Pasientskader og erstatning - hva bør vi vite?

Pasientskader og erstatning - hva bør vi vite?  er o - hva bør vi vite? . ROLF GUNNAR JØRSTAD assisterende direktør, Norsk pasientskadeerstatning TOR VATTEKAR allmennlege og rådgivende lege i NPE Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er et statlig forvaltnings.organ som behandler erstat.ningskrav fra pasienter i norsk helsevesen. Fra og med 2009 er NPE, foruten å være ansvarlig for skader i den offentlige helse.tjenesten, også ansvarlig for skader i det private helsevese.net. Ut over dette behandler NPE erstatningskrav på vegne av legemiddelforsikringen i Norge. De største saksområdene er ortopedisk kirurgi og kreft.sykdommer. IPE ble etablert som en midlertidig ordning i 1988 og lovfestet gjennom ikrafttredelsen av pasientskadeloven fra 2003. Hovedformålet med opprettelsen av NPE var å styrke pasien.tenes erstatningsrettslige vern. Pasienter i det norske helsevesen som på.føres skade gjennom diagnostikk eller be.handling har gjennom NPE rett til erstatning dersom skaden skyldes svikt ved helsehjel.pen, selv om ingen nødvendigvis kan lastes for svikten. I særskilte tilfeller kan vedkom.mende til og med ha rett til erstatning der det ikke foreligger svikt. Det er viktig å være klar over at det er NPE -og ikke den enkelte institusjon eller lege -som er erstatningsretts.lig ansvarlig for skaden etter pasientskade.loven. Sakstyper og aspekter ved medhold NPE mottar årlig mellom 4000 og 4500 krav om erstatning. I 2010 ble det fattet vedtak i drøyt 4000 saker. Fem medisinske områder registrert ut i fra pasientens sykdomstilfelle representerer 64 prosent av det totale antall vedtak som blir fattet. Ortopedi/ortopedisk kirurgi er størst, med en andel på rundt 40 prosent av sakene. Svulster og kreftsykdom.mer er det nest største om rådet, med ti pro.sent. Om lag 35 prosent får medhold i at de har krav på erstatning. I 2010 utbetalte NPE 793 millioner kroner i erstatninger til pasien.ter og etterlatte, i tillegg til at legemiddelfor.sikringen utbetalte rundt 25 millioner kroner etter vår anvisning. En pasientskade er en personskade som har oppstått i og har sammenheng med det å være pasient. Dette betyr at skaden må ha oppstått i en behandlingssituasjon. Kfr. teksten for nærmere begrepsdrøfting. Forn 1 suNDAR NPE UTPOSTEN 2 • 2011 • ers a n1n Av 2800 saksvedtak knyttet til primærhelsetjenesten, gjaldt 78 prosent kommune-eller fastlege, 17 prosent kommunal legevakt og 5 prosent annen kommunehelsetjeneste. rorn 1 suNDAR I perioden 2001-2010 ble det fattet om lag 2800 vedtak knyttet til primærhelsetjenesten. 78 prosent av disse vedtakene omhandlet kommune-eller fastlege, 17 prosent gjaldt saker ved kommunal legevakt, mens fem pro.sent gjaldt annen kommunehelsetjeneste. Det var nærmere 800 pasienter/pårørende som fikk erstatning for skade oppstått i kontakt med primærhelsetjenesten i denne perioden. Dette gir en medholdsandel på 28 prosent, hvilket er lavere enn for alle saker behandlet av NPE. 50 prosent av sakene innen primærhelsetje.nesten dreier seg om påstått forsinket diag.nostikk, og de øvrige handler om bl.a. former for funksjonsforstyrrelser, smerter og feil.medisinering. Diagnosesvikt er årsak til med-hold i nesten 60 prosent av sakene, mens be.handlingssvikt er årsak til medhold i nesten 30 prosent. Når man ser på alle NPE-sakene, er behandlingssvikt medholdsårsak i om lag 55 prosent av sakene. Hva er en pasientskade? En pasientskade er en personskade, enten den er av fysisk eller psykisk karakter, som har oppstått i og har sammenheng med det å være pasient. Dette betyr at skaden må ha oppstått i en behandlingssituasjon, forstått i en vid for.stand. Behandling, diagnostisering, veiled.ning, undersøkelse, pleie, vaksinasjon, prøve.taking, analyse av prøver, røntgenundersøk.elser og ekspedisjon av legemidler fra apotek er alle eksempler på hva som anses som «be.handlingssituasjon» i pasientskadelovens for.stand. Det oppstilles ikke et krav om at be.handlingen skal være nødvendig. Utføres rent kosmetiske operasjoner, omfattes de således av loven. Er skaden voldt i en behandlings.situasjon, har det videre ingen betydning at skaden består i at behandleren gikk ut over sin behandlerrolle, for eksempel i form av overgrep mot pasienten. Faller imidlertid pa.sienten for eksempel på glatt gulv eller skader seg på vei til/fra kiosken på sykehuset, vil dette falle utenfor pasientskadelovens dek.ningsområde. Et erstatningskrav må i en slik situasjon håndteres opp mot sykehusetseeien.domsforsikring. UTPOSTEN 2 • 2011 PASIENTSKADERSTATN ING Et overordnet formål med ordningen for pasientskadeerstatning, er at erfaringene fra sakene skal bidra til læring, skadeforebygging og pasientsikkerhet. ro101. suNOAR 'I I Ansvarsreglene I I· Hovedregelen etter pasientskadeloven er at man har krav på erstatning når en pasientskade skyldes svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes for svikten. Lovens hoved.regel innebærer med andre ord ansvar uav.hengig av utvist uaktsomhet i helsevesenet. Ved vurderingen av om pasientskaden kan sies å skyldes svikt, skal det tas hensyn til om de krav pasienten med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetids.punktet, er tilsidesatt. I noen situasjoner foreligger et rent objek.tivt ansvar. Dette gjelder når pasientskaden skyldes teknisk svikt ved apparat, redskap el.ler annet utstyr, når den skyldes smitte eller infeksjon som ikke i hovedsak skyldes pasien.tens tilstand eller sykdom, og når skaden skyldes vaksinasjon. Pasientskadeloven inneholder også en vik.tig unntaksbestemmelse -ofte omtalt som ri.melighetsbestemmelsen -som kan komme til anvendelse der det ikke foreligger svikt ved ytelsen av helsehjelp eller objektivt ansvar. I henhold til denne bestemmelsen kan det ytes erstatning når pasientskaden er særlig stor eller særlig uventet, og ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere. Når det gis erstatning kommer sviktregelen til anvendelse i mer enn 80 prosent av sakene. Objektivt ansvar for smitte eller infeksjon er ansvarsgrunnlag i ca 14 prosent av sakene, mens unntaksbestemmelsen benyttes som an.svarsgrunnlag i kun tre prosent av sakene. I de tilfellene der erstatning avslås, begrun.nes dette i 53 prosent av sakene med at det ikke foreligger svikt og at unntaksregelen heller ikke kommer til anvendelse, mens det i hele 43 prosent legges til grunn at det ikke er årsakssammenheng mellom skaden og be.handling/diagnostikk. Erstatningsutmåling Det grunnleggende prinsipp i norsk erstat. ningsrett er at skadelidtes økonomiske tap skal dekkes fullt ut, men at man ikke har krav på erstatning for samme tap to ganger. I et land med godt utbygde offentlige ytelser, innebæ. rer dette et lavere erstatningsnivå enn i mange andre land. Der staten bidrar med ytelser som kompenserer for tapet, for eksempel ved syke. penger eller uførepensjon, har man bare krav på erstatning for et eventuelt overskytende økonomisk tap (uførepensjon dekker for ek. sempel ikke inntektstapet fullt ut). I tillegg til erstatning for tapt inntekt både før og etter skaden, vil man ha krav på erstatning for på. førte og fremtidige utgifter som har oppstått som følge av skaden, for eksempel egenande.ler, transportutgifter og utgifter til hjelp i hjemmet. Det er i flere saker krevende å finne frem til riktig erstatning for den enkelte ska.delidte. Dersom pasienten er påført en varig skade med medisinsk invaliditet på 15 prosent eller mer, vil vedkommende ha krav på menerstat.ning som kompensasjon for den tapte livsut.foldelse skaden har ført til. Menerstatningen vil variere med invaliditetsgrad og alder på skadetidspunktet. Skadelidte som var under 16 år på skade.tidspunktet får en standardisert erstatning for fremtidig inntektstap og varig men dersom det foreligger en medisinsk invaliditet på minst 15 prosent. Den standardiserte erstatningen beregnes på bakgrunn av størrelsen på den varige medisinske invaliditeten. 1oo prosent medisinsk invaliditet gir en erstatning på 40 G, mens for eksempel 30 prosent medisinsk invaliditet gir en erstatning på 12 G. T tillegg til den standardiserte erstatningen ytes det konkret beregnet erstatning for utgifter som skaden påfører skadelidte. Etterlatte etter pasienter som dør vil ha krav på erstatning for tapt forsørgelse dersom avdøde rent faktisk forsørget dem. Normalt vil barn kunne påregne forsørgertapserstat.ning frem til fylte 18 år, mens forsørgete ekte.feller/samboere normalt forventes å tilpasse seg sin nye livssituasjon etter noen år, slik at det sjelden blir tale om en forsørgertapserstat.ning ut gjenlevendes levetid. Saksgang Som statlig forvaltningsorgan har NPE en lovpålagt utrederrolle når det gjelder disse sa.kene. Dette innebærer at NPE, etter å ha mot.tatt erstatningssøkerens skademelding, sørger for at all relevant dokumentasjon innkom.mer, samt besørger nødvendig medisinsk ut.redning av sakene. Saker knyttet til primær. 1 helsetjenesten vil (med unntak av noen sak . fra legevakt) alltid bli vurdert av allmennle.ger, basert på det prinsipp at saker skal vurde.res «på samme nivå» og med samme kompe.tanse som der den anførte svikt skal ha funnet sted. For tiden har NPE fast knyttet til seg tre spesialister i allmennmedisin, og i tillegg be.nyttes et stort antall allmennleger over hele landet til sakkyndige oppdrag i saker som omhandler allmennmedisin. Rådgivende leges rolle Det har i lengre tid vært rettet et fokus mot legers virksomhet. En økende bevisstgjøring rundt hva man kan forvente av legetjenester både i volum og kvalitet, sammen med økt kjennskap til klageordninger, herunder NPE, har resultert i et stigende antall klagesaker. Mange erstatningskrav er fremsatt på en ryd.dig måte, og en del krav viser seg å være be rettiget. Noen krav kan fra et profesjonel ') ståsted anses urimelige og noen ganger som et uberettiget angrep på faglig integritet. En klage vil uansett føles ubehagelig for den inn.klagede legen. NPE skal ikke vurdere forsvarlighet i den helsehjelpen som ytes. Dette påhviler tilsyns.myndigheten. Rådgivende leges oppgaver blir derfor i hovedsak å ta stilling til om utredningen og/eller behandlingen har vært i henhold til vanlig medisinsk praksis eller i tråd med gjeldende medisinske retningslinjer der slike finnes. Det er også en sentral oppgave å vur.dere om det foreligger sannsynlig årsakssam.menheng mellom en gitt eller unnlatt behand.ling og skaden. I den forbindelse må den rådgivende legen -på samme måten som den eksterne sakkyndige der slike engasjeres til å vurdere et saksforhold -forholde seg til at i erstatningsretten er det tilstrekkelig med sim.pel sannsynlighetsovervekt for at noe skal leg. ges til grunn som sannsynlig. Det er altså ikke UTPOSTEN 2 • 2011 PAS I ENTSKADERSTATNING slik som i strafferettslig eller vitenskapelig sammenheng, at man må langt opp mot full sikkerhet for å kunne si at noe er sannsynlig.gjort. Når det gjelder saker innenfor primærhel.setjenesten, vil spørsmålet om årsakssammen.heng ofte måtte vurderes av en annen lege enn allmennlegen. Dreier saken seg for ek.sempel om hvorvidt håndteringen hos fastle.gen av en pasient som viste seg å ha hjertein.farkt var som man måtte kunne forvente, gjøres den vurderingen av en allmennlege. Spørsmålet om raskere stilt diagnose og be.handling ville ledet til et annet og bedre resul.tat for pasienten, må derimot normalt fore.legges en spesialist i kardiologi. Til syvende og sist er det saksbehandlerens oppgave å ta stilling til om det foreligger en oasientskade og om det foreligger årsakssam.rq 1__1, enheng mellom denne skaden og behand.lingen eller mangel på sådan. Men den rådgi.vende legen er ut ifra sin spesialkompetanse på området en sentral premissleverandør for de vurderinger saksbehandler her må gjøre. Vurdering innen samme spesialitet Som omtalt tidligere i denne artikkelen skal saken alltid vurderes av en rådgivende lege innen samme spesialitet. Til grunn for vurde.ringen legges de symptomer og funn som var tilstede på behandlingstidspunktet og i opp.følgingsperioden. Videre er det sentralt at den medisinske vurderingen skal gjøres i forhold til medisinsk praksis og retningslinjer som var gjeldene på behandlingstidspunktet. Mange ganger kan dette være flere år tilbake i tid. Spesielle forhold ved allmennmedisinen er dens «sile-og sorteringsfunksjon»e. I man.-e andre spesialiteter er pasientens problem ( ilerede definert innenfor et begrenset områ.de. Slik er det ikke i allmeennmedisinen. Dette en nok også noe av grunnen til at en ikke ube.tydelig del av sakene innen dette fagfeltet gjelder anført forsinket diagnose. Disse spesi.elle forholdene må det tas hensyn til i utarbei.delsen av vurderingen. Journalen er rådgivende leges viktigste ar.beidsdokument. Her finnes tidsnære nedteg.nelser, og disse skal i juridisk sammenheng tillegges betydelig vekt. Som dokumentasjon vil derfor journalnedtegnelser gjort på aktu.elle tidspunkt være viktigere enn nedtegnel.ser ført i ettertid. God journalføring er således avgjørende i denne sammenheng, på samme måte som det er av vesentlig betydning for at behandlende lege skal ha et godt arbeidsverk.tøy i sitt daglige virke. Ved enkelte saker som vurderes i NPE vil det være tvil om utredningen eller behandlin.gen har vært innenfor «normen» for vanlig medisinsk praksis. Her finnes ofte ikke ret.ningslinjer, og det vil være den rådgivende sikkerhet. Vi arbeider stadig med å utvikle legens medisinske skjønn som avgjør. I slike tilgjengeligheten til vårt eget statistikkmate.saker benyttes ofte flere sakkyndige før det riale. For NPE er det viktig at erfaringene fra konkluderes. sakene kan bidra til læring, og på den måten komme helsevesenet og pasientene til gode. Skadeforebygging FOR MER INFORMASJON: www.npe.no En viktig oppgave for NPE er å bidra med statistikk og andre innspill til helsevesenets Rolf.Gunnar.Jorstad@npe.no arbeid med skadeforebygging og økt pasient- Dersom pasienten er påført varig skade med minst 15 prosent medisinsk invaliditet, vil vedkommende ha krav på menerstatning for den tapte livsutfoldelse skaden har ført til. Kfr. teksten for nærmere forklaring. UTPOSTEN 2 • 201 1