Allmennmedisinske utfordringer: Å gradere eller ikke - det er symeldingsspørsmålet

Allmennmedisinske utfordringer: Å gradere eller ikke - det er symeldingsspørsmålet  Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette lys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Å gradere eller ikke det er sykmeldingspørsmålet . Jo H N G u N NAR MÆLAN o Koordinerende rådgivende overlege NAV Horda/ond og professor li i sosiolmedis,n ved Universitetet i Bergen Å skrive sykmeldinger hører til legens hver.dagsoppgaver. Gjennomgående skriver en fast.lege omkring 15 sykmeldinger i uken. De Reste er kurante attestasjoner for nødvendig fravær pga. tidsavgrensede sykdommer eller skader, men mange dreier seg om forlengelse av et påbegynt sykefravær for mer langvarige helseproblemer. Det er de lange sykefravære.ne som veier mest i sykefraværsstatistikken, og det er særlig her legenes vurderinger kan gjøre en avgjørende forskjell. I det såkalte ekspertutvalgets rapport fra februar 2010, ble økt bruk av graderte syk.meldinger trukket frem som et helt sentralt element i tiltakspakken for et redusert syke.fravær (1). Begrunnelsen fra utvalget var at det ikke er noe skarpt skille mellom syk og frisk og at det derfor ikke er noen god medi.sinsk begrunnelse for at de aller Reste sykmel- ·nger attesterer for 100 prosent arbeidsufør.net. Utvalget fant også at det var betydelig variasjon mellom legenes bruk av graderte sykmeldinger og mente at økt bruk av slike ville medføre en rekke fordeler både for pasi.ent og samfunn. Utvalgets forslag vil bli ført videre i de tiltak som partene i arbeidslivet la til grunn for forlengelsen av avtalen om in.kluderende arbeidsliv frem til 2013. I denne artikkelen skal jeg gå igjennom noe av det vi vet om norske legers sykmel.dingspraksis, med særlig vekt på fastlegers bruk av graderte sykmeldinger. Et avgjøren.de spørsmål er om økt bruk av graderte syk.meldinger kan forventes å begrense fremtidig trygdeforbruk eller om delvis sykmelding heller øker dette. Fastlegenes sykmeldingspraksis Det var Gunnar Tell nes som først kartla nor.ske allmennlegers sykmeldingspraksis (2). Av vel 5000 sykmeldinger fra Buskerud fylke i 1985 oppgav Tellnes at bare åtte prosent var graderte. I en studie fra Aust-Agder fra 1995, fant Brage og Reiso (3) at 27 prosent av syk.meldinger til kvinner var graderte, mot 1 1 prosent blant menn. Etter innføringen av fastlegeordningen i 2001 ble det etablert et sentralt register over fastlegene samt deres listepasienter. Rikstryg- FIGUR,. Legemeldt sykefravær i 2. kvartal 2000-2010. Prosent. KILDE, NAV. GRAF 01 AURSKOG 8% .---------------------------------. deverket brukte slike registerdata for å analy.sere variasjoner i fastlegers sykmeldingsprak.sis for periodeN 2002-4 (4). Undersøkelsen var begrenset til sykefravær der fastlegen både sykmeldte for første gang og avsluttet tilfellet. Bare i 16 prosent av disse tilfellene skjedde det en reduksjon i sykepengegrad under for.løpet, i gjennomsnitt 30 dager etter uføredato. Man fant at kvinnelige leger, yngre leger og spesialister i allmennmedisin var raskere enn andre med å bruke graderte sykemelding. Eldre leger brukte graderte sykemelding i noe mindre utstrekning enn yngre, og leger med store lister brukte også sjeldnere gradert sykmelding. Sykmeldingsreformen i 2004 -et naturlig eksperiment Etter kort forberedelse, ble det gjort visse jus.teringer i sykmeldingsrutinene fra 1. juli 2004. Sykmeldingsblanketten ble endret til «Medisinsk vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom m.v. » . Hensikten var å gjøre det mer klart for legene at gradert sykmelding eller andre aktive tiltak skulle vurderes før legen attesterte for mo prosent arbeidsufør.het. Legen ble pålagt å gi en særskilt medi.sinsk begrunnelse hvis arbeidsrelatert aktivi.tet ikke var påbegynt innen åtte ukers fravær. En annen viktig lovendring var at varigheten av såkalt «aktiv sykmelding» ble begrenset til fire uker. Samtidig med disse regelendringene eta.blerte Rikstrygdeverket og Legeforeningen et fagutviklingsprogram «Legen i det inklude.rende arbeidsliv» som omtrent halvparten av fastlegene deltok helt eller delvis i høsten/vin.teren 2004/2005. Programmet besto av to dags.samlinger med mellomliggende aktiviteter. De første 18 månedene etter sykmeldings.reformen var nedgangen i samlet sykefravær UTPOSTEN 2 • 2011 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER 25 prosent. Dette skyldtes særlig redusert varighet av langtidssykmeldinger og mindre bruk av aktiv sykmelding (5). Sykefraværet begynte imidlertid å falle allerede i 2003 (F1GuR 1), og dette har foranlediget Aere studier av hvor.dan fastlegenes sykmeldingspraksis endret seg i denne tidsperioden. Brage og Kann fant en generell nedgang i antall nye sykmeldinger allerede fra januar 2004 med forsterket ten.dens utover høsten 2004 (6). Friskmeldings.ratene økte derimot først etter omleggingen 1. juli 2004-Det skjedde også en betydelig økning i bruken av graderte sykmeldinger, og også denne økningen inntraff allerede før r. juli 2004, men forsterket seg etterpå. Disse analysene var basert på sykmeldinger skrevet ut av fastleger for personer på egne pasientlis.ter og omfattet omtrent halvparten av alt lege.meldt sykefravær. Det var ingen systematiske forskjeller i endringene av sykmeldingspraksis ut fra legenes kjønn og alder i slike situasjoner. Rapporten undersøkte også om deltakelse i det såkalte legeprogrammet om sykmelding påvirket disse resultatene, men fant at verken varighet av sykmeldingene eller bruk av gra.derte sykmeldinger ble endret som følge av dette. Tvert imot viste det seg at leger som deltok i dette programmet, hadde en viss økning av sykmeldingstilbøyeligheten. Disse legene hadde imidlertid høyere forskrivning av sykmeldinger også før legeprogrammet. Reformen i 2004 tok sikte på å begrense bruken av aktiv sykmelding og øke bruken av gradert sykmelding. En analyse av Markus.sen (7) viser at dette skjedde, men at disse endringene allerede var på gang i 2003 og kul.minerte omkring reformtidspunktet r. juli 2004-Selv om disse endringene på ett vis mot.virket hverandre (at gradert sykmelding ble brukt istedenfor aktiv sykmelding), var net.toeffekten likevel et betydelig fall i det sam.lede sykefraværet, fordi aktive sykmeldings.perioder gjennomgående varte mye lengre enn graderte sykmeldinger. Markussen (7) har også sett på om egenska.per ved fastlegene hang sammen med endret sykmeldingspraksis rundt reformen i 2004. Han fant at ikke-spesialister, leger som arbei.det i gruppepraksis og leger med fulle lister reduserte tallet på fulltidssykmeldinger mer enn andre. Leger som ikke hadde fylt opp pasientlisten sin og leger i solopraksis endret derimot mindre på sin sykmeldingspraksis. Dette tolker Markussen som at økonomiske hensyn (at disse legene var redd for å miste pasienter gjennom mer restriktiv sykmel.dingspraksis) kom i konflikt med myndig.hetenes ønsker om praksisendringer. At spe.sialister i allmennmedisin endret sykmeld.ingspraksis mindre enn ikke-spesialister, kan trekke i retning av at faglig autonomi også var en motvirkende faktor for endringer. Kann og Brage har også sett om fastlegers endring av sykmeldingspraksis (raskere frisk.melding og økt bruk av graderte sykmeldin.ger) fikk konsekvenser for deres listepasien.ters senere bruk av trygdeytelser og arbeids.tilknytning (8). Det ble benyttet regresjons.modeller hvor en kunne kontrollere for pasi.entkarakteristika. Det ble funnet at pasienter som gikk til leger som var blitt raskere å friskmelde, hadde kortere tid til ny sykmel.ding, men lavere risiko for å komme på mer langvarig trygdeytelse senere. Om legen en.dret bruken av graderte sykmeldinger, hadde dette derimot ingen effekt på pasientenes se.nere trygdeforbruk. Det må tas forbehold om at denne undersøkelsen baserte seg på sam.menligning av legenes sykmeldingsprofil i to korte tidsvinduer (juli 2003 og juli 2004) og at oppfølgningstiden var kort (inntil 1,5 år). Denne rapporten (8) inneholder også resul.tatene av en spørreskjemabasert studie blant landets fastleger, om egenvurderinger av egen sykmeldingspraksis og holdninger til regel.endringene i 2004. To-tredeler av landets 3365 fastleger besvarte skjemaet vinteren 2006/07. Tre av fire leger anga at de oftere brukte graderte sykemeldinger, en av fire sa at de friskmeldte raskere og en av fem mente de skrev ut færre sykmeldinger enn før regel.endringen i 2004. Legene var usikre på om graderte sykmeldinger ga pasientene bedre helse, mens de oftere hadde slik tro når det gjaldt å skrive kortere sykmeldinger. Hvo oppnås ved gradert sykmelding? Et tilsynelatende paradoks er at graderte syk.meldingen gjennomgående har lengre varig.het enn ikke-graderte. I en fersk rapport an.gir Helde et al. (9) at gjennomsnittlig varighet for graderte fraværstilfeller var 116 dager, mot 25 dager for ikke-graderte. Lie (I 0) fant også at personer med gradert sykmelding hadde lengre varighet og lavere sannsynlighet for å komme tilbake til jobb enn personer med full sykmelding. Dette gjaldt både for dem som startet med en gradert sykmelding (seks pro.sent av alle tilfellene) og for dem som gikk over på gradert sykmelding senere i forløpet. Spørsmålet er om dette kan forklares med sykmeldingen i seg selv eller om det skyldes at de som blir delvis sykmeldt har mer alvorlige lidelser eller andre negative egenskaper. I en fersk og ennå upublisert artikkel, har Markussen og medarbeidere (I]) forsøkt å trenge dypere inn i dette spørsmålet. De stu.derte hva legers bruk av graderte langtids.sykmeldinger betyr for varigheten av det ak.tuelle sykefraværet og for videre sykefravær og arbeidsaktivitet de neste to årene. Analy.sene bygger på nær 400e000 sykefravær i peri.oden 2001-5 som varte mer enn åtte uker og hvor sykmelder var en fastlege. Sykmeldin.gen ble definert som gradert hvis legen anga arbeidsuførhet mindre enn 100 prosent innen 12 ukers fravær. Ut fra denne definisjonen var 34 prosent av fraværene blant kvinner gra.derte mot 22 prosent blant menn. Analysene tok utgangspunkt i at det var en betydelig variasjon i fastlegenes bruk av gra.derte sykmeldinger, som gikk fra at noen le.ger nesten aldri brukte graderte sykmeldin.ger til at 80-90 prosent av legens langtids.sykmeldingene var graderte. De Reste legene lå likevel i intervallet 20-40 prosent graderte sykmeldinger for kvinner og 10-30 prosent for menn. De 3868 fastlegene ble følgelig delt inn i 20 like store grupper ut fra hvor ofte de skrev ut graderte sykmeldinger i dette mate.rialet. Når legenes tilbøyelighet til graderte sykmeldingen ble koblet til varighet av syke.fraværet blant deres pasienter, fant man o )} nesten lineær sammenheng ved at hyppigere bruk av gradering hang sammen med kortere fravær. Det var også en tilsvarende sammen.heng mellom legenes bruk av gradert sykmel.ding og deres pasienters samlede trygdefor.bruk over de neste to årene samt hvor mange pasienter som to år senere var i arbeid. Forfatterne er klar over at disse sammen.hengene også kunne skyldes andre forhold enn bruken av gradert sykemelding, som ulik.heter i pasientsammensetning og i andre egen.skaper ved legene, for eksempel legens tilbøy.elighet til å sykmelde i det hele tatt. Derfor har de undersøkt om disse sammenhengende be.sto også når de kontrollerte for en lang rekke av slike forhold eller når de anvendte andre mål på legenes tilbøyelighet til å gradere syk.meldingene. Det viste seg at resultatene var robuste og endret seg lite. Effekten av legens tendens til å bruke graderte langtidssykm · dinger var fortsatt stor både på varigheten a sykefraværene, på pasientenes videre trygde.forbruk og på deres arbeids-aktivitet senere. Ut fra sine funn beregner de at hvis norske leger fordobler andelen graderte langtidssyk.meldinger (fra 29 prosent til 58 prosent ), vil trygdeutgiftene blant langtidssykmeldte de to første årene synke med 19 prosent. Diskusjon Vi har først nå begynt å få gode analyser av legers sykmeldingspraksis, men ennå er det mye vi ikke vet med sikkerhet. Konsekven.sene av økt bruk av gradert sykmelding er ett slikt område. Gradering av sykefravær kan på den en siden tenkes å avkorte fraværsperio.den og hindre nye fravær, gjennom stimule.ring til aktivitet og opprettholdelse av kon.takt med arbeidsplassen. På den andre siden kan gradering muligens forsinke gjenvinning av funksjonsevnen. En del sykefravær skyldes UTPOSTEN 2 • 2011 Gjennomgående skriver en fastlege omkring femten sykmeldinger i uken. ".m""""'ro"".-"'" nettopp slitasje og belastning i arbeidssitua.sjonen, hvor en viktig del av behandlingen kan være avlastning fra dette. I andre tilfeller krever biologisk tilheiing ro og hvile. Når sykefraværet sees under ett, har gra.derte fravær langt lengre varighet enn ikke.graderte. Hovedforklaringen til dette er nok at en stor del av kortidsfraværet skyldes inter.kurrente sykdommer hos ellers friske ar.beidstakere. Median varighet av alle lege.meldte fravær er 1 1 dager, og det aller meste v dette kortidsfraværet er ikke-gradert. De relativt få tilfellene av tidlig gradert sykmel.ding vil i langt høyere grad være personer med langvarige helseproblemer som ønsker seg avlastning i arbeidet over lengre tid. Noen funn kan tyde på at overgang fra full til gradert sykmelding forlenger sykeperioden eller medfører økt risiko for ny sykmelding (8, JO). Dette kan imidlertid være uttrykk for en seleksjonseffekt, som at slike pasienter oftere har kroniske helseproblemer. På den annen side tyder den ferske undersøkelsen av legers bruk av graderte sykmeldinger på at slik prak.sis kan spille en avgjørende rolle ved langvari.ge sykefravær (11). Erfaringene fra reformen i 2004 viste også at det særlig var forkortning av sykefraværstilfellene og økt bruk av graderte sykmeldinger som lå bak fallet i samlet fravær. Det er ingen tvil om at fallet i sykefravær i 2004 skyldtes at norske leger endret sin syk.meldingspraksis i samsvar med myndighete.nes ønske. Hvorfor slo denne effekten inn så sterkt, når regelendringene var beskjedne og kom etter en kortvarig reformprosess? Regje.ringen fremmet lovproposisjonen 26. mars 2004 og Stortingen vedtok lovendringene 18. juni, med iverksetting fra 1. juli. Som vist ovenfor, startet endringene i legenes sykmel.dingspraksis allerede i 2003. Markussen (5,7) trekker frem to mulige forklaringer: i forkant av regelendringene kom det en del uttalelser fra Sosial-og arbeidsdepartementet som truet med å bruke sanksjonsmidler mot leger som ikke fulgte regelverket for sykmeldinger. Disse truslene var «tomme» i den forstand at knapt noen lege ble rammet av dem. Likevel kan dette har ført til en viss skjerpelse av lege.nes praksis. Den andre mulige forklaringen er at mange leger faktisk satte pris på skjerp.elsen i regelverket og brukte dette som argu.ment i sine forhandlinger med pasientene. Det er samlet sett flere argumenter for økt bruk av graderte sykmeldinger, enn mot det.te. Likevel er det til syvende og sist den en.kelte lege som må «dosere» sykmeldings.graden. Dette spørsmålet må være fremme i legens bevissthet ved hver eneste sykmelding. REFERANSER I. Arbeidsdepartementet. Tiltak for reduksjon i syke.fravær: Aktiviserings-og nærværsreform. Ekspert.grupperapport til Arbeidsdepartementet Ol.02. IO.www. regjeringen.no/pages/2334559/R_20 I 0_til tak_ sykefravaer.pdf 2. Tell nes G. Sickness certification -an epidemiologi.cal study related to community medicine and gene.ral practice. Doktorgradsavhandling. 1990: Univer.sitetet i Oslo 3. Brage S, Reiso H. Arbeidsevne og kjønn -legers vurdering av sykmeldte. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 3737-40. 4. Rikstrygdeverket. Fastlegers sykemeldingspraksis I: Variasjoner. RTV-rapport 05/2006. Oslo: Riks.trygdeverket. 5. Markussen S. 2004: Da sykefraværet falt som en stein. Samfunnsøkonomen 2010 nr 3: 18-23 6. Rikstrygdeverket. Fastlegers sykemeldingspraksis Il: Regelendringer og legeprogrammet. RTV-rap.port 06/2006. Oslo: Rikstrygdeverket. 7. Markussen S. How physicians can reduce sick le.ave -evidence from a natura\ experiment. Unpub.lished paper. Frisch-senteret, Universitetet i Oslo. http://www.frisch.uio.no/cv/simenm_eng.html 8. Kann I, Brage S. Endringer i fastlegens sykmel.dingspraksis: konsekvenser for de sykmeldtcs arbeidstilknytning og behov for trygdeytelser. NAV-rapport nr 3-, 2007. Oslo: Arbeids-og vel.ferdsdircktoratet, statistikk og utredning. 9. Helde I, Kristoffersen P, Lysø N, Thune 0. Syke.fravær: store fylkesvise forskjeller i varigheten innenfor samme diagnose. Arbeid og Velferd Rap.port 2010 nr 4: 38-51. Oslo: Arbeids-og velferds.direktoratet 10. Lie SA. Raskere tilbake. Sykmelding, gradert syk.melding og forløpet tilbake til jobb. FARVE-rap.port 2010 http://www.nav.no/binary/252180/file l download=true 11. Markussen S, Myklctun A, Røed, K. The case for presenteeism. Discussion paper, IZA-report No. 5343, November 2010. Bonn: Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeid. http://www.frisch.uio. no/cv/simenm_eng.html john.gunnar.meland@nav.no UTPOSTEN 2 • 201"1