Fastlegeordningen - hva ville vi, hva ville myndighetene, og hvordan kom vi dit?

Fastlegeordningen - hva ville vi, hva ville myndighetene, og hvordan kom vi dit? !,• Fastlege Hans Kristian Bakke (f. 1961) var president i Legeforeningen i 2001-05. Under fastlegeforhandlingene i 2000 var han leder for Alment praktiserende lægers forening (Aplf). I denne kronikken reflekterer han rundt forhandlingsprosessen som førte frem til dagens fastlegeordning. Som Aplf-leder var Bakke den som frontet Aplfs og Legeforeningens synspunkter, sammen med daværende president i Dnlf, Hans Petter Aarseth. I denne artikkelen tegner Hans Kristian Bakke det politiske bakteppet for fastlegeforhandlingene, slik han ser det. Han peker på ulike sider av forhandlingsscenarioet samt de ulike aktørenes agendaer. Selvopplevd, men velopplevd. Fastlegeordningen - hvo ville vi/ hvo ville myndighetene/ og hvordan kom vi dit? • HANS KRISTIAN BAKKE spes. i ol/mennmedis1n, dr.med og fastlege i Bergen Den allmennmedisinske politiske dagsorden på 1990-tallet var sterkt preget av en sak: fastlegeordningen. Eller det som allmennlegene omtalte som «en eventuell fastlegeordning» . Det var mange politikere som mislikte den beskrivelsen - Stortinget hadde jo vitterlig vedtatt at Norge skulle få en fastlegeordning. Allmennlegene og Alment praktiserende lægers forening (Aplf) var på sin side klare på at en fastlegeordning ikke kunne etableres uten legenes tilslutning. De formelle forhandlingene begynte 5. april 2000 og ble avsluttet 25. september 2000. Fastlegeordningen ble innført 1. juni 2001. ,. UTPOSTEN4 • 2011 Etter refo rm en i 1984, da kommun ene fikk ansvaret for allm ennl egetjenesten, ble det raskt kl art at modellen ikk e klarte å levere det tilbud folk hadd e kr av på, og den minn et stadig mindr e om vårt KOPP- ideal - med mange vakanser og vik arstafetter, og for få stillin ge r og hj emler. Rekrutt erin gen var svært dårlig. Samtidi g økte ant all allm enn leger ut en avtale. Attr akti ve kommun er ut en plagsom moral og ideo logi spekul erte hensynsløst i avtaleløs etablering for å slippe drift stilsku dds utgiftene. Allm ennl ege ne ønsket seg i stadig sterk ere grad tilbake t' -~ den tid en da penge ne ful gte pasient en ut en kommun al innbl andin g og konfi skerin g. Komp for rammebetingelser Erfarin ge ne etter innførin g av kommun ehel setjenesteloven og de signaler som kom fra myndi ghetene om hvord an man så for seg at en fast legeor dnin g skull e fremstå, førte til en betydelig skepsis blant allm ennl egene. At denne skepsisen kom klart til uttr ykk viste seg svært hensikt smessig og nødvendig for Ap lf i forh andlin gene med motpart ene; staten og Kommun enes Sentr alforbund (KS). Nå r kommun ene, inn enfor de ramm er som ble etablert i 1984, ikk e makt et å levere Fastlegereformen måtte ta høyde for at kommunene skulle inngå kontrakt med en yrkesgruppe som var underlagt lovens krav om faglig forsvarlig yrkesutøvelse ILLUSTRASJONSFOTTOOM S UNDAR ·~,.,. '• 1 \ \ ·. ·~· ' ' c.io"\·,. I\ •· ~ . ', i~1 ~ ,,,. """1.~,. { •··. ;l , t...., N Fastlegenf ølger pasienteni smått og stort, i alle faser av livet. 1LLUSTRASJ0NsFM0110cc ALVERT en tilfr edss tillende tjeneste til befolknin ge n, kom det allerede på slutten av 1980-tallet opp forslag om et listesystem - et system hvor legene fikk ansva ret knytt et til avg rensede deler av popu lasjo nen i den enkelt e kommun e (listen). Det kunn e lege ne eventuelt være med på und er den kl are forut setnin g at lege ne kollekti vt og indi vidu elt fikk tilstr ekk elig g rad av kontroll med - og innflyt else på - ramm ebetin gelsene for ut øvelsen av det samme ansvaret. Dette var det des idert viktig ste temaet i fo rhandlin ge ne frem til fastlegeo rd - inge n. Personeneb ak Enkelt e viktige bidr agsytere bør nevnes når histo rien skal skri ves. Ap lf hadd e et nært og godt samarbeid med Legeforeninge ns pr esident, H ans Petters Aarseth. Han var en solid forhand ler og lot Aplf definere de ramm ene som måtte til for å gjøre fastlegeordninge n formålstjenlig, og som var nødve ndig for å få tilslutnin g i legenes egne rekk er. Forh andlin gsavdelingen i Legefo renin gen, ledet av Øyv ind Sæbø, bidro på en solid måte. Det var to styr emedlemm er i Aplf som var med i hele prosessen og som la ned en utr ettelig og klok inn ats; Gunnar Ram stad (Bergen) og Eirik Bø Larsen (Dokka). I tillegg valgte Tom Christi ansen i 1997 å tre ut av sentr alstyret for å lede fastlegeprosjektet i departementet. Han tilført e der en kompe tanse som bidro ster kt til at man kom i havn med ordningen. En ord ning som ikke ble tiljubl et av alle på statlig side. Forhand linge ne begy nte 5. apr il 2000 og ble avsluttet 25. september 2000. F ør dette, i hvert fall fra 1997, pågikk et int ensivt arbe id ove rfor departementer, Storting og KS for å få lagt de grunnl egge nde ramm er på plass. Risikosport Da G udmund Hernes la fram Stortingsme lding nr. 23 - Ii ygghet og ansvarlighet i mars 1997 begynte «de då rlige tid ene» . H er foreslo man å gi allm ennl ege ne et ansvar for egen liste 52 uk er per år og ansvar for selv å skaffe vik ar. Finans ier ingso rdnin gen skull e være den som i forsøkskommunene ikk e hadde vist seg å fungere (50 pro sent basisgodt gjørelse). Kommun ene skulle i prinsipp og, inn enfor rammen 500-2300, både bestemm e den enk elte leges listetak, samt idig som kommu nen ensidig kunn e pålegge den enk elte lege bi stillin ger (ut en grenser), og flere a ndr e oppgave r. Reaksjonene fra lege ne var sterk e og klare, Ap lfs landsr ådsm øter og åp ne generalforsamlinger ble godt besøkt i å rene som kom. Kl are mot kra v - til en eventue ll fastlegeo rdnin g - ble formul ert! Stortingets behandlin g av meldin gen hjalp noe. Blant ann et fikk vi lagt inn som premiss at basisgodtg jørelsen kun skull e være 30 prosent av omsetningen. Allmennlegene var imidl er tid blitt såpass prov ose rt at ge neralfor samlin gen i Krist iansand høsten 1997 kr evde at et fremtidi g forhandlin gs result at måtte legges frem for medlemm ene til avs temnin g før behandlin g i en genera lfor sam ling. De av oss som hadde noen grad av sans for risikosport var svært forn øyd. Trykket fra med lemme ne var kj ærkomme nt . Helsedeparteme nt et kom så i okto ber 1998 med et hørin gsnota t om fastlegeord nin ge n. Igjen fyrtes kampg løde n opp hos allm en nl egene. Her kom det blant ann et fors lag om at kommunene kunn e pålegge listetak på 1800 pasienter frem til år 2002 og 1500 deretter. Ved legemange l kunn e legene pålegges 20 pro sent større liste inntil fire månede r per år og man kunn e bli pålagt et nærm est ubeg renset vik aransvar ved vakanse r. I tillegg til en rekk e andr e påleggsmuligheter. FLO-avtalen- · en fremforhandlet kontrakt Reaksjonene lot ikk e vente på seg. Aplrs generalfor samlin g og Legeforeningens landsstyre vedto k blant ann et kr af tfull e utt alelser om at legeman gel i kommun ene ikk e kan gjøres til lege nes prob lem. Det frems to som at de part eme ntet slet med å ta inn ove r seg at man skull e gå fra en ord ning hvor omfanget av den enk elte allm enn leges ansvar var kn ytt et til de som søker legen inn enfor kontorets åp nin gstid og avtalebokens ramm er, til en fastlegeo rdnin g hvor man i stedet fikk ansvaret for de personene som stå r på allm ennl ege ns liste. Fas tlege refo rm en og regulerin gen av den ne måtte ta høyde for at kommun ene skull e inng å kontrakt med en yrkesgruppe som i kraft av profes jons lovg ivning har et kr av på seg til fag lig forsvarlig UTPOS1EN 4 • 2011 FASTLEGEORDNINGEN yrkes utøvelse. I dette ligger det en åpenbar konflikt i for hold til kommunenes rett til ensidig styr ing. Departementet måtte bringes til å inn se at populas jonsansvar , prof esjonslovens kra v til for sva rlig tjeneste og ensidig kommunal sty ring ikk e var (og heller ikk e er!) foren lige størr elser. 24. septembe r 1999 la depart ement et frem Odelstingsproposisjonn r. 99. Ette r en forutgående int ens prosess mellom partene ble våre kr av om avtaleregulering imøte kom met i meget stor g rad. Innh oldet i avta lene gjensto til for hand linge ne. Aplf på barrikadene De vikti gste kraven e for Aplf var: • Den enk elte lege måtte få vide ramm er for å kunn e begrens e egen listestørr else. • Ens idig kommuna l sty ring mått e erstattes av ramm er fastlagt i sentr ale avta ler og samarb eidsorgane r lokalt og sentr alt. • Kommunen e måtte brin ges ut av en posisjon hvor de hadde mot iv til å rasjone re på anta ll leger - derfor måtte kommunen es utgifter til tjenesten ikk e være kn yttet til anta ll lege r, men antall innby gge re. • Det måtte være gre nser for hva kom mu nene kunn e pålegge den enk elte lege av andre oppgaver enn det kurat ive. • Basisgodtgjø relsen måtte beg renses til 30 pros ent av omsetningen i pr aksis. E rfarin ger fra fastlegefo rsøk et tilsa at en høyere basisgodt gJørelse gjorde distriktene og k vinn elige leger til tap ere. De ssut en ønsket man fortsatt mulighet til å in vestere i utstyr for ut red ning og behandling i allm ennmedisin. • Særskilte økonomiske ordn inger for dis tr ik tene . • Rett til åta inn vikar ved eget fra vær. • De t å bygge opp en ny praksis, som alternativ til å overta en opparbe idet praksis , måtte betal e seg den dagen man slutt et. Derfor måtte beg rensningene knyttet til omsetn ing av opparbeidet praksis i tidlig ere avta ler fjern es, og kommun ene kunn e ikk e ensidig inndr a hj emler. • De øko nom iske ramm ene måtte ta inn over seg et betydelig øket anta ll leger inn enfor en offentl ig tjenest e, det økte ansvaret legene fikk og den økte arbeidsmengde som ville følge av ordnin gen i seg selv. Ikke bare mått e vi ha dette på plass, men vi måtte regulere det på en måte som inn ebar at myndigh ete ne ikk e i neste omga ng kunn e foreta ensidige endringer - altså vi måtte ha regul eringer i avtale og ikk e i forskr ifter (det er dett e mye av omkampen ser ut til å handle om i Sam hand lingsreformen) . Videre tilsa erfaringene med ramm eavtal en med KS fra UTPOSTEN 4 • 2011 Tilgjengeligheten til allmennleger er blitt bedre og folk har i langt større grad en fast lege å forholde seg til nå - over tid. ILLUSRTASJONSFOTOT OMS UNDAR 1984 at vi måtte sikr e en kobling mellom de ulik e avta lene med state n og KS. Noe n hu sker sikk ert at komm un er fra 1984, i str id med avta lene, ga lege ne avkort ede drift stilskudd - ut en at det var muli g å gjøre noe med det. Avtale på plass - gjennomslag for mange krav Etter forh andlingsbrudd 3. september 2000 - hvor uenigheten ikke handl et om økonomi , men forho ld knytt et til kommun enes hånd tering av ledige hj emler, vikarplikt , turnustjenest e, offentl ig legea rbeid og legeva kt, kom partene til enighet 25. septembe r 2000. Vi hadd e i stor grad fått gjennom slag for våre kra v og vi hadd e fått gjenn omslag for hvordan ordn ingen sku lle reguleres - i avtaler, med den trygghet det gir til forskje ll fra ensid ig statlig og kommun al sty ring . Vi var trygg på at ramm ene ville gjøre det muli g å ta på seg det ansvaret et listesystem foruts etter. I en situ asjon med sk rik ende mangel på allm enn leger valgte kommunene utover 1990- tallet å søke om å få opp rette kun 35 allm ennlege hjemler per år. Ap lf mente at legedekningen i kommun ene måtte defineres ut fra andre krit erier enn kommune nes var ierende moti vasjon for å prioriter e denne tjenes ten. Vi kr evde at allm enn legedekning en i stedet måtte bed res gjenn om en kombina sjon av styr king av pasientenes rettigh eter overfor kommun ene , en sterk rett for den enkelte allmennl ege til å sette grenser for det ansvar hun eller han sku lle ta på seg og at legedekningen måtte gjøres t ilnærmet uavhengig av kom mun enes øko nomi . At dette ville inn ebære en «øremerkin g» av økonom iske midl er til kommunal sekt or som man kn apt t idlige re har sett mak en til, og som politisk ikk e var å bet rakte som spesielt høyverdig på den tiden (og heller ikk e i dag), ja det var en kamp vi ville ta. Og vi vant. Allm ennl egene, og i neste omga ng Legeforeningens land ssty re, ga sin tilslutning til det fremforhand lede result at. Avsluttende betraktninger r. juni 2001 lød startskuddet for fastlegeo rd nin ge n, jeg unn et meg et glass, ringt e til Tom Christians en og pust et lettet ut . Hvo r bra ordnin gen er blitt , må vurd eres av andre - med færre aks jer i resultat et. Men vi nådd e mang e av de målene vi satte oss gjennom det politi ske arbeidet og forhandlingsarbeidet . Ordnin gen er blitt eval uert av No rges forskningsråd. Lege dekning en ble langt bed re, lrkeledes også vaktb elastn ingen, fastlegeordningen skårer hø i. når befo lk ningen blir spurt om tilfr edshet med tjenester i samfu nn et. T ilgjengel igheten til allm ennl eger er bedr e og folk har i langt større grad en fast lege å forholde seg til - over tid. Fastlegeordningen ble i stor grad basert på avta ler mell om partene . Dette inn ebar ikk e bar e fra vær av ensid ig sta tlig og kommun al styring, men også at legene indi vidu elt og koll ekti vt, sammen med stat og kommun er, tok ans var for at tjenesten sku lle virk e etter hensikt en. Det å flytte regu lering fra avta ler til forskrift, slik det kan se ut som staten øn sker gjennom sam hand lingsreformen, vil bringe legene ut av en slik ansva rsposisjon. Det er nepp e klokt, særlig når det er vans kelig å se hvilke prob lemer man søker å løse ved et slik t tiltak. hakbakke@broadpark.no