene, si.den klimaforandringer påvirker mikrobers overlevelsesevne. Nesten like viktig er kan.skje at adferden vår endres betydelig under de ulike årstidene, noe som blant annet kan påvirke smitterisiko og utsettelse for risiko.fylte situasjoner. Endret tilgang til nærings.stoffer og endret eksponering for sollys og varme kan også tenkes å påvirke sykdoms.forløp. Jeg vil først vise til studier som har sett på årstidsvariasjoner i totalmortal i tet, før jeg går videre inn på hvordan årstidene har innvirkning på de viktigste sykdoms.gruppene. Årstidsvariasjoner i mortalitet Flere studier har sett på sammenhengen mel.lom årstider og mortalitet. Den nyeste og kanskje største studien er en kanadisk studie som gikk gjennom dødsstatistikker i 11 euro.peiske land og fant en betydelig sesongvaria.sjon i tallene (I). Antall dødsfall var opptil 20 prosent høyere om vinteren og 15 prosent lavere om sommeren sammenlignet med gjennomsnittet. Et annet funn var at middel.havsland så ut til å ha lavest dødelighet i sep.tember i motsetning til øvrige europeiske land som hadde lavest dødelighet i juli og august. Hvilke faktorer påvirker vintermortalitet? Vintermortalitet ble lansert som begrep alle.rede Aere tiår før denne studien, og Aere stu.dier har forsøkt å gi svar på hva som medfører denne overhyppigheten. Kulde kan fortsatt være en undervurdert risikofaktor for død, og en oversiktsartikkel fant økt dødelighet tre til sju dager etter fall i utendørs temperatur, spe.sielt hos eldre (2). En stor europeisk studie fant overraskende nok at vintermortaliteten var høyere i Sør-enn Nord-Europa (3). For.fatterne så på en rekke forhold, og fant at vin.termortalitet var mest korrelert med sosioø.konomisk status, lavt helsebudsjett og dårlig isolerte hjem. En annen stor europeisk studie fant at økt vintermortalitet var korrelert med fall i temperatur mer en absolutt temperatur (4). En studie så på dødsårsaksstatistikker over åtte år, og fant en betydelig samvariasjon mellom dødsfall grunnet h jerte-/karsykdom.mer, lungesykdommer og andre årsaker med topper hver vinter (5). De konkluderte med at enten må det foreligge en felles årstidsavhen.gig risikofaktor eller en diagnostisk unøyak.tighet under utfylling av dødsattester. Spesielt viste videre analyser at død grunnet lunge.sykdommer muligens var underestimert til fordel for hjerte-/karsykdommer. Dersom en ser på temperatur isolert er både eksponering for ekstrem kulde og ek.strem varme individuelle risikofaktorer for hjerte-/karsykdom, lungeinfeksjoner og hjer.neslag (5-8). Varme omgivelser er også assosi.ert med mage-/tarminfeksjoner som i enkelte samfunn fører til betydelig morbiditet og mortalitet. To studier har sett på hvilken tem.peratur som gir optimale forhold for overle.velse. I en nederlandsk studie var mortalite.ten lavest ved temperaturer mellom 20-25 grader (9), mens en spansk studie fant lavest mortalitet ved 15 grader om vinteren og 24 grader om sommeren (7). Ekstrem sommer.varme kan være med på å forklare at mortali.teten er lavere i september i middelhavsland, mens sommerferie og økte lagre av D-vitami.ner er andre hypoteser (I). Hjerte-/karsykdommer Flere studier har funnet høyest forekomst av hjerteinfarkt vinter og tidlig vår sammen.]ignet med sommer og høst ( I 0-13), i Norge synes det å være Aest hjerteinfarkt i januar og færrest i august (14). Det er mer usikre sammenhenger mellom årstider og cerebro.vaskulær sykdom, noen studier viser høyest prevalens om vinteren (15, 16), mens andre viser høyest prevalens om sommeren (17, 18). En amerikansk studie publisert i J AMA i 1997 viste at prevalensforskjellen i hjerte.infarkt mellom sommer og vinter ble redusert frem til 1970-tallet som følge av bedre isole.ring av amerikanske hjem (I 9). Forskjellene begynte deretter noe overraskende å øke igjen, noe forfatterne mente skyldtes økt bruk av air condition og redusert eksponering for hetebølger om sommeren. Det er videre interessant å se på hvordan ri.sikofaktorer for hjerte-/karsykdom endrer seg med årstidene. Blodtrykk har vist seg å variere med årstidene, selv når en korrigerer for BMI (20, 21 ). Dette gjelder både for pasienter uten tisk sykelighet og dødelighet og med antihypertensiv behandling, og er mest uttalt for eldre pasienter. I tillegg har koleste.rolprofilen vist seg å være mer ugunstig om vinteren kontra sommeren, og både fastende blodsukker og HbA le er høyere om vinteren enn om sommeren (21-25). Lungesykdommer Vinteren er høysesong for lungesykdom. I Eng.land er symptomer fra luftveiene tre ganger hyppigere konsultasjonsårsak om vinteren 1mmenlignet med sommeren, og økningen er mest markert hos kvinner og barn. Astma.forverringer har ofte en prevalenstopp om vinteren hos ungdom og voksne, mens barn ofte har en topp rundt skolestart (26, 27). Dersom en ser på dødelighet av astmaanfall ser denne ut til å være høyest om sommeren hos barn og vinteren hos voksne (26). KOLS.forverringer varierer også med årstidene, og en britisk studie viste at sannsynligheten for eksaserbasjoner var 50 prosent høyere om vinteren sammenlignet med sommeren (28). Det kan være flere årsaker til årstidsvaria.sjoner i prevalens av lungesykdommer. Det mest nærliggende er at luftveisinfeksjoner (blant annet grunnet influensa-og RS-virus) er mer vanlig om vinteren enn om sommeren (29, 30). Økningen av luftveisinfeksjoner om høsten hos skolebarn er et unntak, og det spe.kuleres i om disse infeksjonene kan skyldes hinovirus. Lav temperatur reduserer lunge.funksjonsmål og gjør personer med lunge.sykdommer mer disponerte for forverringer (31). Andre årstidsrelaterte faktorer som kan øke plager fra luftveiene er økt innendørs 1u ftfu k tighet og eksos pa rtik kei konsentrasjon om vinteren, mens økt pollenkonsentrasjon kan utløse allergiske luftveislidelser hos noen pasienter (32-35). Kreftsykdommer Det er kanskje vanskeligere å se for seg at kreftsykdommer skal påvirkes av årstidene, men også her finner vi en sammenheng. Der.som en ser på variasjon i antall stilte bryst.kreftdiagnoser ser det ut til at flest diagnoser stilles vår og høst, mens færre stilles sommer og vinter (36). Et interessant funn er også at disse forskjellene mellom årstidene ser ut til å øke jo lenger en kommer fra ekvator. Forfat.terne av denne studien spekulerer i om økt vitamin D-syntese som følge av solekspone.ring kan være en beskyttende faktor om som.meren, mens økt melatonin-konsentrasjon som følge av kortere dager kan være en be.skyttende faktor om vinteren (36). En norsk forskergruppe har sett på kreft.overlevelse i forhold til diagnosetidspunktet, og fant 15-25 prosent redusert mortalitet der.som diagnosen stilles om sommeren kontra vinteren for bryst-/prostata-/lunge-/prosta.takreft og Hodgkins lymfom (37, 38). En australsk studie så på forekomsten av malignt melanom og fant at diagnosen oftest ble stilt om sommeren, mens prognosen var dårligst dersom diagnosen ble stilt om vinteren, selv etter å ha korrigert for ulike prognostiske faktorer inkludert Breslow-tykkelse (39). Årsaken til økt overlevelse når en kreftdiag.nose stilles om sommeren er usikker, men både økt konsentrasjon av D-vitamin og en.dret legesøkningsadferd kan være mulige for.klaringer. Mesteparten av D-vitaminsyntesen skjer gjennom soleksponering, og en mindre del gjennom kostholdet (40). Både in vitro-og dyrestudier har vist at D-vitamin hemmer mitose og metastasering av kreftceller (41-44). Infeksjoner Årstidsvariasjoner av infeksjonssykdommer skyldes flere forhold, og avhenger av mikro.bens optimale forhold for overlevelse, smitte.måte og til en viss grad endringer av vertens immunforsvar. Årstidsrelaterte adferdsend.ringer kan også spille en rolle. Store sammen.komster innendørs, for eksempel under jule.og påskefeiring kan øk. smitterisiko om vinteren, mens dårlig grillet mat, dårlig cam.pinghygiene og endret seksualadferd kan øke smitterisiko om sommeren (45). Årstidene vil derfor kunne påvirke svært mange ulike infeksjonssykdommer. I vårt samfunn er de mest betydningsfulle variasjonene å finne blant luftveisinfeksjoner, mage-/tarminfek.sjoner, seksuelt overførbare sykdommer og importerte tropesykdommer. Ved å se på årstidsvariasjonene kan en også få informasjon om mikrobiologiske forhold og smittemåte. Dersom en for eksempel ser på gastroenteritter vil infeksjoner forårsaket av campylobacter og salmonella ofte øke sam.tidig med temperaturstigning om sommeren, fordi sykdommene smitter via matinntak og økt smitterisiko er en direkte kon ekvens av økt bakterieantall i mat. Imidlertid vil infek.sjoner forårsaket av giardia, shigella og cryp.tosporidium ofte ha en topp tidlig om høsten eller noen måneder etter temperaturstigning, da disse bakteriene smitter via vanninntak og økt smitterisiko skyldes endret adferd i befolkningen som følge av varmere vær (46). ILWSTRASJONSfOTO MARILYN BAIIBONE Oppsummering Det er liten tvil om at årstidene i betydelig grad påvirker både den generelle morbidite.ten og mortaliteten i befolkningen, og at syk.domspanoramaet er forskjellig mellom de ulike årstidene. Det som er klinisk interessant ( • er at årstidene har også prognostisk betyd.ning, og at årstidsvariasjoner kan gi informa.sjon om utløsende årsak og eventuell smitte.måte. Forståelse for årstidenes påvirkning av sykdommer kan være nyttig for bedreestrate.gisk planlegging av helsetjenestene. Eksem.pler på slik strategisk planlegging kan for eksempel være antall isolatplasser på sykehus, antall timer avsatt til øyeblikkelig hjelp på all.mennlegens timebok og endringer i beman.ning på legevakt og akuttmottak. Informa.sjonskampanjer rettet mot f.eks. test av kjønns.sykdommer like etter sommerferien kan være andre tiltak innført som følge av årstidsvaria.sioner. / REFERANSER I. Falagas, 1'v1.E., et al., Seasonality of mortality: the September phenomenon in Mediterranean coun.tries. CMAJ, 2009. 181.(8): p. 484-6. 2. Mercer, J .8., Cold -an underrated risk factor for health. Environ Res, 2003. 92(1): p. 8-13. 3. Healy, J.D., Excess winter mortality in Europe: a cross country analysis identifying key risk factors. J Epide.miol Community Health,.2003. 57(10): p. 784-9. 4. Cold exposure and winter mortality from ischae.mic heart disease, cerebrovascular disease, respira.tory disease, and all causes in warm and cold regi.ons of Europe. The Eurowinter Group. Lancet, 1997. 349(9062): p. 1341-6. 5. Crombie, D.L., et al., Concurrence of monthly va.riations of mortality related to underlying cause in Europe. I Epidemiol Community Health, 1995. 49(4): p. 373-8. 6. Bobak, M., Cold exposurc and winter mortality in Europe. Lancet, 1997. 350(9077): p. 591. 7. Ballester, F., et al., Mortality as a function of tem.perature. A study in Valencia, Spain, 1991-1993. lnt J Epidemiol, 1997. 26(3): p. 551-61. 8. Ishigami, A., et al., An ecological time-series study of heat-related mortality in three European cities. Environ Health, 2008. 7: p. 5. 9. Kunst, A.E., C.W. Looman, and J.P. Mackenbach, Outdoor air temperature and mortality in The Netherlands: a time-series analysis. Am J Epide.miol, I 993. 137(3): p. 331-41. 10. Sayer, J.W., et al., Attenuation or absence of circa.dian and seasonal rhythms of acute myocardial infarction. Heart, 1997. 77(4): p. 325-9. 11. Arntz, H.R., et al., Diurnal, weekly and seasonal variation of sudden death. Population-based ana.lysis of24,06.1 consecutive cases. Eur Heart J, 2000. 2 I (4): p. 3 I 5-20. 12. Spencer, F.A., et al., Seasonal distribution of acute myocardial infarction in the second I ational Rc.gistry of Myocardial I nfarction. J Am Coil Cardi.ol, 1998. 31(6): p. 1226-33. 13. Feelisch, M., et al., Is sunlight good for our heart? Eur Heart J, 2010. 31(9): p. 1041.-5. 14. Eng, H. and J.8. Mercer, Seasonal variations in mor.taliry caused by cardiovascular diseases in Norway and I reland. J ardiovasc Risk, I 998. 5(2): p. 89-95. 15. Wang, Y., et al., Seasonal variation in stroke in the Hunter Region, Australia: a 5-year hospital-based study, 1995-2000. Stroke, 2003. 34(5): p. 1.144-50. 16. Lanska, D.J. and R.G. Hoffmann, Seasonal varia.tion in stroke mortality rates. Neurology, 1999. 52(5): p. 984-90. 17. Low, R.8., et al., The relation of stroke admissio to recent weather, airborne allergens, air pollution, seasons, upper respiratory infections, and asthma incidence, September 11, 200 I, and day of the week. Stroke, 2006. 37(4): p. 951-7. 18. Oberg, A.L., et al., I ncidence of stroke and season of the year: evidence of an association. Am J Epi.demiol, 2000. 152(6): p. 558-64. 19. Seretakis, D., et al., Changing seasonality of mor.tality from coronary heart disease. JAMA, 1997. 278(12): p. 1012-4. 20. Brennan, P.J ., et al., Seasonal variation in arte rial blood pressure. Br Med I (Clin Res Ed), I982. 285(6346): p. 9 I 9-23. 21. Kamezaki, F., et al., Seasonal variation in metabo.lic syndrome prevalence. Hypertens Res, 2010. 33(6): p. 568-72. 22. Kamezaki, F., et al., Seasonal variation in serum lipid levels in Japanese workers. J Atheroscler Thromb, 2010. 17(6): p. 638-43. 23. Rastam, L., et al., Seasonal variation in plasma cho.lesterol distributions: implications for screening and referral. Am J Prev Med, 1992. 8(6): p. 360-o. 24. Verdun, F., et al., (Seasonal variations ofblood pressure in normal subjects and patients with chronic disease). Arch Mal Coeur Vaiss, 1997. 90(9): p. 1239-46. 25. Tseng, C.L., et al., Seasonal patterns in monthly hemoglobin Ale values. Am J Epidemiol, 2005. 161(6): p. 565-74. 26. Johnston, N.W. and M.R. Sears, Asthma exacerba.tions. I: epidemiology. Thorax, 2006. 61 (8): p. 722-8. 27. Moineddin, R., et al., Seasonality of primary care utilization for respirarory diseases in Ontario: a ti.me-series analysis. BMC Health Serv Res, 2008. 8: p. 160. 28. Donaldson, G.C. and J.A. Wedzicha, COPD exa.cerbations .I: Epidemiology. Thorax, 2006. 61(2): p. 1.64-8. 29. Upshur, R.E., et al., I nteractions of viral pathogens on hospital admissions for pneumonia, croup and chronic obstructive pulmonary diseases: results of a multivariate time-series analysis. Epidemiol lnfect, 2006. 134(6): p. 1.174-8. 30. Murray, .S., A. Simpson, and A. Custovic, Aller.gens, viruses, and asthma exacerbations. Proe Am Thorac Soc, 2004. 1(2): p. 99-104. 31. Donaldson, G.C., et al., EfTect of temperature on !ung function and symptoms in chronic obstructive pulmo.nary disease. Eur Respir ), 1999. 13(4): p. 844-9. 32. Hales, S., et al., Prevalence of adult asthma symp.toms in relation to climate in ew Zealand. Envi.ron Health Perspect, 1998. 106(9): p. 607-10. 33. Weiland, S.K., et al., Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and ato.pic eczema in children. Occup Environ Med, 2004. ( 61 (7): p. 609-15. 34. Jamason, P.F., L.S. Kalkstein, and P.J. Gergen, A synoptic eval.uation of asthma hospital admis.sions in New York City. Am J Respir Crit Care Med, 1997. 156(6}: p. 1781-8. 35. Dales, R.E., et al., I nfluence of outdoor aeroaller.gens on hospitalization for asthma in Canada. J Allergy Clin lmmunol, 2004. I 13(2): p. 303-6. 36. Oh, E.Y., et al., Global breast cancer seasonality. Breast Cancer Re Treat, 2010. 123(1): p. 233-43. 37. Porojnicu, A.C., A. Dahlback, and J. Moan, Sun exposure and cancer survival in orway: changes in the risk of death with season of diagnosis and latitude. Adv Exp Med Biol, 2008. 624: p. 43-54. 38. Porojnicu, A.C., et al., Seasonal and geographical variations in !ung cancer prognosis in Norway. Does Vitamin D from the sun play a role? Lung Cancer, 2007. 55(3): p. 263-70. 39. Boniol, M., B.K. Armstrong, and J.F. Dore, Varia.tion in incidence and fatality of melanoma by season of diagnosis in new South Wales, Australia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2006. 15(3): p. 524-6. 40. Vieth, R., Why the optimal requirement for Vita.min D3 is probably much higher than what is of.ficially recommended for adults. J Steroid Bio.chem Mol Biol, 2004. 89-90(1-5): p. 575-9. 11. Colston, K.W. and C.M. Hansen, Mechanisms irn.plicated in the growth regulatory effects of vita.min Din breast cancer. Endocr Relat Cancer, 2002. 9(1): p. 45-59. 42. Guzey, M., C. Sattler, and H.F. DeLuca, Combina.tional effects of vitamin D3 and retinoic acid (all trans and 9 cis) on proliferation, differentiation, and programmed cell death in two small cell !ung carcinoma cell lines. Biochem Biophys Res Corn.mun, 1998. 249(3): p. 735-44. 43. akagawa, K., et al., Metastatic growth of !ung cancer cells is extremely reduced in Vitamin D re.ceptor knockout mice. J Steroid Biochem Mol Biol, 2004. 89-90(1-5}: p. 545-7. 44. 1akagawa, K., et al., 22-Oxa-lalpha, 25-dihy.droxyvitamin D3 inhibits metastasis and angioge.nesis in !ung cancer. Carcinogenesis, 2005. 26(6): p. 1044-54. 45. Naurnova, E. 1., Mystery of seasonality: getting the rhythrn of nature. J Public Health Policy, 2006. 27(1}: p. 2-12. 46. Naumova, E.N., et al., Seasonality in six enteri.cally transmitted diseases and ambient ternpera.ture. Epidemiol lnfect, 2007. 135(2}: p. 281-92. Nicolas.Oyane@isf.uib.no