Utredning ved mistenkt matoverfølsomhet

Utredning ved mistenkt matoverfølsomhet Utredning ved mistenkt matoverfølsomhet . RAGNHILD HALVORSEN spesialist i immunologi, tidl. overlege ved Voksentoppen Bakgrunn Personer med matoverfølsomhet har en re.produserbar reaksjon på en liten mengde av en spesiell matvare som vanligvis tåles av de aller Reste. Vi skiller mellom allergisk og ikke-allergisk matoverfølsomhet hvor den al.lergiske er immunologisk betinget, mens den ikke-allergiske kan ha en lang rekke årsaker som for eksempel enzymmangel eller psyko.logiske årsaker (1). Pasienter som opplever at de selv eller barna deres reagerer på noe i maten, opplever ofte møtet med helsevesenet som frustrerende og at plagene bagatelliseres. Helsevesenet på sin side har mangelfulle verktøy og fremfor alt liten tid til å gå så dypt inn i problemkomplekset som mulige matreaksjoner representerer og som er nødvendig for riktig diagnose. Det er en stor utfordring at omtrent en fierdedel av befolkningen mener de har plager som skyldes overfølsomhet mot mat eller noe i maten, mens vitenskapelige undersøkelser viser at rundt regnet ti prosent av disse har reell mat.overfølsomhet. Norske og utenlandske under.søkelser tyder på at i den voksne befolkningen er forekomsten av matoverfølsomhet to til tre prosent, mens tre til åtte prosent av barn under tre år har reaksjoner på mat (2-4). Uansett bakgrunn og mekanismer; plagene som brin.ger disse menneskene til legen er reelle nok, og det krever tid og tålmodighet fra begge parter for å komme til bunns i problemet. Målet med diagnostiseringen er å finne en årsak til symptomene, og å bekrefte eller av.krefte sammenhengen med matinntak. Kon.sensus og guidelines anbefaler detaljert anam.nese, klinisk undersøkelse, IgE-undersøkelser, eliminasjonsdiett og eventuelt kostprovoka.sjon (5-7). Begrepsavklaring Allergi, overfølsomhet og intoleranse er ord som blir brukt om hverandre og denne be.grepsforvirringen har skapt misforståelser. For å unngå dette har European Academy of ALlergy and Clinical lmmunology utarbeidet en felles nomenklatur som skal brukes (8). Allergi skal bare brukes der det er en sikker immunologisk mekanisme som ligger til grunn for plagene og i vanlig klinisk praksis vil dette stort sett dreie seg om IgE-medierte straksreaksjoner. Det er sikkert andre immu.nologiske mekanismer enn IgE som kan føre til allergiske matreaksjoner, men vi mangler diagnostiske verktøy for å påvise slike meka.msmer. Symptomer ved motoverfølsomhet Overfølsomhetsreaksjoner på mat kan g1 symptomer fra hud (urticaria, angioødem, forverring av atopisk eksem) og mage/tarm (diare, oppkast, obstipasjon, magesmerter). Alvorlige reaksjoner (anafylaksi) med på.virkning av luftveier og sirkulasjon forekom.mer sjeldnere, og er nesten alltid allergisk ut.løst og IgE-mediert. De allergiske reaksjonene kan oppstå akutt eller de kan komme noe se.nere, opptil Aere timer etter inntak av matva.ren. De ikke-allergiske overfølsomhetsreak.sjonene kommer sjelden helt akutt og kan bygge seg opp over tid, også ved regelmessig inntak av en spesiell matvare. For ca en tred.jedel av pasientene som opplever en anafylak.tisk reaksjon, vil reaksjonen ha et bifasisk forløp. Barn og ungdom med astma har større risiko for mer alvorlige matallergiske reak.sjoner enn andre (9). Utredning Anamnesen er viktig, men har dårlig positiv prediktiv verdi og er derfor ikke alene diag.nostisk utslagsgivende. Det som er viktig er å finne ut om det er andre atopiske lidelser (ek.sem, astma, rhinokonjunktivitt), andre syk.dommer som for eksempel cøliaki eller annen inflammatorisk tarmsykdom i familien. Sam.menheng mellom matinntak og symptomer og ikke minst muligheten for at matvaren også kan inntas uten symptomer er viktig å fastslå. Den kliniske undersøkelsen legger vekt på hud (atopisk eksem, urtikaria, kløe), luftveier (astma, rhinokonjunktivitt) og gastrointesti.naltraktus. Allergiutredning med bestemmelse av spe.sifikt IgE for matallergener (for eksempel egg, melk, nøtter osv) i serum, er viktig for å be.krefte eller avkrefte en straksallergi. Ettersom IgE-mediene straksallergier kan gi de mest alvorlige symptomene, herunder anafylaksi, er det viktig å påvise dette. Det kan ikke beto.nes sterkt nok at et negativt (normalt) IgE.svar ikke utelukker matoverfølsomhet, men det utelukker med stor grad av sannsynlighet en IgE-mediert matreaksjon og derved en straksreaksjon. Ved et negativt IgE-svar (lgE < 0,35 kU/L) er faren for en alvorlig allergisk reaksjon på matvaren meget liten. Når det er påvist forhøyet IgE mot et bestemt mataller.gen, er det spesielt viktig å være klar over at dette er uttrykk for en sensibilisering, en im.munologisk reaksjon, og ikke diagnostisk for en klinisk sykdom. Både ved forhøyet og nor.malt IgE er det derfor nødvendig å etterprøf}'lbetydningen ved hjelp av kostforsøk. Kostfor.søk er i de aller Reste tilfeller nødvendige for å sikre diagnosen. Et unntak er i de tilfellene det er påvist en sikker straksallergi som har gitt alvorlige symptomer. Man må imidlertid være klar over at små barn kan ha hatt alvorlige re.aksjoner på for eksempel egg og melk, men allikevel utvikle toleranse og tåle disse mat.varene etter noen år. Det bør derfor være en regel at en diagnostisert allergi mot egg, melk og hvete hos de minste barna revurderes årlig. Det finnes en rekke alternative tester for diagnostisering av matvareallergi. Eksempler er lgG-og IgG 4-antistoffer, elektrodermal testing, leukocytt-toxisitet, provokasjon-nøy.tralisasjons test og kinesiologi. Ingen av disse er understøttet av vitenskapelige undersøkel.ser og de bør derfor ikke brukes. Kostforsøk, som i de aller Reste tilfeller er helt nødvendig for å stille en riktig diagnos .,ved mistanke om matoverfølsomhet, kan i ))Reste tilfeller også utføres i allmennpraksis. Ved alvorlige reaksjoner og påviste IgE-me.dierte allergier bør imidlertid pasienten hen.vises til spesialist med allergologisk kompe.tanse. Spesielt små barn med IgE-medierte matallergier bør vurderes av allergologisk skolert barnelege. Derimot kan man i alle tilfeller av mistenkt matoverfølsomhet hvor mekanismene ikke er klarlagt, utføre kostfor.søk i allmennpraksis. Utredningen starter med å eliminere den eller de mistenkte mat.varene fra kosten. Dette kan være vanskelig da merking av matvarer benytter seg av man.ge alternative begreper for den samme matva.ren. Eksempelvis vet ikke alle at myse er et melkeprotein og kan gi allergisk reaksjon el.ler at laktose er melkesukker og kan gi over.følsomhetsreaksjon, men ikke allergi. Ved eliminering som ledd i en diagnostisk prose.dyre er det viktig at maten er helt fri for allergenene som undersøkes og grundig gjen- UTPOSTEN 3 • 2077 nomgang av ingredienslister er derfor nød.vendig. Der hvor plagene ikke forsvinner et.ter eliminering kan man se helt bort fra en overfølsomhetsreaksjon. Hvis derimot symp.tomene forsvinner etter en periode med elimi.nasjon, må den eller de fjernede matvarene gjenintroduseres i kosten for å se om sympto.mene kommer tilbake. Hvis symptomene ikke kommer tilbake etter reintroduksjon, 't '-:an man igjen se bort fra at de mistenkte mat. .,\ arene hadde sammenheng med pasientens plager. Hvis derimot symptomene dukker opp igjen når maten gjenintroduseres, er det nødvendig med en ny eliminasjonsperiode. Ideelt sett bør eliminasjon og gjenintroduk.sjon gjentas minst to, helst tre ganger, for å unngå placeboeffekt eller normale svingnin.ger i et symptomforløp. Er det så farlig da? Det er en utbredt misforståelse at det er upro.blematisk å la barn unngå for eksempel ku.melk «for sikkerhets skyld». I norsk kosthold, og spesielt for barn, har kumelken en viktig plass som kilde til protein, fett og viktige vita.miner og mineraler som for eksempel jod. Undersøkelser har vist at et kumelkfritt kost.hold hos norske barn fører til feilernæring (10). Når det gjelder hvete er det selvfølgelig helt greit åerstatte vanlig hvetemel med spelt.mel som er en hvetesort. Det er imidlertid in-gen grunn til å tro at de som tåler spelt, men ikke hvete, har en allergisk reaksjon, til det er hvete og spelt for like i sin proteinsammenset.ning. Hvorfor er det så nødvendig med en eksakt diagnose ved mistenkt matoverfølsomhet? Det er enkelt åskylde påmaten når man opp.lever plager uten en umiddelbart klar årsak. Mange barn, og også voksne, har et begrenset kosthold etter ufullstendig diagnostikk hvor maten har blitt gjort til syndebukk. Det er en utstrakt bruk av ikke-vitenskapelig funderte undersøkelsesmetoder som påviser matreak.sjoner. En del blodprøveundersøkelser som brukes er ikke validerte og når svarene sendes direkte hjem til pasientene med en lettvint tolkning, er det duket for feildiagnostikk, feilinformasjon og feilbehandling (I I). For å unngå unødige kostrestriksjoner må fastlege.ne påta seg ansvar for denne store pasient.gruppen, ta plagene deres på alvor og foreta utredning ved hjelp av bl.a. kostforsøk. Aller.giutredning ved hjelp av IgE-undersøkelser er nyttig, men blodprøvesvarene er bare et hjelpemiddel og gir kun en pekepinn i ret.ning av hvor man skal sette inn videre vurde.ringer. Tolkning av svarene er vel så viktigesom svarene i seg selv og krever kunnskap om allergener. REFERANSER I. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy J Allergy Clin lmmunol. 2010 125:116-25. 2 Back SA. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during the first 3 years of life. Pediatrics l987;79:683-688 3. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, Barton J, Rana R. A population study of food intolerance. Lancet l994;343:1127-1130 4. Eggesbø M, Botten G, Halvorsen R Magnus P: The prevalence ofCMNCMPI in young children. The validity of parentally perceived reactions in a population-based study. Allergy 2001, 56: 393-402. 5. Sicherer SH. Food allergy: When and how to per.form food challenges. Pediatr Allergy lmmunol 1999; I 0:226-234 6. Fleischer DM, Back SA, Spears GC, Wilson CG, Miyazawa NK, Gleason MC, Gyorkos EA, Murp.hy JR, Atkins D, Leung DY. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pe.diatr. 2010 Oct 27. [Epub ahead of print] 7. Arnerican Gastroenterological Association rnecli.cal position statement:Guidelines for the evaluati.on of foocl · allergies. Gastroenterology 2001 ;120: I 023-1025 8. Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijn.zeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, Kowal.ski ML, Mygind N, Ring J, van Cauwenberge P, van Hage-Hamsten M, Wutrich B; EAACI no.menclature task force. A revisecl nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nornenclature task force. Allergy 200 I ;56(9):8134-824 9. Atkins D, Back SA. Fatal anaphylaxis to foocls: epidemiology, recognition, and prevention. Curr Allergy Asthrna Rep. 2009;9(3): 179-85. I 0. Henriksen C, Eggesbø M, Halvorsen R, Botten G. utrient intake arnong two-year-olcl chilclren on cow's milk-restricted cliets. Acta paecliatr. 2000;89:272-278 11. Niggernann B, Gruber C. Unproven cliagnostic procedures in lgE-rnecliated allergic diseases. Al.lergy. 2004 Aug;59(8):806-8. rahalvor@hotmail.com UTPOSTEN 3 • 2011