Medikamentell behandling av depresjoner i allmennpraksis

Medikamentell behandling av depresjoner i allmennpraksis Medikamentell behandling a. . LARS TANUM Seks;onsoverlege dr.med, spesialist i psykiatri og klinisk farmakologi, Psykiatrisk forskning og undervisning, OJOkonhjemmet sykehus I I I I i Depresjon er vår vanligste psykiatriske lidel.se. Lidelsen kan ha til dels ulikt klinisk ut.trykk og symptomene kan variere fra pasient til pasient ut fra alder, kjønn og personlighet. I henhold til !CD diagnosemanual kan depre.sjoner grovt sett deles i følgende undergrup.per: unipolar depressiv episode, dystymi, dob.belt depresjon (dystymi + depressiv episode), kortvarig tilbakevendende depresjon, cyklo.tymi og bipolar depresjon. Vinterdepresjon er siden 2010 ikke lenger klassifisert som en de.pressiv lidelse. Blant disse typene av depre.sjon er det unipolar depresjon og dystymi, inkludert dobbeltdepresjon, som responderer best på antidepressive legemidler. Depressive pasienter kan ofte ha andre psykiatriske symptomer i tillegg, som angst, panikklidelse, søvnproblemer eller sympto.mer på kronisk psykososialt stress. Dette kan være forvirrende for klinikeren når farmako.logisk behandling skal velges. Tidligere ble det hevdet at depresjon som er ledsaget av slike tilleggssymptomer angivelig responder.te dårligere på antidepressiva. Dette er ikke riktig. Redusert respons sees først og fremst ved kronisk stress eller etter alvorlige trau.mer. Slike tilstander motvirker legemidlenes virkemekanisme og effekt på nervesystemet og dosen må således økes noe når slike pasien.ter behandles med antidepressiva. Hvilket ontidepressivum skol jeg velge? Dersom det er indikasjon for farmakologisk behandling, bør et SSRI eller et nor-adrenergt antidepressivum (mianserin, mirtazepin, re.boxetin, bupropion) være førstevalget. Tricy.kliske antidepressiva er ikke et naturlig førstevalg i Norge. Som regel velges et lege.middel som pasienten har respondert godt på tidligere, eller som legen har god erfaring med å bruke. Dosering gis i henhold til klinisk skjønn og erfaring. Hos flertallet av pasientene gir dette en adekvat respons. Den største utfor.dringen ved medikamentell depresjonsbe.handling i praksis er således når pasienten ikke responderer som forventet. I en slik si.tuasjon er det klokt å bruke en huskeliste eller enkel algoritme for pasienter som ikke re.sponderer som forventet på farmakologisk behandling: 1. Er diagnosen riktig? Det er viktig å kontrollere at symptomene ikke skyldes andre lidelser, som for eksempel hy.potyreose, anemi, malign lidelse, abnorm emo.sjonell enkeltreaksjon eller bipolar depressiv episode. Antidepressiva er primært virksomme ved unipolar depressiv episode og dystymi, og fungerer dårlig ved tilstander som kortvarig tilbakevendende depresjon, cyklotymier eller bipolar depresjon. 2. Er dosen adekvat? I allmennpraksis brukes ofte lavere doser av antidepressiva enn i spesialistpraksis. Dette skyldes at pasienter i spesialisthelsetjenesten ofte har mer langvarig sykdom eller har vist dårligere respons på legemidler. Doseinter.vallet i Felleskatalogen viser hvor produsen.ten mener å ha de mest robuste data for be.handling og hvor de erkjenner sitt produkt.ansvar. Denne doseangivelsen er ikke nød.vendigvis riktig for alle pasienter, og legen kan fritt overstige det angitte doseintervall dersom nødvendig for å optimalisere respon.sen. I psykiatrisk spesialistpraksis er det min personlige erfaring at omtrentlig halvparten av pasientene henvist pga mangelfull respons på farmakologisk behandling, var i behov av doser eller kombinasjoner av antidepressiva som overstiger Felleskatalogens doseangivel.ser. Det er også viktig å huske at de ulike antide.pressive legemidlene ikke er ekvipotente, det vil si at ulike legemidler ikke reflekterer sam.me terapeutiske styrke. Et eksempel er paroxe.tin som gjennom hemning av sin egen metabo.lisme er relativt mer potent enn andre SSRI i økende dose. Det anbefales likevel ikke å bytte legemiddel innenfor gruppen SSRI'er men heller regulere dosen, siden alle SSRI i stor grad virker på de samme reseptorsystemer. 3. Tar pasienten sin medisin som forskrevet? Medisin-etterlevelsen (compliance) for anti.depressiva er dessverre variabel og gjennom.gående lavere enn det vi liker å tenke. Flere studier har vist at opp mot 50 prosent av pasientene som hadde fått forskrevet anti.depressive legemidler av sin allmennlege ikke brukte disse som forskrevet fire uker senere. Man vet i dag at god informasjon til pasienten er viktig for høy etterlevelse. Dersom pasien-ten har innsikt i hvorfor de får legemidler og hvordan disse virker i kroppen, og i tillegg får muligheten til å diskutere mulige bivirknin.ger, synes dette å øke medisin-etterlevelsen betydelig. Det er også viktig at pasienten har tillitt til medisinen og at legen klarer å for.midle optimisme med henblikk på et vellyk.ket behandlingsutfall. Det anbefales å ta en blodprøve for å undersøke legemiddelnivået i plasma ved uforklarlig non-respons. Derso pasienten har en uvanlig legemiddeloms ning, vil dette komme frem ved en blodprøve. 4. Psykososiale stressorer Unipolar depresjon utløses som oftest av psy.kososialt stress, konflikter eller emosjonell overstrekning. Utløsende stressor trenger ikke være åpenbar dersom pasienten har en høy sårbarhet eller hvis det har vært en lav.gradig belastning over tid. Dersom pasienten fortsatt står under betydelig psykososialt stress på tidspunkt for behandling må man beregne en høyere dose enn vanlig for å få effekt. Årsaken til dette er at stress direkte motvirker antidepressiva sine nevrofysiolo.giske effekter i hjernen og kan således ansees som en ekstra terskel som legemidlene skal overvinne for å gi klinisk effekt. 5. Særskilte farmakokinetiske forhold Enkelte pasienter har avvikende metabols omsetning av legemidler, enten i form av u trarask eller langsom legemiddelomsetning. Ved ultrarask legemiddelomsetning vil pasi.enten ikke oppnå terapeutisk nivå av et lege.middel gitt i adekvat dose. Langsomme legemiddelomsettere vil som oftest reagere med sterke bivirkninger allere.de på lav dose fordi konsentrasjonen i blodet vil blir for høy i forhold til normal opptrap.ping. Slike pasienter vil ofte auto-seponere og fortelle legen at de ikke tålte medisinene. Gjennom farmakogenetisk undersøkelse av de viktigste metabolske nedbrytingsveier vil man kunne forebygge og hindre bivirkninger og uhensiktsmessig bruk av legemidler. Iatrogene årsaker til manglende respons ved farmakologisk behandling av depresjoner Det finnes også kjente iatrogene årsaker til at pasienter ikke responderer på farmakologisk UTPOSTEN 4 • 2011 . depresjoner i allmennpraksis behandling av depresjoner. Her er en liste over mulige årsaker modifisert etter Akiskal og Ottoson: • Fokusering på ett til to symptomer uten å få frem hele sykdomsbildet • Manglende kunnskap om atypiske mani.festasjoner • Karaktertrekk tillegges for stor vekt For store psykoterapeutiske ambisjoner Skepsis til medikamenter ved lidelser man syns er forståelige psykososiale reaksjoner. • Inadekvat dosering og behandlingstid ved antidepressiva • Litium behandling brukes for sjelden • For lite bruk og forsinket bruk av ECT • Overforbruk av antipsykotika og anxioly.tika • Mangelfull oppfølging og behandlings.kontroll Ulike typer antidepressive legemidler Antidepressive legemidler utøver sin effekt gjennom flere typer mekanismer, men det vanligste er å dele de antidepressive legemid.ler inn i to hovedgrupper. Det er serotonerge (SSRI og moclobemide) og nor-adrenerge (re.boxetin, mirtazapin, mianserin, bupropion). _I tillegg kommer kombinasjonspreparater, ·k som tricykliske antidepressiva, venlafaxi.ne og duloxetin. Til tross for ulike mekanis.mer virker alle antidepressiva etter samme prinsipp, nemlig ved å øke tilbud av serotonin og I eller noradrenalin (evt. også dopamin) i synapsene i nervesystemet. Moderne antidepressiva sies å være selek.tive. Dette er kun riktig i den forstand at de binder seg til kun en type reseptor, men alle antidepressiva induserer metabolske endrin.ger i alle monaminerge systemer og til en viss grad også i andre signalsystemer. Det grunn.leggende reaksjonsmønsteret er at økt seroto.nerg transmisjon hemmer noradrenalin og dopamin via såkalte inhibitoriske heterore.septorer. Dersom man øker noradrenerg eller dopaminerg transmisjon reduserer man i til.svarende grad serotonerg aktivitet. Økende doser av SSRI gir således en tilta. kende hemning av noradrenalin og dopamin, som hos enkelte pasienter kan gi seg kliniske utslag som bivirkninger av typen lett para. doksal dysfori, lett nevrasteni eller lettere re. . UTPOSTEN 4 • 2011 dusen kognitiv funksjon. Det er viktig å være regnes. Noradrenerge antidepressiva blir til oppmerksom på dette fenomenet når SSRI en viss grad forsterket av testosteron og menn brukes i høye doser. Dersom slike bivirknin.opplever derfor en vel så god effekt av slike ger skulle oppstå kan kombinasjonsbehand.legemidler som kvinner på samme dose. På ling med to ulike antidepressiva eller skifte til grunn av forskjell i kroppsmasse og meta.et noradrenergt middel være nødvendig. Der.bolsk kapasitet er det som regel ikke aktuelt å som pasienten viser lav toleranse for seroto.gi kvinner høyere doser noradrenerge antide.nerg stimulering i form av bivirkninger, vil pressiva enn menn, mens det motsatte er til.det likeledes være aktuelt å skifte til et nora.fellet for SSRI. drenergt medikament tidlig i behandlingsfor.løpet. Kombinasjonsbehandling med ontidepressiver Kvinner fra Venus, menn fro Mors Effekten av og tolerabiliteten ved kombina.Også i farmakologisk depresjonsbehandling sjonsbehandling med to antidepressive lege.er det signifikante forskjeller mellom kvinner midler er godt vitenskapelig dokumentert. og menn. Fertile kvinner eller kvinner på Studiene viser at to midler i lavere dose synes hormonsubstitusjonsbehandling vil i høyere bedre tolerert og gir bedre terapeutisk effekt grad nyttegjøre seg SSRI fordi østrogen enn monoterapi, særlig hos non-responde og serotonin virker gjensidig po.Dersom pasienten tolererer og responderer a tenserende. På grunn av denne høydose monoterapi er det ingen grunn til å hormoneffekten bør menn endre behandlingen, men dersom pasienten ha høyere dose SSRI enn får plagsomme bivirkninger vil det være gun.kvinner, selv når forskjell stig å bruke kombinasjon av to ulike medika.i kroppsmasse ikke med-menter. En slik kombinasjon består i prinsip- Det er betydelige forskjeller mellom kjønnene også i medisinsk depresjons. behandling. rom coouRsox coM TRYGG Mammamedisin '; )I RELIS (Regionalt legemiddelinformasjonssenter) lanserer i begynnelsen av juni 2011 en informasjonstjeneste der publikum kan stille spørsmål og få individuelt tilpassede svar om legemiddelbruk ved graviditet og amming. Tjenesten lanseres foreløpig som et pilotprosjekt, som gjennomføres i perioden juni-desember 2011. Den overordnede hensikten med prosjektet er å øke tryggheten hos gravide og ammende som trenger legemiddelbehandling, og derved bidra til riktigere legemiddelbruk og forebygging av svangerskapsavbrudd. Mer spesifikt vil vi gjennom en produsentuavhengig og gratis tjeneste tilby individuelt tilpasset legemiddelinformasjon til gravide og ammende. Tjenesten er gratis og drives med midler bevilget av Helse-og omsorgsdepartementet. Tjenesten er nettbasert og vil være tilgjengelig for alle via www.tryggmammamedisin.no Spørsmål besvares av farmasøyter og leger ved RELIS, som har lang erfaring i å formidle legemiddelinformasjon. Av hensyn til personvernet holdes spørsmålsstiller anonym, og personlige svar innhentes ved hjelp av et referansenummer som genereres når spørsmål stilles. Det vil også være anledning til å stille spørsmål om bruk av natur(lege)midler, kosttilskudd og lignende produkter via denne tjenesten. Vi svarer innen to virkedager, og tjenesten er gratis. RELIS' spørsmål-svar-tjeneste for helsepersonell vil ikke bli berørt av publikumstjenesten som nå lanseres. Helsepersonell bes fortsatt kontakte RELIS via www_relis.no, eller per telefon, også ved spørsmål om legemidler ved graviditet/amming. Ved spørsmål om tjenesten, ta kontakt på tryggmammamedisin@helsebergen.no eller 55 97 53 60. UTPOSTEN 4 • 2011 ......9...........?..J..9........·.·.·.·.·-.·.·.·.··.············ ...... pet av et serotonergt og et noradrenergt lege.middel. En mulighet er også å skifte til kombinasjonspreparat, f.eks. venlafaxin eller duloxetin, men husk at begge disse midlene har en predominant serotonerg aktivitet og en mindre fremtredende noradrenerg stimule.ring. Alle SSRI har felles grunnleggende virke.mekanismer og bivirkninger og det synes ikke hensiktsmessig å bytte legemiddel innen.for gruppen SSRI. Det er heller ikke hen.siktsmessig å kombinere to legemidler i sam.me kategori. I klinisk praksis vil en kombinasjons behandling vanligvis bestå av en av de følgen.de kombinasjoner: • SSRI og bupropion • SSRI og mianzerin / mirtazapin SSRI og reboxetin • venlafaxin og duloxetin kan kombineres med et noradrenergt antidepressivum allmennpraksis er disse kombinasjonene trygge å bruke i doser helt opp til høyeste Felleskatalog-dose av begge legemidler. Det er ingen kjente interaksjoner mellom disse legemidlene, bortsett fra mellom bupropion og venlafaxin, der kombinasjonen kan gi en økning i serumnivå av venlafaxin. Augmentasjon med litium Bruk av litium i tillegg til serotonerge anti.depressiva er svært godt dokumentert i litte.raturen. Dette kan brukes når behandling kun har delvis effekt og man ønsker å oppnå remisjon uten å øke dosen av det antidepres.sive legemiddel. Klinisk effekt av augmenta.sjonen inntrer etter få dager. Dersom ikke effekt etter ti dager vil slik augmentasjon tro.lig ikke være effektiv. Ved siden av å være en stemningsstabilisa.tor har litium bl.a. evne til å øke sensitiviteten for serotonin postsynaptisk, øke serotonerg frigjøring i hippocampus og øke syntesehas.tigheten av serotonin i nevronene. Ved aug.mentasjonsbehandling er det etablert en se.rumverdi 0.2-0.4 mmol/L, mens det for bipolar lidelse ligger på 0,5-1,0 mmol/L. I praksis til.svarer dette som regel 42 mg lithionit morgen og kveld. Augmentasjon med litium er kun hensiktsmessig ved høye doser SSRI. Studier viser at lave doser SSRI i liten grad lar seg ar.gumentere med litium, men at graden av aug.mentasjon øker med dosen. Serotonerge tri.cykliske antidepressiva, for eksempel clomi.pramin, har vist god augmentasjonseffekt HØSTEN 2011 selv ved moderat dose. Litium har liten effekt som augumentasjon til noradrenerge anti.depressiva. Oppfølging og behandlingskontroll Pasienter som behandles med antidepressiver bør ha regelmessig oppfølging. Initialt i be.handlingen bør pasienten sees ukentlig eller hver 14-dag med systematisk kartlegging av effekt og bivirkninger. Behandlingseffekten bør følges med et standardisert instrument slik som MADRS, Hamilton eller Becks de.presjons skala. Utsagn av typen «nå føler jeg meg mye bedre, doktor» har vist seg å ha svært begrenset verdi for å evaluere respons på behandlingen. Dersom behandlingsre.spons ikke registreres på en systematisk måte vil mange pasienter ikke oppnå remisjon, men kun klinisk respons. Studier har vist at rest-depresjoner er viktigste prediktor for at nye depressive episoder skal oppstå, og derfor er full symptomremisjon påtrengende viktig både for behandlingen av depresjoner og for å forebygge nye depressive episoder. lars.tanum@diakonsyk.no MERITTERENDE KURS FOR LEGER Dato 2011 6.-7. september 19.-20. september 27.-28. oktober 29.-30. november Tema Konferanse for Demensteam Alderspsykiatri i praksis Legemiddelbruk Demensdagene Følg med på vår hjemmeside der invitasjon med program og lenke for påmelding legges ut fortløpende. Sted Bergen Oslo Oslo Oslo Påmeldingsfrist 22. juni 17. august 23. sept. 24. okt. For påmelding og mer informasjon: .:.. Aldring og helse www.aldringoghelse.no .• • Nasjonalt kompetansesenter 33 34 19 50 -post@aldringoghelse.no UTPOSTEN 4 • 2011