Psykofarmakologisk poliklinikk - et tilbud til pasienter med legemiddelrelaterte problemer

Psykofarmakologisk poliklinikk - et tilbud til pasienter med legemiddelrelaterte problemer Psykofarmakologisj -et tilbud til pasienter med legi . DAG KRISTEN SOLBERG seksjonsoverlege ved Diakonhjemmet Sykehus, Oslo Psykofarmakologisk poliklinikk (PP) ble startet ved Senter for Psykofarmakologi ved Diakon.hjemmet Sykehus i 2009. Målet med poliklinikken er å bidra til effektiv medikamentell behand.ling med færre bivirkninger og interaksjoner, samt unngå tera.pisvikt. Det er et tverrfaglig tilbud med fokus på individuelt tilpasset behandling som kan bidra til en mer effektiv behand.ling. PP er et tilbud som kan gi bedre helse til enkeltpasienter. Videre vil det avlaste i en travel klinisk hverdag for allmennleger og psykiatere. Bakgrunn Praktisk arbeidsmetode Senter for Psykofarmako/ogi Bivirkninger, interaksjoner og terapisvikt er I en vurderingssamtale blir sykehistorie o • arbeider med å fremme kunnskap om et problem ved all behandling med legemid.legemiddelanamnese, med spesielt fokus på rasjonell bruk av legemidler ler. Legemiddeldoser og kombinasjoner av bivirkninger, interaksjoner og terapisvikt, • tilbyr analyser av alle psykofarmaka i legemidler som er effektive for noen, kan gi gjennomgått. Pasientdata fra journaler, epi. serum, samt farmakagenetiske analyser bivirkninger eller manglende effekt for an.kriser og tidligere laboratoriedata blir inn.dre. Det er et tverrpolitisk ønske om effekti.hentet dersom dette er tilgjengelig. Aktuell • driver psykofarmakologisk poliklinikk ve, sikre og billige legemidler til alle, både til legemiddelbruk blir vurdert og sammenlik. • forskningsprosjekter innen farmakokinetikk den enkelte og til ulike pasientgrupper. Stor.net med behandlingsretningslinjer og doku. og biologisk psykiatri tingsmeldingen Rett kurs mot riktigere lege.menterte behandlingsprinsipper. • kursvirksomhet og undervisning middelbruk etterspør produsentuavhengig in.Bruk av naturlegemidler og andre miljøfak. • 25 ansatte; leger, farmasøyter, kjemikere formasjon om legemidler og gir anbefaling torer som kan påvirke legemiddelomsetningen og bioingeniører om at kvalifisert helsepersonell, gjerne med blir kartlagt. Det utføres serumkonsentra. • akkreditert etter ISO 15189 tverrfaglig tilnærming, gjennomgår legemid.sjonsmåling og CYP-genotyping. Dersom det • www.psykofarmakologi.no delbruken sammen med pasientene. er relevant, f. eks. ved somatisk sykdom og i KONTAKTINF ORMASJON /HENVISNINGER: PP tar i mot pasienter etter henvisning fra utredning av metabolske og andre bivirknin.Senter for Psykofarmakologi fastleger og psykiatere, i hovedsak fra Helse.ger, blir det utført klinisk-kjemiske prøver Diakonhjemmet Sykehus region Sør-Øst. De fleste pasientene blir hen.som måling av prolaktin, lipider, nyre-og le. Pb 85 Vinderen vist på grunn av legemiddelrelaterte proble.verfunksjon. Undersøkelsene danner grunn. 0319 Oslo mer. laget for konkrete råd til henvisende lege. 22 02 98 99 (vakttelefon 9-15) Tilbudet er unikt i Norge. Det er ikke eta.Vurderingen skjer i tverrfaglig team bestå. psykofarmakologi@diakonsyk.no blert tilsvarende farmakologiske / psykofar.ende av lege (spesialist i klinisk farmakologi makologiske poliklinikker. og I eller psykiatri) og farmasøyt. UTPOSTEN 3 • 2011 c poliklinikk emiddelrelaterte problemer Driften så langt Over r 50 pasienter har så langt vært utredet ved poliklinikken. Om lag 2h av pasientene henvises fra psykiatere, mens 1 h er henvist fra allmennleger. De fleste pasientene blir utredet for bivirkninger eller terapisvikt. Mange pasi. 1ter for begge deler. Enkelte pasienter blir nenvist for vurdering før oppstart av behand.ling med legemidler. Legemiddelbruken blant pasientene er ge.nerelt høy, enkeltpasienter har brukt opp til 17 ulike legemidler. Polyfarmasi er altså ut.bredt og nær halvparten av pasientene som ble behandlet med antipsykotiske legemidler brukte mer enn ett legemiddel. Det høyeste antallet registrerte antipsykotika til samme pasient er fem (forhåpentligvis en rekord som ikke blir slått). En viktig oppgave for PP er derfor å vurdere indikasjon og potensiell nyt.teverdi av legemidlene pasienten bruker. For mange av pasientene ender den polikliniske vurderingen med råd om å redusere dosen el.ler seponere legemidler under nøye klinisk kontroll. Det kan være mange grunner til at pasien.tene blir behandlet med flere legemidler sam.tidig. Enkelte pasienter oppnår bedre be.handlingseffekt ved å utnytte de forskjellige egenskapene til ulike legemidler innen sam.me legemiddelgruppe. For andre kan be.handling med flere legemidler være et tegn på dårlig etterlevelse. Noen pasienter har blitt eksponert for kompleks og til dels «dupliserende» behand.ling når et nytt legemiddel har blitt introdu.sert uten at det forrige legemiddelet er sepo- Det utføres serumkonsentrasjonsmåling og CYP-genotyping. UTPOSTEN 3 • 2011 Blodprøver hører med til utredning av pasientene på PP. Psykoformokologiske regler • Dersom effekten av legemiddelet uteblir skal indikasjonen (diagnosen) vurderes på ny • En lidelse skal forsøkes behandles med ett legemiddel • Pasienter skal ikke bruke medisiner mol bivirkninger • Dersom effekten av legemiddelet uteblir skal ikke dosen økes før pasientens etterlevelse er nøye vurdert. • uventede bivirkninger og terapisvikt skal utredes nøye • Pasienten skal slutte med legemidler som ikke virker • Ikke glem at pasienter med psykiske lidelser også kan ha somatiske tilstander/ legemidler som kan påvirke effekten av psykofarmaka Psykoformokologisk utfordringer • Ved psykiske lidelser kan det være vanskelig å skille symptomer fra bivirkninger • Multifarmasi er vanlig • Pasientene behandles samtidig med andre legemidler og har somatiske sykdommer • Det kan være vanskelig å vurdere effekten av legemidler når mange legemidler administreres samtidig • Manglede effekt av et legemiddel kan skyldes interaksjoner og larma· kologisk variabilitet • Mange pasienter medisineres i en akuttfase uten at del legges planer for nedtrapping nert. For andre kan dette være et resultat av å ha fått medisiner i en fase av sykdommen med mye symptomer, uten nedtrapping etter hvert som symptomene har avtatt. Det er også relativt vanlig at pasienter «behandles» med legemidler mot bivirkninger av andre lege.midler. En tverrfaglig gjennomgang, med fo.kus på indikasjoner, bivirkninger, nåværende og tidligere serumkonsentrasjoner og viten.skapelig behandlingsanbefalinger antas å kunne bidra til både redusert legemiddelbruk og bi.virkningsforekomst. Andre legemiddelrelaterte problemstillin.ger som blir avdekket er interaksjoner, defi.nert som bruk av to legemidler samtidig som medfører alvorlig fare for helseskade. Relativt vanlig er også at pasienten har lavere serum.konsentrasjoner enn forventet, sannsynligvis ofte pga dårlig etterlevelse (compliance). CYP-genotyping Siden pasienter med avvikende legemiddelme.tabolisme er spesielt utsatt for bivirkninger og terapisvikt, blir CYP-genotyping utført når dette ikke er gjort tidligere. Forekomsten av pasienter med CYP-mutasjoner er hyppigere enn forventet ut i fra en normalbefolkning. Hurtig legemiddelmetabolisme gir økt risiko for terapisvikt. Vår erfaring er at avvikende CYP-metabolisme pga mutasjoner er predis.ponerende for å utvikle legemiddelrelaterte problemer. Det er tidligere vist at pasienter med langsom CYP-metabolisme har lengre liggetid i psykiatriske avdelinger enn pasienter med normal metabolisme. Behandlingssvikt ved oppstart av behandling kan føre til at pasi.enter og pårørende får mindre tro på effekten av videre farmakologisk behandling. Langsom metabolisme øker på sin side faren for konsen.trasjonsavhengige bivirkninger. Pasienter sor opplever bivirkninger ved legemiddelbehand.ling er mer utsatt for nedsatt etterlevelse ved senere behandlingsforsøk, siden tidligere opp.levde bivirkninger gir forventning om at til.svarende skal skje igjen. Slik kan genotyping av pasienter med legemiddelrelaterte proble.mer bli et viktig hjelpemiddel i valg av videre behandling. Det er anslått at opp til en av ti sykehus.innleggelser ved somatiske avdelinger skyldes legemiddelbivirkninger. Tall fra psykiatrien vi.ser at legemiddelrelaterte problemer er utbredt også her. Rundt en tredel av pasienter ved tyske psykiatriske avdelinger hadde ubehagelige bi.virkninger, og for mer enn ti prosent førte dette til at legemiddelregimet måtte endres. Naturlegemidler Mange av pasientene ved PP bruker natur.legemidler eller kosttilskudd. Pasientene for- UTPOSTEN 3 • 2011 PSYKOFORMAKOLOGISK POLIKLINIKK Kasuistikk tt1srnR1KK: Pasient med depresjon som ble henvist pga depresjon og manglende effekt av anti.depressiva (forsøkt Cipralex og tidligere Zoloft). Pasienten bruker Johannesurt mot depresjon og DHEA (dehydroepiandrosteron) mot «stoffskiftesykdom». PSYKOFARMAKOLoG1sKE ANALYSER: Serumkonsentrasjonsmåling viste lav serumkonsentrasjon av escitalo. pram. Det ble ikke påvist mutasjoner i CYP-systemet. vuRorn1NG: DHEA induserer CYP3A4, 2C19 og 2C9. Johannesurt induserer CYP3A4 og 2C19. Pga enzyminduksjon vil pasienten ha hurtig legemiddelomsetning og økt risiko for terapisvikt ved behandling med flere legemidler, herunder Cipralex som omsettes via CYP2C19. TILTAK: Henvisende lege ble oppfordret til nøye å vurdere indikasjonen for DHEA og johannesurt , samt å vurdere å bytte til et antidepressivt legemiddel som brytes ned av CYP-enzymer ikke affisert av induksjonen, f.eks. Seroxat (CYP2D6). teller sjelden behandlende lege om bruk av sli.ke midler. Mange naturlegemidler kan påvirke omsetningen av psykofarmaka og andre lege.midler. Flere av de aktuelle naturlegemidlene 'ln påvirke legemiddelomsetningen via CYP.enzymer. Enkelte naturlegemidler gir økt ned.brytning, mens andre naturlegemidler hem.mer legemiddelnedbrytning. Det i liten grad dokumentert at naturlegemidler har klinisk effekt på psykiske lidelser, med unntak av jo.hannesurt, som har vist effekt ved mild og mo.derat depresjon. I tillegg til å forårsake inter.aksjoner med forskrevne medisiner, kan natur.legemidler ha alvorlige bivirkninger. -MEDINOR Legemiddelrelaterte problemer kan ofte føre til dårligere helse og terapisvikt for en.keltpasienter. En grundig psykofarmakolo.gisk vurdering vil gjerne avdekke slike pro.blemer. Andelen pasienter som viser klinisk bedring etter utskrivelse øker ved tett, tverr.faglig oppfølging. Slik kan man fortløpende tilpasse behandlingen den enkelte pasients behov. dag.solberg@diakonsyk.no SUPPLERENDE LITTERATUR I. St. meld. nr 18 (2004-2005) Rett kurs mot riktigere lege.middelbruk. 2. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. J AMA 1998; 279: 1200-5. 3. Degner D, Grohmann R, Kropp S, et al. Severe adverse drug reactions of antidepressams: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP. Pharma.copsychiatry 2004; 37: Suppl-45. 4. Trivedi MH, Lin EH, Katon WJ. Consensus recommenda.tions for improving adherence, seif-management, and out.comes in patients with depression. CNS Spectr 2007; 12: 1-27. 5. Rudberg I, Solberg DK, Refsum H. CYP-genotyping ved psykofarrnakologisk behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125: 2953-5 6. Andersen A, Refsum H, Tanum L. Bruk av psykofarmaka -bør serumkonsentrasjonen kontrolleres? Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124: 2362-4 7. Hiemkc C. Therapeutic drug monitoring in neuropsychop.harmacology: loes it hold its promises? Eur Arch Psychia.try Clin Neurosci 2008; 258 Suppl I: 21-7.: 21-7. 8. Ingelman-Sundberg M, Sim SC, Gomez A, et al. lnAuence of cytochrome P450 polymorphisms on drug therapies: pharmacogenctic, pharmacoepigenetic and clinical as.pects. Pharrnacol Ther 2007; 116: 496-526. 9. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenomic biomarkers for prediction of severe adverse drug reactions. N Eng! J Med 2008; 358: 637-9. 10. Blix HS, Viktil KK, Reikvam A, et al. The rnajority of hospitalised patients have drug-related problems: results from a prospective study in general hospitals. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60: 651-8. 11. Kropp S, Lichtinghagen R, Winrerstein K, et al. Cytochro.me P-450 206 and 2C I 9 polymorphisms and lengd, of hospitalization in psychiatry. Clin Lab 2006; 52: 237-40. 12. Laika B, Leucht S, Heres S, et al. lntermediate metaboli.zer: increased side effects in psychoactive drug therapy. The key to cost-effectiveness of pretreatment CYP2D6 screening? Pharmacogenomics J 2009; 9: 395-403. 13. Matthews SC, Ca macho A, Lawson K, et al. Use of herbal medications among 200 psychiatric outpatients: prevalen.ce, patterns of use, and potential langers. Gen Hosp Psy.chiatry 2003; 25: 24-6. ,[ Medonic M-20 Hematologiinstrument på sitt beste Medonic serien tilbyr instrument med mange variasjons. muligheter. Passer utmerket til store og små legekontor, klinikker og mindre sykehuslaboratorier. • 3-parts differensialtelling • 20 hematologiske parametere • Standard visning med histogram • Fargeberøringsskjerm • Flere innsugningsmuligheter • Enkel kapillærprøveløsning • Markering av ulike referanseområder • Kvalitetskontrollprogram • Muligheter for kjøring av flere pasientprofiler • Rimelig prøvepris • Produsert i Sverige Medinor har lang erfaring med hematologi-instrument, god produkt.kunnskap, kvalifiserte serviceteknikere og tilbyr grundig opplæring. Ta kontakt for mer informasjon, demonstrasjon og utprøving. NYHET! MedinorAS Tlf: 24 05 66 10 • Faks: 24 05 67 85 www.medinor.no UTPOSTEN 3 • 2011