Undersøkelser og konservativ behandling av skulderlidelser- del 1 Skulderundersøkelse i allmennpraksis

Undersøkelser og konservativ behandling av skulderlidelser- del 1 Skulderundersøkelse i allmennpraksis Undersøkelse og konservati, av skulderlidelser i allmenn DEL 1: Skulderundersøke/se i allmennpraksis . SATYA P. SHARMA spesialist i allmennmedisin og fastlege i Bergen Skuldersmerter er svært vanlig i allmennpraksis og er sammen med nakkeplager en hyppig årsak til legebesøk. Det kreves av allmennlegen å kunne skille tilstandene fra hverandre, og komme til en så presis diagnose som mulig for å gi en målrettet behandling selv om det fins uenighet om behandlingsalterna.tivene. Mye er vunnet dersom man etter en systematisk under.søkelse kan forklare pasienten en mulig årsak til smertene og deretter gi en målrettet behand.ling. Da ortopeder og fysikalsk medisinere gjerne bruker andre tester enn det som er lagt vekt på i denne artikkelen, er disse tatt med som tilleggstester. Det er viktig å kjenne til tilleggs.testene for å forstå epikriser samt spesialistenes tolkning av problemet. Standard klinisk undersøkelse av skulderen slik det er beskrevet i denne artikke.len dekker ikke instabilitet og labrumskade. Disse er derfor beskrevet som tilleggstester. Skuldersmerter er den tredje hyppigste årsak til konsultasjon for muskel-og skjelettsmer.ter i primærhelsetjenesten. De fleste pasiente.ne har en atraumatisk skulderlidelse (1). Smerter i skulderkomplekset -som omfatter glenohumoralledd, subakromialrom, acro.mio-clavikulær-og sterno-clavikulærledd samt scapulotorakal-mekanisme -er vanlig i UTPOSTEN 3 • 201"1 allmennpraksis og utgjør ca. 16 prosent av alle muskelskjelettsmerter (2). Insidens er ca. r 1.15 nye tilfeller per tusen konsultasjoner i all.mennpraksis. Prevalensen hos personer over 70 år er på 21 prosent og lidelsene er vanligere hos kvinner enn hos menn: 25 prosent versus 17 prosent. Rotatorcuff-tendinopati utgjør ca. 70 prosent av alle skuldersmerter (3, 4). Det er dog stor divergens i rapporterte studier, fra en prevalens på 6,9 til 26 prosent ifølge en syste.matisk studie (5). Anamnese Anamnesen skal være problemorientert og grundig slik at den kan danne grunnlag for en målrettet og systematisk undersøkelse. Sykehistorien og en kombinasjon av kliniske tester samt konservativ behandling er vanlig.vis tilstrekkelig ved atraumatiske skulder.lidelser (I): • Er pasienten smertepåvirket? • Hvordan er skulderens stilling? Synlig de.formitet eller atrofi? • Er acromio-clavikulær-og sterno-claviku. lærledd symmetriske? • Er armbevegelse ved gange påvirket? La pasienten si det vedkommende har på hjer.tet de første minuttene, og ikke avbryt eller ta over. Unngå ledende spørsmål; i stedet for å spørre: «Går smertene nedover armen?», spør heller: «Sprer smertene seg i det hele tatt -og hvis ja, hvor?» Hos yngre pasienter finner man vanligvis instabilitetsproblemer. En del kaste.idretter krever en kombinasjon av alle bevegel.ser som abduksjon, elevasjon, ekstensjon og lateral rotasjon, og da vanligvis i ekstreme be.vegelsesutslag. Noen ganger er det vanskelig å få provosert frem smerter hos sportsutøvere. De bør derfor testes etter belastning, om mulig, eller når de kjenner smerter. Symptomer • Hvor er smerten? Dersom pasienten peker mot scapula eller nakken eller drar hånden fra nakken eller trapeziusregionen og ned mot skulder og arm, vurder et mulig nak.keproblem. Gjør en preliminær undersø.kelse som omfatter aktiv ekstensjon, flek.sjon, rotasjoner og sidefleksjon av nakken. Smerte og/eller redusert bevegelighet kan tyde på et nakkeproblem. • Grad av smertespredning? Dersom smer.ten går mot hånden kan det bety sterk smerte f. eks. fra akutt subdeltoid bur. eller kapsulitt. Dersom spredningen går t1i et bestemt dermatom, f. eks. til tommelen og pekefingeren kan det tyde på C6-rot.affeksjon. Tydelige spørsmål hjelper pasi.enten å gi tydelige svar. Har du smerter i hvile (bursitt/kapsulitt), eller bare ved bruk av skulderen, dvs. ved bevegelser (tendino.pati)? Nattlig smerte? Kan du ligge på den affiserte siden om natten? Dette sier noe om graden av pasientens plager. Hvordan kom smertene? Spontant? Ved overbelast.ning eller ved traume? Akutt bursitt kan komme relativt fort; tre til fire dagers syke.historie. Idiopatisk kapsulitt eller trauma.tisk kapsulitt utvikler seg over tid (uker/ måneder). Hvor lenge har du hatt smerter? Subdeltoid bursitt blir bedre i løpet av seks uker, cervikal diskprotrusjon kan ta fra ca. fire uker til seks måneder. «Impingement» betyr at det foreligger irritasjon pga. tran. forhold subakromialt. • Er andre ledd affisert? Hvordan er all.menntilstanden? Finnes det tegn til lokal eller systemisk infeksjon? Vekttap? Har pasienten gjennomgått operasjoner? Ma.lignitet må følgelig utelukkes, spesielt hos personer som er operert for kreft i brystet, nyrene, lungene, prostata og skjoldbrusk.kjertelen. Hvilken behandling er utprøvd så langt og hva er effekten av denne? Utvikling av symptomer? -Uendret, verre el.ler bedre? Ved endring: Vurder om det forelig.ger refererte smerter, skiftende smerter eller ekspanderende smerter. Refererte smerter fra nakken er vanlig i skulderregionen eller ned.over armen. Vurder også irritasjon av diafrag.ma. Skiftende smerter kan tyde på diskprotru.sjon, mens ekspanderende smerter kan tyde på alvorlige årsaker som malignitet. Nummen.hetssymptomer kombinert med vaskulære tegn kan tyde på «thoracic outlet syndrome». Funk.sjonsundersøkelse, slik det er brukt i denne artikkelen, er en egnet metode i allmennprak.sis. Den er lett gjennomførbar og anbefalt i ans.gitt litteratur selv om enkelte tester kan variere mellom lærebøker (6s-10). inksjonell undersøkelse -viktige momenter Ved aktive bevegelser finner man ut av pasi.entenes vilje til å bevege armen, bevegelses.utslag og muskelstyrke. Passive bevegelser gir informasjon om smerte, bevegelsesutslag og endefølelse. Normalt er bevegelsen elastisk som ved elevasjon av armen og man kan pas.sivt presse noen grader utover det normale bevegelsesutslaget. «Hard endefølelse» er som ved normal ekstensjon av albue, men er pato.logisk ved artritt/kapsulitt. Isometriske tester sier noe om smerte og muskelstyrke. Klinisk undersøkelse: ikke start med palpasjon En basal klinisk undersøkelse av skulderen gjøres med 12 bevegelser/tester. Alle testene bør gjennomføres. En bør ikke stoppe under.veis selv om diagnosen synes åpenbar. Formå- .IGUR 1 let med disse T 2 testene er å undersøke både kontraktile og ikke-kontraktile strukturer. ELEVASJON l. aktiv sidelengs elevasjon av begge armer, uten eller med smertebue 2. passiv sidelengs elevasjon, kan kombine.res med passiv glenohumoral abduksjon SCAPULOHUMORALLEDD 3. passiv glenohumoral abduksjon 4. passiv lateral rotasjon 5. passiv medial rotasjon ISOMETRISKE BEVEGELSER 6. abduksjon 7. adduksjon 8. utadrotasjon 9. innadrotasjon 10. albueAeksjon 1 l. albueekstensjon TILLEGGSTEST: Passiv horisontal adduksjon/«crossover» gir smerter ved overstrekning av superfisielle eller dype acromioclavikulærleddbånd, ved subkorakoid bursitt og ved subscapularis.tendinopati -nedre del av senefestet kan være affisert fordi dette blir klemt mot pro.cessus coracoideus. Disse overnevnte tester avdekker ikke in.stabilitet. Funksjonell undersøkelse av skulderen 1. AKTIV ELEVASJON AV BEGGE ARMER Pasienten løfter begge armer så langt opp som mulig (FIGUR 1). Bevegelsesutslag og eventuelle smerter noteres. Testen gir informasjon om bevegelighet og smerter i skulderen. 2. PASSIV ELEVASJON (OBS! FORSKJELL MELLOM ELEVASJON/ ABDUKSJON) Undersøkeren tar fatt i pasientens arm like proksimalt for albuen og løfter opp så langt som mulig mot øret. Pasienten gis mottrykk med den andre hånden for å unngå sideAeksjon av trunkus pga. smerter (F1GuR 2). Ved undersøkelse av passiv bevegelighet prøver man alltid å presse armen litt mer enn der smertene be.gynner -for å kjenne endefølelse. Legg merke til smerter, bevegelsesutslag og endefølelse. 3. SMERTEBUE (DERSOM TILSTEDE) Pasienten løfter armen i frontalplanet (F1GuR 3). Vedkommende angir når smertene melder seg og eventuelt når de forsvinner. Smerter kommer vanligvis _ved midtstilling (ca 70 gra.der) og forsvinner før slutten av bevegelses.utslaget (ca 110 grader). Smertebuen provose.res lettere ved aktiv elevasjon enn ved passiv elevasjon. En smertebue tyder alltid på at det er en lesjon i det subacromiale rommet; ten-. dinopati ved rotatorcuff-affeksjon eller kro. nisk bursitt. FIGUR 3 UTPOSTEN 3 • 2011 Tre tester for glenohumoralledd 4. PASSIV SCAPULO-HUMORAL ABDUKSJON (VANLIGVIS KALT ABDUKSJON) Undersøkeren løfter armen ved å holde rundt albuen. Den andre hånden stabiliserer scapu.la ved å låse angulus inferior scapulae med tommelen (FIGUR 4). Det er viktig at pasienten ikke assisterer bevegelsen -da vil scapula be.gynne å rotere og dermed blir bevegelsen ikke lenger en ren scapulohumeral bevegelse. 5. PASSIV INNADROTASJON/«HAND ON BACK» Albuen er bøyd til 90 grader. En bør unngå ekstensjon ved skulderleddet. Underarmen legges over lumbalregionen (FIGUR s). Bevegel.sen bør sammenlignes på begge sider. 6. PASSIV UTADROTASJON Undersøkeren holder pasientens arm over håndleddet, flekterer albuen til 90 grader og drar armen til seg i full lateral rotasjon. Ek.stensjon i albuen hindres ved å presse albuen mot abdomen, og trunkus stabiliseres ved å holde rundt den andre skulderen (F1GUR6). På grunn av individuelle forskjeller bør begge sider sammenlignes. Bevegelsen strek.ker også acromioclavikulærleddet, bursa subcoracoideus og subscapularissenen -og kan derfor provosere smerter fra disse struktur.ene. UTPOSTEN 3 • 2011 ISOMETRISKE BEVEGELSER: Tester for kraft og smerte Bevegelsen må testes slik at pasientens og un.dersøkerens kraft er den samme. U ndersøkeren må stå vel plassert i forhold til pasienten. Den ene hånden brukes til å yte motstand, den andre til mottrykk. Andre muskler enn de som skal testes må ikke invol.veres. Det leddet musklene kontrollerer skal ikke bevege seg. Derfor må undersøkeren plassere seg selv og hendene sine slik at han blir litt sterkere enn pasienten. Pasienten må motiveres til å yte sitt beste. ISOMETRISK ABDUKSJON Pasienten har armen hengende langs siden med få grader i abduksjon, helst omkring 15-20 grader. Pasienten presser ut armen til siden mens undersøkeren gir mottrykk. Med motsatt hånd stabiliseres pasienten (FIGUR 1). Smerter og svakhet ved isometrisk abduksjon kan bety partiell ruptur av supraspinatusse.nen. ISOMETRISK ADDUKSJON Pasienten drar armen til seg så hardt som mulig mens undersøkeren forsøker å hindre dette. Den ene hånden holder rundt pasien.tens albue mens den andre støtter ved hofte.regionen for å stabilisere (FIGUR s). FIGUR 8 ISOMETRISK UTADROTASJON Undersøkelsesstilling som vist i figur 9. Un.derarmen holdes i midtstilling for supinasjon/ pronasjon. Den andre hånden på motsatt skulder stabiliserer pasienten. Motstand gis like proksimalt for håndleddet (F1GuR•). Se til pasienten holder albuen inntil kroppen for hindre abduksjon. Du kan også be vedkom.mende om å holde et papirstykke mellom albuen og trunkus dersom det er vanskelig å få til ellers. ISOMETRISK INNADROTASJON Undersøkelsesstillingen er den samme som for lateral rotasjon. U ndersøkeren drar ar.men mot seg og holder derfor hånden sin på innsiden av pasientens håndledd (FIGUR 10). Dersom isometrisk adduksjon er smertefri, antas lesjonen å ligge i subscapularis. SKULDERUNDERSØKELSE ISOMETRISK ALBUEFLEKSJON Undersøkelsesstilling som vist i figuren. Mens pasienten prøver å dra sin supinerte under.arm opp, prøver undersøkeren å hindre dette. Den andre hånden holdes på samme sides skulder for stabilisering (FIGUR 11). musculus biceps brachii innerveres av nervus musculocutaneus; ner.verot C5, C6. Legg merke til at undersøkeren inntar stil.ling som vist i figuren for å hindre at man blir «vippet av pinnen» av en sterk pasient. Ved en lesjon av bicepssenens lange hode i sulcus, vil isometrisk fleksjon og supinasjon gi smer.ter i skulderregionen. Svakhet uten smerter forekommer ved C5-nerverotsparese, ved re.sistert abduksjon, lateral rotasjon av armen og ved resistert albuefleksjon. ISOMETRISK ALBUEKSTENSJON Undersøkelsesstillingen er den samme som or albuefleksjon. Den andre hånden stabili.serer samme sides skulder (F1GuR 12). Legg merke til at undersøkeren holder eller låser sin albue ved sin crista iliaca for å kunne holde albueleddet i 90 graders stilling. Undersøkeren kan også gi motstand med begge hender plassert over hverandre under pasientens underarm. Albue-ekstensor: triceps brachii innerveres av nervus radialis; nerverot C7 (C6, CS). Affeksjon av triceps er sjelden og bør derfor palperes ved smerter. Smertefri svakhet kan være pga. C7-rotparese forårsaket av C6-cer.vikal diskprotrusjon. TILLEGGSTEST: Passiv horisontal adduksjon / «cross over test» eller «body cross over test» Pasientens arm frembringes på siden av krop.pen ved at undersøkeren holder rundt albue.leddet og presser litt mot den andre skulderen mot slutten av bevegelsesutslaget. Pasienten stabiliseres ved at undersøkeren holder rundt den andre skulderen (FIGUR n). Ved affeksjon av acromioclavikulær ledd kjennes smerter lateralt på toppen av skulde.ren. Subscapularis-tendinopati: smerter kjen.nes mer lateralt på nivå med aksillærlinjen. Isometrisk medial og passivt lateral rotasjon er smertefull. «lmpingement» Impingement er et klinisk tegn og ikke en diagnose -selv om betegnelsen ofte brukes som en diagnose. lmpingement betyr at noe blir inneklemt. For praktiske formål kan man si at rotatorcuff-sener/senefester støter mot taket i det subakromiale rommet. Taket dan.nes av acromion, coracoakromialbuen (cora.coakromial-leddbåndet) og AC-leddet. I gul.vet ligger glenohumeralleddet med rotator.cuffens sener og senefester. Dette skjer ofte hos utøvere som driver med kasteidretter. Repeterende mikrotrau-mer er ofte årsaken. I sluttstadiet av kastet er skulderen i abduksjon, ekstern rotasjon og ekstensjon. Dette vil gi «impingement» av rotatorcuff-flate mot øvre bakre kant av gle.noideum pga. horisontal ekstensjon mot slut.ten. Supraspinatus-og infraspinatusfestene vil støte mot øvre bakre glenoidkant. lmpingement-tester NEER'S IMPINGEMENT TEST I sittende eller stående stilling; pasientens arm eleveres/flekteres passivt i full medial rotasjon. Dette vil presse tuberculum majus mot den antero-inferiore flaten av acromion. Teesten er positiv ved smerteprovokasjon. En positiv test indikerer patologi ved supraspinatusfestet og/ eller muligens av bicepssenen (lange hode). HAWKINS-KENNEDY IMPINGEMENT TEST I stående eller sittende stilling flekteres armen til 90 grader med albuen i ca. 30-40 graders fleksjon mens skulderen medialroteres pas.sivt. Dette vil presse supraspinatus mot det coracoakromiale leddbåndet og mot proces.sus coracoideus. Det er mulig å utføre testen i forskjellige grader av fleksjon eller horisontal adduksjon. Ved positiv test provoseres det frem smerter i skulderen som kan tyde på supraspinatustendinose. POSTERIOR INTERN IMPINGEMENT TEST: Forekommer hyppigst blant idrettsutøvere med kasteidretter, men finnes også blant an.dre yrkesutøvere som arbeider i lignende stil.ling. Testen utføres i ryggleie. Skulderen ab.duseres til 90 grader, med 15-20 graders fleksjon og maksimum lateral rotasjon. Smer.ter kjennes på bakre del av skulderen. lmpin.gement skjer mellom tuberculum majus og rotatorcuff på den ene siden og mot bakre gle.noid og labrum på den andre siden. Abduk.sjon, ekstensjon og utadrotasjon resulterer i «kissing» av labrum posteriort. Andre tilleggstester «LIFT OFF»-TEST FOR SUBSCAPULARIS Pasienten plasserer håndryggen på midtre lumbale region i stående stilling. Han prøver å løfte hånden av den lumbal regionen mens undersøkeren presser denne mot ryggen. Tes. ten er positiv for komplett ruptur/partiell ruptur av subscapularis dersom pasienten ikke klarer å løfte hånden uten motstand, eller har liten styrke mot motstand. ABDOMINAL KOMPRESJONSTEST/«BELLY PRESS TEST» Brukes for å teste musculus subscapularis i tilfeller der pasienten ikke kan ta armen bak på ryggen for «lift off»-test. I stående stilling plasserer eksaminatoren sin hånd over abdo. men mens pasienten trykker på denne. Un-. dersøkeren vurderer graden av trykket. Pasi- UTPOSTEN 3 • 2011 SKULDERUNDERSØ KELSE ,:•······································································································· enten forsøker nå å bringe fram albuen mens vedkommende holder trykket på abdomen uten eller mot motstand. Dersom vedkom.mende ikke greier det er testen positiv for subsca pula ris-patologi. SUPRASPINATUS/«EMPTY CAN OR JOBE'S TEST»: I stående stilling abduserer pasienten armen til 90 grader i nøytral (mellom medial og late.ral rotasjon) stilling. Det gis motstand til armen. Armen medialroteres og flekteres i 30 grader ( «empty can»-stilling) slik at tom.melen peker nedover. Det gis motstand og en ser etter tegn til smerter og svakhet. Positiv test tyder på ruptur av supraspinatussenen eller parese av n. suprascapularis. LATERAL ROTASJON/«LAG SIGN» ELLER «SPRING BACK TEST» Pasienten bes holde armen i 90 graders abduk.sjon med albuen flektert til 90 grader. Under.søkeren lateralroterer armen og ber pasienten om å holde stillingen. Dersom pasienten ikke greier å holde stillingen, tyder det på svakhet/ smerter i m. infraspinatus og m. teres minor. Instabil itetstester SULCUS-TEGN Ved generell svakhet i skulderledd kan man bruke sulcus-test. Med pasienten i sittende el.ler stående stilling og med armen hengende ned, trekker man armen ned med en hånd og stabiliserer skulderen superiort med den an.dre hånden. Ser man et søkk under acromion er testen positiv. Tester for labrum-skade O' BRIANS TEST Pasienten er i stående stilling med under.søkeren ved siden av og litt bak. Pasienten flekterer armen til 90 grader og adduserer ca ti grader med håndflaten pekende oppover. Undersøkeren presser armen ned mens pasi.enten prøver å holde igjen. I neste omgang gjentas samme prosedyre, men med håndfla.ten pekende nedover. Dersom det er en øk.ning av smerte eller redusert styrke eller beg.ge deler med håndflaten pekende nedover, kan dette tyde på SLAP ( «superior la brum anterior posterior-skade» ). CRANK'S TEST Pasienten ligger på en benk og undersøkeren står bak pasienten. Armen flekteres til ca. 160 grader. Undersøkeren holder med venstre hånd rundt håndleddet og albuen flekteres til 90 grader. Undersøkeren legger høyre hånd over albuen som så trykkes aksialt ned mot skulderleddet, mens undersøkeren samtidig innad-og utadroterer armen med venstre hånd. Ved smerteprovokasjon og ved man.glende effekt av subakromial xylokain-injek.sjon, kan dette tyde på øvre labrumskade (10). Hovedbudskap • Skulderlidelser er lettere å diagnostisere med en grundig anamnese og systematisk undersøkelse • Undersøkelsesteknikker bør være enkle å utføre i allmenn praksis NFAs skribentpris 2011 NFAs skribentpris er på kr 15 000, og deles ut en gang i året på • Tilleggstester kan brukes for mer utvidet undersøkelse REFERANSER I. Brox JI, et al. (2010) Atraumatiske skulderlidelser. (Translated from Norwegian) Tidsskr Nor Lege.foren 130(21): 2132-2135 (in Norwegian). 2. Urwin M, et al. (1998) Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical si tes, and the relation to social depriva.tion. (Translated from eng) Ann Rheum Dis 57(11): 649-655 (in eng). 3. van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, & Bo.urer LM (1995) Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. pp 959-964. 4. Chard MD, Hazleman R, Hazleman BL, King RH, & Reiss BB (1991) Shoulder disorders in the elderly: a community survey. (Translated from eng) Arthritis Rheum 34(6): 766-769 (in eng). 5. Luime JJ, et al. (2004) Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a syst matic review. (Translated from eng) Scand J Rh umatol 33(2): 73-81 (in eng). 6. Cyriax J (1980) Textbook of orthopaedic medicine (Bailliere Tindalll, London) p 2 b. 7. Ombregt L, Bisschop P, Veer HJt, & Van de Velde T (1995) A System of onhopaedic medicine (Saun.ders, London) pp X, 974 s. 8. Hunskår S (1997) Allmennmedisin {ad Notam Gyndendal) (Norwegian). 9. Johannessen T (2010) Norsk Elektronisk Lege.håndbok. ed Terje J. 10. Juel NG (2007) orsk Fysikalsk Medisin {Fag.bokforlaget, Oslo) {Norwegian) 2nd Ed. satya.sharma@ isf.uib.no Norsk forening for allmennmedisin DEN NORSKE LEGEFORENING PMU eller Nidaroskongressen. Prisen går til en eller flere som i artikkel/essay/kronikk eller annen tekst fremmer allmennmedisinsk fagutvikling eller sprer kunnskap om faget. Prisen 2011 gjelder tekst som er publisert i perioden fra 1. august 2010 til 31. juli 2011. Alle NFA-medlemmer kan foreslå tekst som de finner verdig. Viktig/originalt innhold og godt språk vil bli vektlagt. Det er nedsatt en innstillingskomite sammensatt av medlemmer i Allmennmedisinsk utdanningsutvalg (AU): Sverre Lundevall, Torgeir Gilje Lid, Robert Tunestveit og Annelise Skeie. Forslag sendes innstillingskomiteen ved Sverre Lundevall per e-post sverre.lundevall@legeforeningen.no innen 1. september 201 1. Innstilling til prisen oversendes styret i NFA innen 1. november. Skribentprisen bekjentgjøres i NFAs medlemsbrev, på NFAs hjemmeside, og evt i Tidsskriftet og Utposten. UTPOSTEN 3 • 201 1 DEL 2: Konservativ behandling av skulder/ide/ser i allmennpraksis . SATYA p. SHARMA spesialist i allmennmedisin og fastlege i Bergen Diagnose og valgt behandling har nær tilknytning til hverandre. Diagnosen etter systematisk klinisk undersøkelse kan peke i retning av affeksjon av en ikke-kontraktil struktur (kapsel, synovium, bursa eller leddbånd) eller en kontraktil struktur (sene- .ste, sene, muskel-sene-over.gang eller selve muskelmassen). Valg av behandlingsmodalitet vil være avhengig av diagnosen. Et generelt prinsipp er at be.handling bestående av tverr.friksjon og målrettet trening, inkludert eksentrisk trening bør være første valg ved lidelser av det kontraktile apparatet. Ved affeksjon av ikke-kontraktile strukturer derimot er ofte injek.sjonsbehandling første valg. Ved kapsulitt i stadium I eller kun stivhet uten smerter bør '  apseltøyninger forsøkes. Joen ganger er det hensikts.messig å bruke injeksjon ved kontraktile strukturer f. eks. når smerteintensitet hindrer manuell behandling. For tiden eksisterer det ingen konsensus vedrørende behandling av bløt. vevslesjoner. Metaanalyser gir få holdepunkt som støtter eller avviser vanlig intervensjon for skul.dersmerte (1). Det er likevel en generell opp.fatning at kortison-injeksjoner bør brukes med forsiktighet. I en studie fant Hay og medarbeidere at fysioterapi og kortison-in.jeksjon var likeverdig ved nye episoder av en.sidige skuldersmerter (2). Evidens for lang.tidseffekt av behandling med fysioterapi eller kortikosteroid-injeksjon er fortsatt begrenset, og pasientens preferanse eller forventning kan være avgjørende for valg av behandlings.modalitet (3). Brox og medarbeidere sier: «Det er grunnlag for å anbefale injeksjon med glukokortikoider ved adhesiv kapsulitt. Ved subakromiale smerter har øvelser eller veile.det trening og operativ behandling sammen.liknbar effekt, men det er ikke tilstrekkelig grunnlag for anbefalinger ved ruptur» (4). Det strides om man oppnår større effekt ved presis plassering av injeksjonsnålen i struktu.ren enn ved mindre presis plassering (5, 6). Behandlingsteknikker beskrevet i artikkelen er de vanligste teknikker brukt i allmenn.praksis og anbefalt i angitt litteratur (7-10). Traumatisk artritt/kapsulitt FUNN: Innskrenkning av passive bevegelser av skulderleddet i et kapsulært mønster; bestå.ende av mer innskrenkning av utadrotasjon, enn abduksjon og minst av innad rotasjon. Disse funn indikerer artritt eller kapsulitt. STADIUM 1: kapseltøyning STADIUM li OG 111: Intraartikulære kortison-in.jeksjoner: Kenacort -T 40 mg/ml. ml (5 ml sprøyte og 50 mm nål) blandet med Xylokain, i alt ca 4 ml løsning. INJEKSJONINTERVALL: 7-ro-14-21-28-42 dager BEHANDLINGSPRINSIPP: Neste injeksjon gis før ef.fekten av forrige injeksjon er ute. Injeksjoner stoppes når smerten er borte, pasienten har tilnærmet normal bevegelighet og tilnærmet normal endefølelse. Idiopatisk kapsulitt (frossen skulder) Ubehandlet tar det ca. to år før restitusjon. Ofte god effekt av steroid-injeksjoner. Be.handlingsprinsipp og gjennomføring av be.handling er den samme som for traumatisk kapsulitt. Kapselstrekning har liten effekt. Kapsulær tøyning brukes i stadium I og tidlig stadium II mens kortison-injeksjoner brukes i sent stadium II og stadium III. INJEKSJONSTEKNIKK -HUMEROSKAPULÆRLEDD: (FIGUR 1 OG 2) MEDIKAMENT: Kenacort (triamcinolon) 10 mg/ ml, 2 ml eller 40 mg/ml, . ml eller celeston 1 ml eller Lederspan . ml av 40 mg/ml (5 ml sprøyte og 4 cm grønn nål) og 3 ml Xylo.kain. UTSTYR: 5 ml sprøyte og 4 cm lang (grønn) nål. Vask med klorhexidin med sprit 5 mg/ml. Ha bomullsdott med plaster klar på forhånd. Pasienten sitter på en stol med albuen flektert. Hånden hviler på den motsatte skulderen. Legen står bak pasienten og plasserer sin pe.kefinger på processus coracoideus og tomme.len på 90 graders vinkelen mellom spina sca.pula og acromion. Huden punkteres like under tommelen og det siktes mot pekefinge.ren. Nålen går lett inn til den møter kapselen, der en møter motstand som blir borte når nålen har passert gjennom kapselen. Nålen stopper når den treffer brusk. Dersom det ikke er mulig å injisere dras nålen tilbake r mm og innholdet tømmes. Subdeltoid bursitt LESJON: Bursa subdeltoideus kan ha akutt eller kronisk inflammasjon. Dette er to separate tilstander. Kronisk subdeltoid bursitt er ikke videreføring/fortsettelse av akutt subdeltoid . UTPOSTEN 3 • 2011 ·.'·························································································································································· KONSERVATIV SKULDERUNDERSØKELSE ............................................................................................................................................................. bursitt. Det kan foreligge affeksjon av den su.perfisielle delen av bursa som ligger under muskulus subdeltoideus, eller av den dype eller subakromiale delen. Akutt bursitt Gir økende smerter som når håndleddet i løpet av tre til fire dager. Passiv skapulohumoral abduksjon er svært redusert pga. smerter, mens utadrotasjon ikke er affisert. Dette tyder på et ikke-kapsulært mønster. Den palpable delen av bursa (super.fisielle del) er palpasjonsøm og fortykket. Spontan bedring tar ca. seks uker, mens sterke smerter varer i sju til ti dager. Akutt subdeltoid bursitt er blant de mest smertefulle bløtvevslesjoner vi har. Bursa sub.deltoideus ligger delvis subacromialt og kalles ofte for den dype delen, og den andre som lig.ger under muskul us deltoideus, kalles for den superfisielle delen. Det er kun den super.fisielle delen som kan palperes. FIGUR J. Ha bomullsdott med plaster klar på forhånd. Det brukes to innstikk; ett for den dype delen og ett for den superfisielle delen. Målet er å infiltrere hele bursa i lengderetningen som har mange septi. INFILTRASJONSTEKNIKK: Pasienten sitter på en stol med armen i nøytral stilling. Palper forsiktig ut den superfisielle delen av bursa og marker. Stikk inn midt på det markerte området med 5 ml sprøyte med 40 mm nål helt ned til periost. Dra litt tilbake og infiltrer. På denne måten gir man flere stikk mot periost og in.filtrerer etter å ha trukket et par mm tilbake. Gå ikke helt ut i fri luft når du drar nålen til.bake. FIGUR 4A. DYP DEL: Bruk 5 ml sprøyte og 40 mm nål. Iden.tifiser laterale acromionkant. Stikk inn like under laterale acromionkant og sikt litt kra.nialt. Du møter ikke motstand med mindre du treffer acromiontaket. Stikk helt inn og infiltrer under tilbaketrekking. I alt fire til fem innstikk i vifteform bør dekke hele bursa. Som for den superfisielle delen, gå ikke helt ut i fri luft ved tilbaketrekking. Gi smer.testillende for bruk hjemme. FIGUR 4B oG 4C. Noen mener at det kun er nødvendig å in.filtrere den dype delen av bursa. OPPFØLGING: Armen helt i ro, helst i fatle. Kon.troll om to dager. Ved behov for ny infiltra.sjon i området som fortsatt er vondt brukes redusert dose, maks halv dose. Kronisk Subdeltoid Bursitt Vanligvis et det kun en del (dyp eller superfi.siell del) av bursa som er affisert. Smertebue, eventuelt palpasjon peker ut hvilken del som er affisert. MEDIKAMENT: Som ved akutt bursitt INFILTRASJONSTEKNIKK: Som for akutt bursitt. In.filtrer alt i den affiserte delen. Kontroll etter en uke. Dersom delvis effekt, repeteres sam.me prosedyre. Dersom ikke effekt, bland 20 mg Kenacort-T eller I ml Celeston, eller 20 mg Lederspan med Prokain 2 ml eller Mar.kain 2,5 mg/ml, 2 ml eller Xylokain JO mg/ ml, 2 ml. Kan eventuell gjentas etter en uke. Acromio-klavicularledd LESJON: Hos unge personer er acromio-klavicu.lar «strain» (forstrekking) hovedårsaken til smerter. Hos eldre med osteoartritt kan over.belastningen forårsake klinisk artritt i ett ellers symptomfritt ledd. Ved traume kan det forekomme lett subluksasjon av leddet, men det behøver ikke være smertefull. Gir som oftest mye plager ved daglige gjøremål. Acromio-klavicular-leddet er embryologisk utviklet fra C4 segmentet. Smertene er derfor lokalisert over ac-leddet og kan ikke stråle ned til armen. En finner at aktiv skapulær elevasjon ofte er smertefull, smerter også ofte ved slutten av bevegelsesutslag ved flere passive bevegelser. Horisontal adduksjon/cross over test er mest smertefull og det er ofte palpasjonsømhet over ac-leddet. MEDIKAMENT OG UTSTYR: Kenacort I o mg (40 m,,-"} ml . ml) eller 3 mg (. ml) Celeston eller . mge(. ml) Lederspan (1 ml sprøyte og 25 mm nål). Det er valgfritt om man vil sette xyloka.in først eller blande xylokain med kortikoste.roid. INFILTRASJONSTEKNIKK: Pasienten sitter med ar.men i nøytral stilling. Palper ac-leddet som ligger ca to cm fra acromions laterale kant. Dersom det er vanskelig å finne leddlinjen kan en assistent gi passiv lateral rotasjon som vil øke gapet i leddet som da kan palperes let.tere. Vinkelen av ac-leddet er på ca. 60 grader og nålen stikkes i samme vinkel. Stikk så vidt under huden midt i leddet. Gå ned til periost. Infiltrer en dråpe og gjenta prosedyren inntil mediale og laterale del av leddbåndet er infil.trert i vifteform. Det er bestå gi xylokain over leddet på forhånd. FIGUR sA oG sa. OPPFØLGING: Armen holdes i ro i to uker. Kon. troll etter to uker. Dersom behov kan infiltra. sjon gjentas. Supraspinatustendinopati Supraspinatus er aktiv i første 30-35 grader av abduksjon, deretter overtar muskulus deltoideus. UTPOSTEN 3 • 2011 KONSERVATIV SKULDERUNDERSØKELSE Lesjonen kan ligge i senefestet ved tuber.kulum majus, eventuelt ved muskel-seneo.vergangen. Lesjonen må tenkes som kubisk ved infiltrasjonen. FIGUR 6. En finner at full passiv bevegelighet er til.stede, med eller uten smertebue. Isometrisk abduksjon er smertefull. LOKALISERING AV SENEFESTE: Armen i full medial rotasjon og adduksjon, albue bøyd til ca 90 grader, armen plasseres bak på ryggen. I den.ne stillingen ligger tenoperiost-festet anteriort for akromion. Start ved bakre akromion vin.kel, palper lateral begrensning. Følg akromi.on til fremre kant, supraspinatusfestet ligger fremfor fremre akromiale kant. MEDIKAMENT OG UTSTYR: Kenacort ro mg (. ml 40 mg/ml) eller 3 mg(. ml) Celeston eller 10 mg (. ml) Lederspan 10 mg (. ml) (1 ml sprøyte og 25 mm nål). Det er valgfritt om FIGUR 7A man vil sette xylokain først eller blande xylo.kain med kortikosteroid. INFILTRASJONSTEKNIKK: Pasienten sitter på en stol med armen addusert og medial rotert på ryg.gen med albuen 90 grader flektert. En stikker med I ml sprøyte, 25 mm nål vertikalt mot senter av det tenoperiostale festet. En fortset.ter å infiltrere ved å dra nålen ut delvis og stikke inn i en annen vinkel til hele senefestet, som er ca 1,5 cm bredt, er infiltrert, totalt tre til fire ganger. FIGUR 7A oG 10. OPPFØLGING: Armen holdes i ro i 14 dager. Kon.troll etter to uker, om nødvendig gis ny infil.trasjon. Kan belastes grad vis etter to uker. Vanligvis er en til tre infiltrasjoner nok. lnfraspinatustendinopati INFRASPINATUSTENDINITT: Infraspinatus og teres minor er utadrotatorer. Infraspinatus er ho.vedaktøren. Lesjonen ligger ved festet av senen ved tu.berculum majus eller like ved denne. En finner isometrisk lateral rotasjon smer.tefull. Det kan foreligge smertebue/impinge.ment. LOKALISERING AV SENEFESTE: Pasienten ligger på ma.gen på en benk, støtter overkroppen på albue.ne med den affiserte skulderen vertikalt over albuen. Skulderen utadroteres litt ved å be pa.sienten gripe benkens kant med hånden. Ad.duksjonen på skulderen oppnås ved at pasien.ten lener seg mot kanten av benken. I denne stillingen blir senefestet lett tilgjengelig. Palper bakre vinkel av acromion og late.rale begrensning av akromion. Senefestet lig.ger like under og lateralt for bakre hjørne på akromion. FIGUR s. MEDIKAMENT OG UTSTYR: Kenacort JO mg (. ml 40 mg/ml) eller 3 mg(. ml) Celeston eller 10 mg(. ml) Lederspan (1 ml sprøyte og 25 mm nål). Det er valgfritt om man vil sette xylokain først eller blande xylokain med kortikosteroid. INFILTRASJONSTEKNIKK: En stikker antero-kaudalt til periost gjennom ca to cm bløt vev. Infiltrer til sammen tre til fire ganger i vifteform til hele sene festet er infiltrert. FIGUR 9A oG 9B. OPPFØLGING: Armen holdes i relativ ro i to uker. Kontroll etter to uker. En til to injeksjoner er nok. . UTPOSTEN 3 • 2011 KONSERVATIV SKULDERUNDERSØKELSE Subscapularistendinopati Subscapularis, pectoralis major, latissimus dorsi og teres major er medial-rotatorer. De siste tre nevnte musketer er også adduktorer. Lesjonen ligger i tenoperiost-festet ved tuber.culum minor. FIGUR 10. En finner isometrisk medial-rotasjon smerte.full. Når isometrisk adduksjon ikke er smerte.full blir subscapularis automatisk isolert som medial rotator. Smertebue kan være tilstede, samt smerter ved cross over test da nedre del av senefestet blir klemt mot processus coracoideus. LOKALISERING AV SENEFESTET: Pasienten sitter med hånden hvilende på låret. Armen er litt late.ral-rotert og hånden supinert. Bicipital grøft er lokalisert anterolateralt. Kjennes best mel.lom tuberositas major og minor. I denne stil.lingen peker tuberkulum minor anteriort mens tuberkulum major peker lateralt. Den ene tommelen plasseres mellom tuberkuli. Med den andre hånden foretas lateral og medial rotasjon. Ved lateral-rotasjon kommer tuberkulum minor i kontakt med tommelen og ved medial rotasjon, tuberkulum major. Plasser fingeren anteromedialt og litt dis.talt. Senefestet er ca 3 cm bredt. Festet er smalt og kan ikke palperes særskilt. En kjen.ner bare ben ved palpasjon. Lokaliser den mest ømme del av festet, øvre eller nedre del. MEDIKAMENT OG UTSTYR: Kenacort JO mg, (. ml 40 mg/ml) eller 3 mg(. ml) Celeston eller ro mg(. ml) Lederspan (1 ml sprøyte og 25 mm nål). Det er valgfritt om man vil sette xyloka-in først eller blande xylokain med kortikoste.roid. INFILTRASJONSTEKNIKK: Stikk nålen mot midten av den mest ømme halvdel (øvre eller nedre) av senefestet, inntil benkontakt og karakteristisk motstand fra senen møtes. Infiltrer I dråpe som tilsvarer ca 0,1 ml mot periost. Dra nålen delvis ut og stikk i en annen vinkel og stikk ned til periost igjen. Gjenta stikk på denne måten og infiltrer åtte til ti ganger i vifte.form rett oppover/nedover i ca r ,5 cm lengde. FIGUR 11A UGGENDE OG 11B SITTENDE. OPP FØLGING : Armen holdes i ro i to uker. Ny kontroll om to uker og ny injeksjon gis da om nødvendig. Etter behandling og forebygging av residiv Etter ønsket resultat med kortison-injeksjon er det viktig å instruere pasienten om tøyning og/eller styrketrening og eventuell tverrfrik.sionsmassasie. Styrketrening vanligvis av adduktorgrup.pen f.eks., ved hjelp av en strikk festet til vegg/ dør. Øvelsene er: adduksjon fra 90 graders abduksjon og fra samme stilling adduksjon framfor kroppen og tilbakeføring til nøytral stilling fra 90 graders fleksjon. Hovedbudskap • Det er viktig å forsøke andre behandlings.metoder for kontraktile strukturer som tendinitter/tendinopatier før vurdering av kortikosteroid injeksjonsbehandling • For ikke-kontraktile strukturer som kapsu.litt/-artritt og bursitt er injeksjonsbehand.ling sentralt og er effektiv behandling ved korrekt diagnose • Pasienten bør instueres i forebyggende til.tak for å hindre residiv, gjerne etter henvis.ning til fysioterapeut REFERANSER I. Green S, Buchbinder R, Glazier R, & Forbes A (1998) Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selec.rion criteria, outcome assessment, and efficacy. BMJ 316(7128): 354-360. 2. Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, & Croft PR (2003) A pragmatic randomised control.led trial oflocal corticosteroid injection and physio.therapy for the treatment of new episodes of unila.teral shoulder pain in primary care. pp 394-399. 3. van der Windt DA & Bouter LM (2003) Physiothe.rapy or corticosteroid in jection for shoulder pain? (Translated from eng) Ann Rheum Dis 62(5): 385.387 (in eng). 4. Brox Jl, et al. (20!0) Atraumatiske skulderlidelser. (Translated from Norwegian) Tidsskr Nor Lege.foren 130(21): 2132-2135 (in Norwegian). 5. Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, & FitzGerald O (1997) Comparison of the accuracy of ste.roid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 56(1): 59-63. 6. Ekeberg OM, et al. (2009) Subacromial ultrasou guided or systemic steroid injection for rotator c disease: randomised double blind study. pp a3l 12-. 7. Cyriax J & Coldham M (1984) Textbook of ortho.paedic medicine (Baillieere Tindall, London) p 2 b. 8. Ombregt L, Bisschop P, Veer HJt, & Van de Velde T (1995) A System of orthopaedic medicine (Saun.ders, London) pp X, 974 s. 9. Hunskår S (1997) Allmennmedisin (ad Notam Gyndendal) (Norwegian). 10. Johannessen T (2010) Norsk Elektronisk Lege.håndbok. ed Terje J. satya.sharma@isf.uib.no UTPOSTEN 3 • 201 1