Tanker om allmennmedisinens fremtid

Tanker om allmennmedisinens fremtid Tanker om allmennmedisinens fremtid . MARIT HERMANSEN fastlege i Grue, potroppende leder i Norsk forening for allmennmedisin GISLE ROKSU ND fastlege i Skien, avtroppende leder i Norsk forening for allmennmedisin . Vi er utfordret til å si noe om fremtidens allmennmedisin i anledning fastlegeordningens 10-årsjubileum. Det er viktig å se fremover, samtidig som vi . kjenner at vi står på fortidens _Jlide grunn -bygd gjennom mange år med fagutvikling. Når vi snakker om hvordan fastlegeordningen kan forbedres og fastlegerollen styrkes, må vi alltid ha faget allmennmedisin «i bunn». Hvis ikke vi har med oss faget, er det fort gjort å ende opp i en bestiller-utfører-rolle hvor vi faglig og moralsk vil komme til kort. Hvordan står det til medfaget allmennmedi.sin? Hvilke utfordringer står vi overfor? I boken Helse på norsk beskriver Per Fugelli det han kaller for helsens grunnstoffer (!). ----e: viktigste betingelsene for helse, sier Fu.Health Care og de nordiske kongressene i all.gressen og en lang rekke kurs. I 2010 god.& lli, er tilhørighet, verdighet og handlingsrom i mennmedisin. Wonca har ansvar for de euro.kjente spesialitetskomiteen i allmennmedisin egne liv. Vi vil forsøke å se på allmennmedisi.peiske kongressene i allmennmedisin. 644 tellende kurs i videre-og etterutdannin.nen i lys av disse tre elementene. Mange ser til den nordiske velferdsmodellen gen. Bak dette ligger et imponerende dug. og til vår modell for primærhelsetjeneste, her.nadsarbeid og engasjement hos kolleger over under fastlegeordningen. I andre land er det hele landet. Vi har en faglig arv og et erfa.Tilhørighet vanligere med en mer fragmentert primærhel.ringsgrunnlag som gir oss et felles tankegods Vi tilhører et ungt akademisk fag. Norges setjeneste enn det vi har, blant annet med di.vi må ta vare på og foredle. Det er bare vi all.første professor i allmennmedisin var Chris.rekte tilgang til ulike deler av spesialisthelsetje.mennleger som kan gjøre dette. tian F. Borchgrevink i Oslo i 1969 (2). Etter nesten. Vi har god internasjonal dokumentasjon Vi hører til førstelinjen og kommunehel.hvert ble det opprettet allmennmedisinske in.for at vår ordning samlet sett gir den beste og setjenesten, men har ikke vært flinke nok til å stitutter ved alle universitetene, men først i billigste helsetjeneste for befolkningen (3). utvikle samarbeidet med de øvrige kommu.2007 så de fire forskningsenhetene dagens lys. Innad i korpset er vi en samlet familie, dog nale helsetjenestene. Her bør vi bli bedre! Den vitenskapelige produksjonen er fordo.med et stort erfarings-og meningsspenn! Vi må videreutvikle de kommunale samar.blet på kort tid. Akademia er i vekst, selv om orsk forening for allmennmedisin (NFA) beidsarenaene. Der er vi ønsket. Allmenn.statlige myndigheter ikke har finansiert den ble dannet i 2007 som vår faglige forening et.legeutvalgene (ALU) og lokale samarbeids.veksten de selv har lovet. ter NSAM. Samtidig la Aplf (Alment prakti.utvalg (LSU) er gode arenaer for diskusjoner Norsk allmennmedisin er en del av et stort serende lægers forening) ned sitt fagutvalg og om ulike aspekter av allmennlegetjenesten og internasjonalt faglig fellesskap. Vi har en bred skiftet navn til Allmennlegeforeningen (AF). samarbeidet lokalt. I små kommuner er det internasjonal kontaktflate, spesielt på nordisk Samarbeidet mellom de to organisasjonene er lett å ha oversikt, og det er ofte uformelle, og europeisk nivå gjennom Noidic federation godt og spennende. men tydelige samarbeidsordninger. I større of general practice (NFGP) og Wonca. NFGP Allmennlegene har viktige møteplasser i kommuner ser vi at nettopp LSU og ALU har ansvar for Scandinavian Journal of Primary Primærmedisinsk uke, Våruka, Nidaroskon-er viktige fora som bør videreutvikles med UTPOSTEN 4 • 2011 FASTLEGEORDNINGEN ALU og LSU er regulert i rammeavtalen ASA 431 O ALLMENNLEGEUTVALG Allmennlegeutvalget skal bidra til nødvendig samarbeid mellom legene i kommunene for å ivareta legenes oppgaver i fastlegeordningen. ALU representerer allmennlegene overfor kommunen. Utvalget har fullmakt til -å velge representanter for legene til samarbeidsutvalget -å fremme saker overfor samarbeidsutvalget -å bistå legenes representanter i samarbeidsutvalget med rådgivning SAMARBEIDSUTVALG Samarbeidsutvalget skal legge til rette for at driften av allmennlegetjenesten skjer på en hensiktsmessig måte gjennom samarbeid mellom kommunen og allmennlegene. Allmenn.legene skal sikres innflytelse over drift og organisering av egen praksis og eget listeansvar. Utvalget skal ha like mange representanter fra allmennlegene som fra kommunen. allmennmedisin som det faglige grunnlaget, for å sikre godt samarbeid til gagn for pasien. tene. Faglig verdighet Som fastleger har vi fått mye god omtale i St. meld. nr. 47 (2008-09): Samhandlingsrefor.men og i den statlige forvaltningen. Fastlegen omtales som navet i helsetjenesten. Vi skal være den medisinske koordinator og det er stor in. I: teresse for hva vi gjør og hvordan vi arbeider. Men hvor dypt stikker interessen og forståel.sen for det vi egentlig driver med? Det kan synes som om det er en selektiv interesse, det vil si en interesse for at vi skal gjøre det som til enhver tid er politisk opportunt og prioritere de oppgaver som politikerne og byråkratene til enhver tid bestemmer. Vi har et stort og viktig samfunnsoppdrag som fastleger, og vi skal lytte når politikere og byråkrater snakker. Proble.met oppstår når myndighetene og spesialist.helsetjenesten ønsker å styre innholdet i faget. Mange statlige utredninger kan gi inn.trykk av at vi ønskes som forebyggings-, ad.ministrasjons-, og omsorgsleger; og ikke først og fremst som diagnostiserende og behand.lende leger. Når retningslinjer skal utarbeides for hvordan fastlegene bør arbeide, opplever vi fortsatt en «1 mot 16»-sammensetning i ar.beidsgrupper -i vår disfavør. Fortsatt får vi skriv fra sykehusoverleger om hvorledes vi som fastleger bør behandle ulike sykdommer i førstelinjen. Praksiskonsulentene (PKO) skal være våre talerør inn til spesialisthelsetje.nesten, for å sikre en god samforståelse. Den.ne ordningen -midt i kjernen av samhand.lingen -må breddes og videreutvikles. Imidlertid opplever vi at pasientene er på vår side. Folk er mer fornøyd med oss som gruppe enn med Vinmonopolet (4). Allmenn.leger får spørsmål fra pasientene om medisi.ner og annen behandling som sykehusspesia.lister har forordnet. Dette er et tillitsvotum. UTPOSTEN 4 • 2011 Folket er vår viktigste allierte og vi er folks nærmeste helsehjelp. Hvert år har vi millio.ner av konfidensielle pasientsamtaler. Vi har i snitt har over sju års varighet i lege-pasient.forholdet (5). Det er ikke uvanlig å oppleve at fastlegen er den eneste som representerer kontinuiteten i tverrfaglige møter rundt våre pasienter. Representanter for andre yrkes.grupper og deltjenester byttes langt oftere. Mens sykehusene er kommet svært langt i en industrialiseringsprosess med logistikk og kostnadseffektivitet i høysetet, fremstår vi mer som kunsthåndverkere. Vi bedriver «per.sonal doctoring» -en personorientert medi.sin, i motsetning til spesialisthelsetjenesten som for en stor del er organisert etter diagnoser, organer og behandlingsformer. Dette er noe av det genuine ved allmennme.disinen, og dette representerer fagets «gull». Vi forholder oss til den enkelte personen -til vedkommendes liv, erfaringer, kontekst og ofte multimorbiditet. Vi skreddersyr utred.nings-og behandlingsopplegg, tilpasser pro.sedyrer og retningslinjer til den enkeltes be.hov, og vi følger personen over tid og gjennom ulike livsfaser. Det personlige møtet med pa.sienten er vårt fremste arbeidsredskap. La oss videreutvikle denne rollen som kunsthånd.verker! Det er dette folk ønsker og trenger. Handlingsrom i egne liv Det er her vi møter de største utfordringene. Vi kjenner alle på tidsklemma, at det stadig blir mer å gjøre med den enkelte pasient .med papirer, henvisninger, samarbeid og sammensatte vurderinger. Tidlig i prosessen rundt samhandlingsreformen var det bred enighet om å styrke fastlegeordningen. Helse.direktoratet beregnet et behov for 2000 nye allmennleger for at allmennlegene kunne svare på forventningene om innsats. Etter hvert er K-en blitt borte; det er ikke lenger fokus på bemanningsmessig styrking av fast-legeordningen. Regjeringen har ikke lagt frem noe konkret forslag til hvordan vi skal få en nødvendig økning av tallet på fastleger. Det er foruroligende. Vi trenger en opptrappings.plan for fastlegeordningen! Styrking eller styring? Styrking er således blitt til styring (6). Det er en klar trend at statlige myndigheter, byrå.kratiske aktører, tilsynsmyndigheter, HELFO og etter hvert også kommunene ønsker økt kontroll på hva vi gjør, samt målinger på kva.litet. Dette er en internasjonal tendens. Vi ser det i alle vestlige land. Lengst ser det ut til å ha kommet i Storbritannia. President Iona Heath i Royal College of General Practitioners har ved flere anledninger advart mot en ut.vikling som kan ødelegge allmennmedisinen (personlig meddelelse). De engelske allmen". legene måles på over 70 ulike kliniske en '/ punkter, og legenes inntekter er avhengig av i hvilken grad kvalitetsmålene nås. Ved hver konsultasjon må engelske allmennleger sjek.ke røykevaner, blodtrykk, kolesterol o.a. uav.hengig av hva pasienten kommer for. Flere har sett det på nær hold; at konsultasjonene avsluttes med: «Hvordan er det så med røykin.gen, trimmingen, drikkingen osv.?» Tenk dere en situasjon der fortvilte foreldre kommer og ber om hjelp fordi et barn er utsatt for over.grep eller har begynt et rusmisbruk, så skulle vi svare med å sjekke blodtrykk og kolesterol! På nettsidene til National Health Service ( HS) presenteres ulike kvalitetsdata for den enkelte navngitte lege. Pasientene blogger også sine egne erfaringer med den enkelte allmenn.lege med fullt navn og rett frem -selvfølgelig søkbart og til allmenn lesning og forlystelse. Det er også noe godt i dette. Pasientene har etter vår oppfatning krav på å vite noe o kvaliteten på den enkelte leges praksis for . kunne ta informerte valg om fastlege. Vi skal anerkjenne at folk har behov mer opplysnin.ger om oss. Dette er en av grunnene til av nettstedet fastlegen.no i 20IO ble opprettet av AF og FA: et ønske om å ta skjeen i egen hånd og selv gi informasjon til publikum. Fastlegen.no -din nærmeste helsehjelp Nettsiden ble opprettet i 201 o og driftes i regi av AF og NFA. Målgruppen er pasienter og brukere av fastlegeordningen. Nettsi- den eksponerer fastlegen som en veiviser i helsevesenet og gir informasjon om hva fastlegene kan tilby pasienter i ulike livsfaser og sitasjoner. Nettsiden tilbyr et fastlegesøk basert på data fra Dnlfs medlemsregister. Hittil i 2011 er det i snitt 450 besøkende per dag, en fordobling fra det første driftsåret. Senter for allmenn. medisinsk kvalitet (SAK) Etablering av SAK er et felles prosjekt for hele Legeforeningen. Vi er nå midt i andre året av et forprosjekt på tre år, finansiert gjennom Legeforeningens kvalitetssikrings. fond. SAK er planlagt oppdelt i ulike avdelinger/ funksjonsområder: • en avdeling med utdanning av kvalitets.veiledere • en avdeling for utvikling av elektronisk pasientjournal (EPJ) • en avdeling for PKO, faglig verktøykasse • en avdeling for kvalitetsverktøy for å «holde orden i eget hus» (Trinnvis); med fokus på mikroteamet på lege. kontoret (f.eks. Maturity Matrix og datauttrekksverktøy som Rave 3) • en eventuell avdeling for ledelsesutvik.ling Ta plass i førersetet! Utfordringen er at fokuset på målbare indi.katorer kan ta oppmerksomheten bort fra lege-pasient-samtalen; det fortrolige og unike og det som opptar den enkelte pasient. Det åpner for en utvikling innen allmennmedisin hvor målbare og aggregerte data får prioritet fremfor oppmerksomhet om det som betyr mest for den enkelte person akkurat her og nå. I dette arbeidet med kvalitet, er det ekstra viktig å «skille mellom snørr og bart». Vi må kontinuerlig jobbe for økt kvalitet i det all.mennmedisinske faget og fagutøvelsen. Sam.tidig må vi skape transparens, slik at folket . • 0 r viktigste alliertee-kan få innsyn i hvordan .::gene jobber så de kan ta sine valg på grunn.lag av det. I dette arbeidet må legene selv ta plass i fø.rersetet. Det allmennmedisinske miljøet har utarbeidet 19 kvalitetsindikatorer; de fleste system-og prosessindikatorer, men også noen kliniske indikatorer (7). Et viktig mål for ut.arbeidelsen av indikatorene har vært å lære av egen praksis. Den beste kvalitetsutvikling springer ut fra ønsket om å bli bedre og sørge for at det vi gjør i det daglige, holder god kva.litet. De allmennmedisinske foreningene har i lengre tid arbeidet for å få etablert et senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK), et all.mennmedisinsk kompetansesenter for forbe.dringskunnskap. SAK er planlagt som en or.ganisasjon som har tillit så vel hos allmenn.leger som hos myndighetene, med mål å utvikle kvaliteten i norsk allmennmedisin. Planene for SAK har så langt fått en lun.ken mottagelse hos myndighetene. Men vi begynner å få forståelse for at SAK også vil være viktig for myndighetene for å kunne re.alisere prestisjeprosjekter som nasjonal kjer.nejournal og nasjonal helseportal. SAK vil også være et viktig grunnlag for at allmennle.gene skal kunne avgi nødvendige styringsda.ta til kommune og stat. Her må det utvikles ett system for datauttrekk som kan brukes både til egen læring i kollegagrupper og til ag.gregert datafangst til myndighetene. Vi er op.timister! FASTLEGEORDNINGEN Å bære staur. .. En annen stor utfordring er floden av ret.ningslinjer. Spesialhelsetjenesten er bygd opp ut fra organer, diagnoser og behandlingsfor.mer. Retningslinjer og pasientforløpsarbeid er også stort sett designet i dette perspektivet. I allmennpraksis ser vi at det enkelte individ ofte har mange lidelser samtidig, særlig gjel.der det eldre mennesker. Å forholde seg til ulike retningslinjer for en og samme person, blir derfor utfordrende. UTPOSTEN 4 • 2011 'I I I i I 'i1 FASTLEGEORON INGEN Statlige tanker om pasientforløp og ret.ningslinjer for behandling av diagnoser pas.ser dårlig for den multisyke pasient. På dette området må vi skjøtte det allmennmedisinske perspektivet på personrettet oppmerksomhet og forståelse, og ikke gå i fella med å legge alle retningslinjer for sykdom og pasientforløp oppå hverandre som grunnlag for vårt arbeid. Dette er krevende fagpolitiske øvelser: Hvor.dan skal vi få oppmerksomheten bort fra det tilsynelatende målbare og sikre -og utvikle kvaliteten for selve pasientmøtet? Fag og fremtid -hvo innebærer somhondlingsreformen? Skal vi løse fremtidens helseutfordringer må vi lage et system som gjør det lønnsomt for kommu.nene å holde folkfriske, sa tidligere helseminis.ter Bjarne Håkon Hanssen under Arbeider.partiets landsmøte våren 2009. Hvem kan vel være negativ til noe slikt? Han sa faktisk også: Flere fastleger og mer tid til pasientene! -Hva vet vi egentlig om det å holde folk friske? Dårlige levekår og manglende sosial støtte er de faktorer som samlet sett har størst nega.tiv innvirkning på menneskers helse gjennom hele livsløpet. Jo høyere man er på den sosiale rangstigen, jo bedre er helsa. Dette er blant de største utfordringene for vår velferdsstat, og en stor utfordring hva angår forebyggende arbeid i vårt daglige virke som fastleger. -Er fastlegen en forebygger? Selvfølgelig er og skal vi være det. Her har allmennlegene en viktig rolle, både som pre.missleverandører og utøvere. Allmennlegene bør engasjere seg i forebyggende helsearbeid og følge godt med i fagutviklingen på områ.det. Allmennlegene må utvikle varhet for «gyldne øyeblikk» der forutsetningene for vellykket forebyggende rådgivning er spesielt gode. Men fra mange hold, og spesielt i arbei.det med samhandlingsreformen, er det store forventninger til fastlegene om å gjennomfø.re risikooppsporing og tidlig intervensjon i forhold til mulig fremtidig sykdom. Vi må stille strenge krav til dokumentasjon for -og relevansen av -oppsøkende forebyggende virksomhet, og alltid vurdere potensielle bi.virkninger. Omfanget av tiltak rettet mot subjektivt friske mennesker må også tilpasses Kunnskapsbasert allmennmedisin Allmennleger har gode forutsetninger for å bidra til målrettet, forebyggende arbeid på individ.plan. Da må kunnskapsbasert allmennmedisin favne bredt: Fagets kunnskapsbase må på den ene side inneholde generell medisinsk kunnskap. Her inngår blant annet kunnskapsbasert medisin (EBM). På den annen side må man anerkjenne betydningen av individuell personkjennskap over tid -knyttet til et menneskes levekår, livsbetingelser og subjektive livsverden. Kunnskapsformidling, råd og veiledning må tilpasses den enkelte og støtte opp under ved.kommendes ressurser og livskraft. Gode relasjoner til familie, venner og kolleger, meningsfylt arbeid og god integrasjon i samfunnet er grunnleggende for den enkeltes helse. Medikamentell behandling av friske mennesker i forebyggende hensikt krever særlig årvåkenhet. Det bør stilles strengere krav til dokumentasjon av langtidseffekter og bivirkninger for medikamenter som skal brukes av friske enn av syke. og prioriteres ut fra andre forpliktelser og oppgaver. I pressemeldingen om samhandlingsrefor- men tidligere i år leser vi: Fastlegens ansvar for forebygging og oppføl.ging av risikopasienter vil bli tydeliggjort i en ny fastlegeforskrift som Helse-og omsorgsde.partementet nå arbeider med. Her er må vi være på vakt! Forebyggende helsearbeid skal i stor grad foregå utenfor hel.sevesenet; ved politisk arbeid, myndighets.krav, nasjonale strategier, handlingsplaner og kampanjer. Slike strategier må bygge på er.kjennelsen av at grunnlaget for helsemessig ugunstige levevaner ofte er skapt tidlig i et menneskes liv under innflytelse av forhold utenfor individet selv. Bevar folkehelseperspektivet Kliniske retningslinjer for sykdomsspesifikk forebygging kan være nyttige hjelpemidler. Likevel baseres retningslinjene generelt på statistiske gjennomsnittsberegninger med be.grenset gyldighet for det enkelte individ. An.befalte grenseverdier for risikointervensjon er ikke medisinske fakta, men bygger på kon.sensus om forskningsbaserte data og subjek.tive verdivalg. Risikooppdagelse og risikoin.tervensjon er ikke alltid et gode. Dersom et tiltak ikke oppleves som relevant og realistisk, kan resultatet skape bekymring og avmakt hos individet. Et sterkt og selektivt fokus på målbare risikofaktorer kan avlede oppmerk.somheten hos lege og pasient fra grunnleg.gende forhold med større betydning for ved.kommendes liv og helse. Store deler av befolkningen kan, om alle an.befalte tiltak blir fulgt opp, komme til å endre status fra friske til «risikanter». Vi vet at god, egenvurdert helse er en viktig prognostisk fak.tor i seg selv. Utstrakt bruk av sykdomsdiagno.ser på risikotilstander og hverdagsplager -uheldig. Storstilte «helsekontroller» av fri i mennesker representerer sjelden rasjonell og forsvarlig ressursbruk. Dette står i kontrast til hva enkelte politikere forventer av forebyg.gende helsearbeid. Vi må være pådrivere for å bevare folkehelseperspektivet innen forebyg.ging, og være en reflektert motkraft til det økte fokuset på individrettet forebyggende arbeid. Dette må selvsagt ikke misforstås dithen at vi ikke skal følge opp våre pasienter med høy risiko for utvikling av sykdom, enn si for.verring av etablert sykdom. Vi må beholde helhetsperspektivet og kjempe for det kliniske rom for individuell tilpassing av diagnostikk og behandling. Det vil kreve stor og målrettet innsats av så vel våre medlemmer som våre organisasjonsledd. REFERANSER I. Fugelli P, lngstad 8. Helse på norsk. Oslo: Gylde.dal, 2009. 2. Sundar T. Læremesteren. Intervju med C. Bor grevink. Utposten 201I; nr. 1: 2-5. 3. http://bostonreview.net/BR30.6/starfield.php 4. f nnbyggerundersøkelsen. Direktoratet for forvalt.ning og IKT, 14.1.2010 (www.difi.no/organisering/ brukerretting/innbyggerundersokelsen). 5. fnntekts-og kostnadsundersøkelsen 2003. 6. Roksund G. K-en som ble borte. Utposten 201 l; nr. I: 9-10. 7. www.legeforeningen.no/asset/37527/l/37527 _I .pdf marit.hermansen@grue.kommune.no gisle.roksund@gmail.com UTPOSTEN 4 • 201 1