Uønskede hendelser - kan bekreftelsesfellen unngås?

Uønskede hendelser - kan bekreftelsesfellen unngås? Uønskete hendelser -kan bekreftelsesfellen unngås? . SVE IN ZAND ER BRATLAND seniorrådgiver, Statens helsetilsyn Kan løsningen være å dvele i 1 O sekunder ved spørsmålet -har jeg nå i tilstrekkelig grad redusert sannsynligheten for at et annet tiltak ikke ville vært bedre? 1976 hevdet filosofene Madntire og Gorovitz at intet område av feilbarlighet er viktigere -og dårligere forstått -enn medisinsk feilbarlighet. Kvalitetssikringsbølgen som dette utsagnet var med å utløse, skjøt fart både internasjo.nalt og nasjonalt i overgangen fra 1980-til 1990-årene. Effekten av de forskjellige tilta.kene har vært vanskelig å måle. Utsagnet «det er menneskelig å feile» ser ut til å gjelde med uforminsket kraft. I en artikkel i New Eng.land Journal of Medicine i november 2010, konkluderes det med at tiltakene som er satt inn de siste ti årene ikke synes å ha effekt (1). Tiltakene som har vært satt inn har vært både enkle og sammensatte. De kan i hoved.sak deles inn i kunnskapsformidling (audit, retningslinjer og kvalitetsindikatorer) og til.rettelegging (påminnelser og barrierer). Hvo styrer våre beslutninger -hvo er elementene i beslutningsprofilen? Store undersøkelser viser at beslutninger kan være kjønnsrelaterte. Det kan postuleres at kommunikasjonsferdighetene er ulike for kvinner og menn (2). Når vi legger til grunn at i allmennpraksis kan mer enn 80 prosent av diagnosene stilles på grunnlag av anamnese.opptaket, bør det ikke forundre at studier har vist at kvinnelige leger gjør sjeldnere feil enn sine mannlige kolleger (3). En tilsvarende ar.gumentasjon tilsier at leger som ikke har norsk som sitt første språk, hyppigere enn sine norske kolleger foranlediger uønskete hendelser (3). I forlengelsen av dette argu.mentet, er det naturlig å trekke inn betydnin.gen av fremmedkulturell bakgrunn (3). Alder har også i enkelte studier vært utslagsgivende om enn ikke med samme forutsigbarhet. Utdanning og opplæring i kliniske ferdig.heter utgjør den andre delen av beslutnings.profilen. En stor kanadisk studie publisert i 2007 viste en sterk og statistisk signifikant sammenheng mellom eksamensresultatene fra dimensjonene kommunikasjonsferdig.heter og klinisk beslutningsevne -og faglige feil som ble begått senere i karrieren (4). Det ligger således store utfordringer i opplærin.gen av leger -ikke bare den universitære, men kanskje like viktig -å sikre alle oppføl.gende læring. Siden andelen leger med utdanning uten.for Norge er i ferd med å utgjøre mer enn halvparten, synes det åpenbart at det i økende grad må settes fokus på kommunikative fer.digheter (3). Uvitenhet eller feil bruk av kunnskap Det er vanskelig å finne grunner til at hendel.sesbasert læring ikke skal kunne forebygge at det blir begått feil. Forutsetningen må imid.lertid være åpenhet omkring hendelser som gjør at flere kan ta del i refleksjoner om år.saksforhold. På den måten vil løsningen kun.ne bli «iboende riktig» -i motsetning til feil erfaringsoverføring når enkeltpersoners egne vurderinger legges til grunn (5). Det knytter seg et dilemma til den hevdvunne sannheten at 20 prosent av arbeidsrelatert læring skjer ved formell utdanning, mens resten skjer på uformelt vis. Dette kan nettopp føre til at opplæringen ikke fører med seg det iboende riktige, men blir styrt av erfaringsbasert kunnskap basert på feiltolkninger. Det siste tiåret har interessen for individfeil blitt fortrengt av oppmerksomheten rettet mot systemfeil. Dette må ikke få bli et enten eller. Selv om det kan påvises vesentlige sys.temperspektiver i allmennpraksis, vil det ut.slagsgivende være det som skjer i «det lukke.de rom» -der legen befinner seg alene med sin pasient idet beslutninger treffes. Farlige feil er ikke nødvendigvis bare de som har et stort skadepotensial, men også feil som ikke fører til læring. Dette er kanskje den egentlige systemfeilen -at læring av feil ikke settes i system. Hvilke etiske betraktninger styrer beslutningene? Pliktetikken innebærer at å handle riktig er viktigere enn utfallet, mens konsekvensetik.ken tilsier at utfallet er viktigere enn (den rette) handlemåten. Helselovgivningen tar utgangspunkt i forsvarlighet knyttet til hand.lingen og reaksjonsinstituttet styres av hand.lingens egnethet til å påføre pasienter belast.ning eller skade. Erstatning fra Norsk pasient.skadeerstatning styres av utfallet -nærmest uavhengig av handlingen. «Pasienten har vært uheldig med sitt møte med helsetjenesten». Og slik bør det vel være. Diskusjonen blir da hva som er den rette .den gode -handlemåten. For i langt de fleste situasjonene vil legen ha handlingsalternati.ver. Det må forutsettes at alle uønskede hen.delser som følge av feil er en uvillet handling fra legens side. Like fullt er det slik at en be.slutning som treffes «i det lukkede rom» 1 allmennpraksis, er å betrakte som uaktsom rettslig sammenheng. Mange vil hevde at legekunst handler for en stor del om intuisjon og at konsekvensetik.ken bør være førende. Intuisjon kan ikke læ.res. Forebygging og læring av feil bør derfor fortsatt være basert på kunnskap og ikke erfa.ringer. Bekreftelsesfellen -når kunnskapene er tilstrekkelige Uønskede hendelser kan forårsakes av man.gel av kunnskap eller at kunnskapen benyttes feil. Med bekreftelsesfellen menes tendensen til å søke etter informasjon som støtter våre antagelser og ønsker, og å ned tone eller igno.rere motstridende informasjon (5). Det foreligger ikke gode studier på hvor.dan uønskede hendelser fordeler seg når det gjelder passivitet eller aktive feil. Etter trette års erfaring med behandling av klagesaker/ tilsynssaker, vil jeg hevde at unnlatelsesfeil er i klart flertall: de avgjørende spørsmålene som kunne avklart sykehistorien ble ikke stilt, undersøkelsene som kunne ført til et be.dre resultat for pasienten ble ikke utført. Sannsynligheten for at det forelå en alvorlig tilstand eller sykdom, ble ikke redusert i til.strekkelig grad. I enkelte tilfeller kan slik unnlatelse/beslutning være villet: «jeg kan ikke legge inn alle med brystsmerter», «jeg kan ikke legge inn alle med feber». Skjødes.løshet må oppfattes som uvillet, men kan nok ha en beslektet tankerekke som grunnlag: når den tredje kvinnen kommer med smerter og blødning tidlig i graviditeten, er sannsynlig.heten for lav til å mistenke også henne for å ha en ekstra uterin graviditet. Med andre ord -leger ser ut til å gå i bekreftelsesfellen. Denne fellen kan også være årsaken til «for-sikkerhets-skyld» medisin: Når vesent- UTPOSTEN 3 • 2011 lig informasjon tilsidesettes eller ikke innhen.tes, kan dette føre til feil bruk av for eksempel antibiotika -uttrykt ved forskrivning uten klar indikasjon eller unødvendig bruk av bredspektrede antibiotika. Hva med hjelp undervegs? Innenfor enkelte fagfelt -der tekniske løs.ninger er fremtredende, kan det legges inn barrierer. Et eksempel er å gjøre det umulig å feilkoble intravenøs infusjon og sondeernæ.ring eller å sikre at det ikke er mulig å injisere et legemiddel som ikke må injiseres. Få studier har ellers klart å vise at bestemte tiltak gir ønsket endring eller fører til fore.bygging av feil. Det bør kunne forventes at læringseffekten etter feil er uavhengig av om den subjektive vurderingen er sammenfal.lende med den objektive -oppfatningen av god praksis. Er avstanden stor kan dette bun.ne i enten feil kunnskap eller dårlig beslut- . ngsevne. I begge tilfeller bør det kunne for.ventes at åpenhet og kollegabasert tilnærming kan befordre læring. Gro Jamtvedt og med.arbeidere publiserte i 2006 en oppsummering av studier på feltet (6). Det ble konkludert med at effekten av å fortelle helsepersonell hva de har gjort feil, synes å være begrenset. Forutsetningen for i det hele tatt å oppnå noe med dette var at feilen representerte et bety.delig avvik fra god praksis og at prosessen som kunne føre til erkjennelse av dette måtte være inngående og omfattende. Tidligere anså man at påminnelser i situa.sjonen kunne forhindre feil. I allmennpraksis kan det trekkes en parallell til bruk av EKG. De fleste av de nye apparatene avgir et forslag til diagnose. I et økende antall tilsynssaker, gis det inntrykk av at legen ser bort fra apparatets tolkning med begrunnelsen at denne «så ofte er feil». Vår erfaring i disse sakene tilsier at det ' oå den ene siden bør vises større nysgjerrighet ((( vil apparatets forslag. Selv om en erfaren kar.diolog vil kunne hevde at uklare repolarise.ringsforstyrrelser er uten betydning, bør en allmennlege ikke uten videre ta sjansen på en slik konklusjon. Dessuten viser det faktum at EKG ble tatt at mistanken om hjertesykdom var til stede. Ved mistanke om koronar årsak, kan som kjent EKG i en vesentlig andel være falsk negativt. Noe tilsvarende kan tenkes som begrunnelse for at varsling om legemiddelin.teraksjoner heller ikke har ønsket effekt. Den siste konklusjonen om påminnelser er pr. mars 2010: «Computer reminders help physi.cians less than hoped » (7). Refleksjon -dvele i beslutningsøyeblikket I en tid da utdanningsgrunnlaget for en lege.autorisasjon varierer i betydelig grad, gir kunnskaps-og erfaringsbasert læring helt spesielle utfordringer. Det må myndigheter lllUSll!ASJONSfOIO: ESIHEl1 DIAZ og fagforening gripe fatt i. Uansett vil det fortsatt være slik at åpenhet omkring uøn.skede hendelser som åpner opp for kollega.basert læring, er veien som kan føre oss videre. Det vil gi øvelse i refleksjon. Uønskete hen.delser kan ikke unngås. Men øvelse i reflek.sjon kan føre til at vi dveler i ti sekunder -for ikke å gå i bekreftelsesfellen. REFERANSER I. Landrigan CP, Parry G), Bones CB, Hackbarth AD, Goldmann DA, Sharek PJ. Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care N Eng! J Med 2010; 363: 2124-2134. 2. Anvik T, Grimstad H, Bærheim A et al. Medical students' cognitive and affective attitudes towards learning and using communication ski lis -a nation.wide cross-sectional study. Medical Teacher 2008; 30(3): 272-9. 3. Læring av feil og klagesaker. Bratland SZ, Lunde.vall S (red.) Rapport fra Helsetilsynet 7/2009. 4. Tamblyn R, Abrahamowicz M, Dauphinee Det al. Physician scores on a national clinical skills exami.nation as predictors of complaints to medical regu.latory authorities. J AMA 2007; 298: 993-100 I. 5. Kvalnes Ø. Det feilbarlige menneske. Risiko og læ.ring i arbeidslivet. Oslo: Universitetsforlaget, 2010. 6. Jamtvedt G, Young), O'Brian MA, Oxman A. Does telling people what they have been loing change what they do? A systematic review of the effects of audit and feedback. Quality and Safety in Health Care, 2006;15(6): 433-6. 7. Shojania KG, Jennings A, Mayhew A, Ramsay C, Eccles M, Grimshaw ). Effect of point-of-care com.puter reminders on physician behaviour: a systema.tie review. CMAJ. 2010 182(6): 540-1. szb@helsetilsynet.no UTPOSTEN 3 • 2011