Helseeffekter av amming - en myte?

Helseeffekter av amming - en myte? Helseeffekter av amming -en myte? ILLUSTRASJONSFOIO: COLOURBOX . SOLVEIG T. HOLMSEN • lege/forsker, MPH, Oslo Skadelegevakt, Nasjonalt kompetansesenter for amming, Kvinne og barneklinikken, Oslo Univer.sitetssykehus BEATE FOSSUM LØLAND• forsker/lege, dr.med. Nasjonalt kompetansesenter for amming, Kvinne og barneklinikken, Oslo Universitetssykehus ANNE BÆRUG • cand.scient.ernæring, leder Nasjonalt kompetosesenter for amming, Kvinne og barneklinikken, Oslo Universitessykehus GRO NYLANDER • overlege, dr.med. Nos;onolt kompetansesenter for amming, Kvinne og barne.klinikken, Oslo Universitessykehus Din pasient Anita er 28 år gammel. Hun er gravid i uke 32. I åer hun i villrede etter å ha lest oppslag i media orn at «Amming har ingen helseeffekt». Hun lurer på om hun like gjerne skal la være å amme? Flere av hennes venninner hadde problemer med såre bryst.knopper og smerter. Anita er redd hun vil få samrn problem. Hun og mannen har hektis.ke liv. Hun er rerld for å få lite søvn på grunn av amming om natten. Du kjenner til at mo.rens søster døde av brystkreft 35 år gammel og at Aere slektninger har diabetes. Hvordan vil du møte Anitas bekymring og motivere hen.ne? Dine kunnskaper om morsmelkens egenska.siden 1948. Ved systematiske oppsummerin.per, helseeffekter for barnet samt betydnin.ger tillegges vanligvis randomiserte kontrol.gen av amming fortk vinnen selv, vil ha betyd.lerte intervensjoner (RCT) mer vekt enn ob.ning for hvordan du møter din pasient. Din servasjonsstudier, siden RCTer påvirkes mindre veiledning kan bli avgjørende for hennes vi.av kjente og ukjente kon funderende faktor dere valg. Det er imidlertid etisk uforsvarlig å gjennom. Ammeforekomsten i Norge er høy. Nesten føre en randomisert kontrollert studie av hel.60000 nye kvinner ammer hvert år. At am.seeffekter og amming. De aller fleste livsstils.ming er sunt for mor og barn har i mange år faktorer (f.eks tobakk) som vi i dag mener er vært en «etablert sannhet». Den siste tiden har knyttet til helse og sykdom, har blitt identifi.det vært flere medieoppslag hvor det stilles sert via kohortstudier. Vi vet mye om de bio.spørsmål ved helseeffekten av morsmelk og logiske mekanismer for morsmelkens positi.amming. Artikler i media med overskrifter ve helseeffekter, og epidemiologiske studier som «Ny forskning slår beina under am.kan brukes til å støtte eller avvise betydnin.mesannhetene» og «Forskere i ammetåke» gen av disse. Betydningen av amming kan har ført til usikkerhet blant mødre verden over bare påvises via observasjonsstudier, som kan om amming egentlig har positiv helseeffekt. bidra til valid kunnskap, forutsatt at de gjen.Hva baserer sensasjonsoppslagene i media seg nomføres og analyseres på en riktig måte. på? Hva slags forskning ligger til grunn for vår Sensasjonsoppslagene i media i januar 201 o kunnskap om morsmelkens helseeffekter og baserte seg på uttalelser fra en forsker som i gjeldende anbefalinger om amming? sin studie ikke hadde undersøkt ammingens helseeffekter. Professorene Thelle og Laake har kommentert dette i en kronikk på Fors. Forskning om morsmelk og amming kning.no: Fra ammetåke til klarsyn (1). Den.Omkring 80000 studier om morsmelk og am.ne oversikten baserer seg i hovedsak på syste.ming er publisert i vitenskapelige tidsskrifter matiske oversikter og metaanalyser. UTPOSTEN 5 • 2011 Helseeffekter av morsmelk for barnet I følge The Bellagio Child Survival Study Group kan økt amming redde Aere barneliv enn noe annet enkelttiltak, inklusive vaksi.ner, rent vann og malariabekjempelse (2). Morsmelkens infeksjonsforebyggende effekt og den optimale spedbarnsernæringen mors.melken gir er årsaken til ammingens fore.bygging av barnedødsfall på verdensbasis . .rdens helseorganisasjon understreker be.cydningen av å fremme amming for å nå FNs tusenårsmål om å redusere barnedødelighe.ten med to tredeler innen 2015. Fullamming til seks måneder og deretter delvis amming til minst ett års alder kan redusere barnedøde.ligheten for barn under fem år med 13 pro.sent, korrigert for HIV smitte. Effekten er størst i utviklingsland, men det er estimert at det i USA dør 700 spedbarn årlig som kunne vært reddet ved amming (3). Infeksjoner Den infeksjonsforebyggende effekten av morsmelk er godt dokumentert, særlig når det gjelder gastrointestinale infeksjoner (4) og otitis media. Det er også dokumentert at am.ming reduserer risikoen for alvorlige infek.sjoner i nedre luftveier (5), samt infeksjoner i øvre luftveier og urinveier (6). Spesielt viktig er morsmelkens sykdomsforebyggende effekt JS små premature. En rekke studier viser at _; tidlig bruk av morsmelk hos premature redu.serer risikoen for neonatal sepsis og nekrotise.rende enterokolitt (7). Immunologisk assosierte sykdommer Type I diabetes: To store meta-analyser tyder på at risikoen for diabetes type I i barnealder og muligens også senere i livet reduseres ved minst tre måneders morsmelkernæring (5, 8). For tid.lig immunstimulering av kumelkproteiner med induksjon av autoimmunitet har vært diskutert som mekanisme for diabetesutvikling. Cøliaki: Morsmelkernæring er forbundet med redusert risiko for utvikling av cøliaki (9). Det er imidlertid uavklart om amming utsetter symptomene eller bidrar til perma.nent beskyttelse mot cøliaki. Det anbefales at gluten introduseres mens barnet fortsatt får rikelig morsmelk. En lengre ammeperio.de ser også ut til å redusere risikoen for cøliaki. HELSEEFFEKTER AV AMMING Fullamming til seks måneder og deretter delvis amming til minst ett års alder kan redusere barne.dødeligheten for barn under fem år med 13% på verdensbasis. ro10 cowuRaox inflammatorisk tarmsykdom: Selv om Aere studier kan tyde på en positiv effekt er det fortsatt uavklart hvorvidt morsmelkernæring kan beskytte mot Mb Crohn og ulcerøs kolitt (10). Morsmelkens innvirkning på astma-og allergirisiko er også uavklart. Funnene diver.gerer og er vanskelige å tolke. To store, nyere oversiktsartikler (11, 12) konkluderer med at morsmelk ser ut til å forebygge utvikling av astma og atopisk dermatitt i barnealder. Europeiske anbefalinger er at barn med førstegrads slektning med atopisk sykdom bør fullammes i seks måneder (4). Metabolsk syndrom: Morsmelkernæring ser ut til å kunne redusere risiko for Aere av kom.ponentene i det metabolske syndrom (inklu.dert lipidprofil, blodtrykk og type 2 diabetes) (13, 14). Risiko for senere overvekt hos barnet reduseres antagelig med økt varighet av am.ming (14-16). Det kan dog ikke utelukkes at konfunderende faktorer har betydning for dette funnet. Mekanismene er ikke fullsten.dig klarlagt, men kan være knyttet til effek.ten på adipocytter og av høyt proteininntak. Kognitiv utvikling: En rekke studier (14, 17-20) viser at morsmelkernæring er gunstig for barnets kognitive utvikling. Gjennom.gående skårer tidligere brysternærte barn mellom fem og ti IQ poeng høyere enn kon.troller. Langkjedede flerumettede fettsyrer i morsmelk er særlig viktig for utviklingen av sentralnervesystemet. Både hjernen, medulla spinalis og hjernenervene består for en stor del av fett. De langkjedede fettsyrene fra morsmelk er spesidt viktige for premature og barn med lav fødselsvekt. Maligne sykdommer: Enkelte studier har funnet at amming er assosiert med redusert risiko for noen typer barnekreft, som akutt lymfatisk leukemi, Hodgkins sykdom og nevroblastom (21). Forklaringsmodeller for en mulig beskyttende effekt av morsmelk in.kluderer bedre tidlig infeksjonsforsvar, mo.dulering og stimulering av immunapparatet og virkningen av morsmelkens humorale faktorer som kan indusere apoptose i maligne celler. Sudden Infant Death Syndrome (51D5) Flere studier antyder at morsmelkernærte barn har redusert risiko for SIDS (5), selv om det er for tidlig å konkludere endelig. For.svarlig samsoving gir ikke økt risiko for SIDS UTPOSTEN 5 • 2011 HELSEEFFEKTER AV AMMING og dette er positivt for ammingen og morens nattesøvn. Retningslinjer for forsvarlig sam.soving er utarbeidet av Landsforeningen uventet barnedød, Sosial-og helsedirektora.tet og Nasjonalt kompetansesenter for am.ming og foreligger som brosjyre (22). Nye effekter av morsmelk kommer jevnlig opp, men må bekreftes. For eksempel finner man i en ny stor kohortstudie fra Danmark at morsmelkernæring er forbundet med redu.sert forekomst av epilepsi i et dose respons forhold (23). Helseeffekter av amming for kvinnen Cancer mamma reduksjon: Det har lenge vært kjent at amming reduserer kvinnens risiko for brystkreft premenopausalt. I en metaana.lyse med 47 studier fra 30 land, fant man 4,3 prosent redusert risiko for hvert år kvinnen hadde ammet (24). For kvinner med det arve.lige brystkreftgenet BRCA-1 (som gir en livs.tidsrisiko for kreft på 80-90 prosent) ser am.ming i til sammen 12 måneder ut til å redusere brystkreftrisiko med 45 % (25). Til.svarende effekt er ikke påvist for BRCA-2. Cancer ovarii og endometriecancer: Flere studier kan tyde på at amming reduserer risi.koen for epitelial ovariecancer, jo lenger am.meperiode desto større beskyttelse (26). Redu.sert risiko for endometriekreft er også antydet (27). Alle disse krefttypene er hormonpåvir.kelige. Risikoreduksjonen kan tenkes å ha sammenheng med at kvinnen i den amenor.roiske delen av ammeperioden produserer lite østrogen. Revmatoid artritt: len stor kohortstudie var amming i mer enn 12 måneder inverst korre.lert med utviklingen av revmatoid artritt hos moren. Effekten var doseavhenging (28). Diabetes type 2: Flere store kohortstud ier finner redusert risiko for diabetes type 2 hos kvinner som har ammet; i en studie finner man 15 prosent redusert risiko for hvert år kvinnen har ammet i løpet av livet (29). Hjerte-og kar sykdommer: De senere år har det kommet flere studier som antyder redu.sert risiko postmenopausalt for hypertensjon, diabetes, hyperlipidemi, og kardiovaskulær sykdom for kvinner som har ammet (30). Andre helseeffekterfor kvinnen: Oksytocin.effekten som kommer under amming bidrar til økt avspenning, redusert angst og gir bedre søvnkvalitet. En studie finner at mødre som ammer sover like godt om natten som kvin. I li ner som gir morsmelkserstatning på flaske (31). Det er funnet lavere nivå av stresshor.monet kortisol hos ammende og doblet endorfin nivå under amming. Kvinnen når raskere førgravid vekt når hun ammer. Kvinner rådes imidlertid til ikke å slanke seg under fullamming. Etter noen måneder vil de gradvis begynne å gå ned i vekt med normalt kaloriinntak. Amming som prevensjon: Laktasjons-ame.nore-metoden, LAM er sikker prevensjon forutsatt tre kriterier: Barnet må være yngre enn seks måneder, fullammes og nattammes, samt at mor ikke har fått igjen menstruasjo.nen. LAM har vært anbefalt av norske helse.myndigheter siden 1994, og det er god doku.mentasjon for metodens sikkerhet (32). Morsmelk eller morsmelkserstatning? Alle pattedyrarter lager melk som er spesielt tilpasset deres eget avkom. Morsmelk er en optimal næringskilde for menneskebarnet. Proteinkonsentrasjonen er nøye tilpasset ar.tens veksthastighet. Human melk har lavest proteinkonsentrasjon blant alle pattedyr, og dette samsvarer med at mennesket også har den laveste veksthastigheten. Morsmelk inne.holder riktig mengde av alle næringsstoffer som er nødvendig for optimal vekst av det ny.fødte fullbårne barnet med unntak av vitamin D i solfattige land. Jernet i morsmelken ab.sorberes i stor grad fra barnets gastrointesti.naltractus og er tilstrekkelig første halvår. Melkeproduksjonen er dynamisk og dens sammensetning forandrer seg etter barnets behov i løpet av døgnet og i løpet av ammepe.rioden. Melken er i liten grad avhengig av mors ernæringsstatus. Morsmelkserstatning er basert på kumelk og inneholder ikke komponenter fra human melk. De immunologiske faktorene finner man ikke igjen i morsmelkserstatningen. Barn kan ernæres godt på morsmelkserstat.ning som også kan brukes som et supplement til morsmelk hvis det er behov for dette. Morsmelkens immunologi Brystmelk reduserer forekomsten og alvor.lighetsgraden av infeksjoner hos barnet (33). Intrauterint er barnet sterilt og kolonisering starter under selve fødselen, hovedsakelig med mors flora. Immunapparatet hos det ny.fødte barnet er meget umodent, men trans.placentalt overført immunglobulin G (IgG) beskytter barnet de første måneder etter fød.sel. Fra morsmelk får imidlertid barnet andre typer antistoffer og immunologisk aktive komponenter, som ikke induserer den in.flammatoriske respons man ser ved f.eks en IgG reaksjon. Humorale faktorer: Antistoffer: De melkeproduserende bryst.kjertler er en del av det mukosale immunsys.tem. En !akterende brystkjertel har like stor IgA produserende kapasitet som en meter tynntarm. Sekretorisk lgA (SlgA) er det dominerende antistoffet. Det finnes i store mengder i morsmelk, og utgjør ca ti prosent av alt protein. Antistoffene barnet får via morsmelken er relevante i forhold til barnets nye bakterieflora i tarm og mot potensielle luftveis og tarmpatogener (34, 35). Antistof.fene dannes ved at aktiverte B lymfocytter migrerer fra morens tarm og luftveier, via lymfe og blod til den !akterende brystkjertel, der de modnes til plasmaceller. Dette kalles «The entero-mammaric link». Plasmacellene produserer antistoff rettet mot mikrober mo.ren er eller har vært utsatt for. Sekretoriske antistoffer nøytraliserer potensielle patogener på slimhinneoverflater i luftveier og tarm hos barnet, uten å indusere inflammasjon i vevet. Barnet unngår derfor at infeksjon og inflam.masjon oppstår med kliniske symptomer, vevsødeleggelse og energitap. Dette er spesielt viktig hos barn med hyppige infeksjoner. . Laktoferrin, et av hovedproteinene i mor melk, har antimikrobiell effekt, er immunsti.mulerende samtidig som det har antiinflam.matoriske egenskaper. Dette er gunstig for spedbarnets umodne tarmslimhinne og for etablering av normal tarmflora (35). a-lactalbumin, et annet viktig protein, er vist å kunne indusere apoptose i maligne cel.ler. Man spekulerer på om dette delvis kan forklare den mulige reduserte risiko mors.melk-ernærte barn har for noen barne-kreft.former, samt den reduserte forekomst av brystkreft hos kvinner som har ammet (36). ANDRE FAKTORER: Cytokiner i morsmelk har trolig en signalfunksjon for utvikling av bar.nets immunsystem. I tillegg finnes en rekke andre immunologisk aktive komponenter, bl.a. vekstfaktorer, hormoner, lysozym, nu.kleotider og karbohydratkomponenter (33). Cellulære faktorer Morsmelk inneholder makrofager, neutrofile granulocytter og alle typer lymfocytter. Spesi.elt høy konsentrasjon finnes i råmelk-colos.trum. Funksjonen er ikke klar, men lokalt forsvar av brystkjertelen og antigenpresenta.sjon er foreslått. Interessant er funnene av at thymus, som er sentral for modningen av T lymfocytter, er opptil doblet i størrelse hos morsmelkernærte barn (37). Flere studier antyder en øket effekt av vaksiner hos mors.melkernærte (38). Forskningsbasert anbefaling Helsedirektoratets anbefalinger for ammeva.righet og introduksjon av fast føde til norske spedbarn er i tråd med anbefalinger fra WHO som også gis i de andre nordiske land og de fleste europeiske land og i USA. Det anbefales, om mulig, fullamming til seks måneder. Ingen annen babymat har UTPOSTEN 5 • 2011 HELSEEFFEKTER AV AMMING morsmelkens sammensetning av næringsstof.fer og biologisk aktive komponenter. Det er imidlertid ikke skadelig å introdusere fast føde gradvis fra fire måneders alder. For liten vektoppgang eller problemfylt amming, til tross for adekvat veiledning, kan være grun.ner til å introdusere fast føde før seks måne.ders alder. Det er gunstig at fast føde, spesielt gluten, introduseres mens barnet fremdeles amtmes. 1 Norge anbefales at amming opp.rettholdes gjennom hele det første leveåret og hvis mor og barn ønsker det kan ammingen gjerne forsette utover ett års alder. WHO an.befaler at barna ammes i to år. Det er viktig at det blir gitt vitamin D tilskudd fra fire ukers alder. Hvis fullamming er vanskelig å få til anbefales morsmelkerstaning i tilegg til amming og gradvis introduksjon av fast føde fra fire måneders alder, kombinert med fort- tt amming så sant det er mulig. Kvinner ,t1ed ammeproblemer må få god veiledning. De mødre som av ulike årsaker ikke kan eller ønsker å amme må få støtte og møtes med for.ståelse og respekt for dette valget. Fastlegens rolle Mange gravide velger å gå til svangerskaps.kontroll hos sin egen lege. Norge har sluttet seg til WHO/UNICEFs The Baby-Friendly lnitiative, på norsk: Mor-Barn vennlig. Det krever at den gravide innen 32. uke motiveres til amming og får råd om hvordan hun best kan komme i gang. Post partum og i ammeperioden opplever mange nybakte mødre medisinske problemer relatert til ammingen. Også da trenger de kyndig hjelp fra fastlegen sin. Dessverre gis undervisningen om dette liten prioritet i medisinerstudiet. Det er derfor maktpålig- ·nde at allmennpraktikere selv sørger for å bli oppdatert. Dette omtales i neste artikkel: «Hva bør du som lege vite om og medisinske brystkornplikasjoner ved amming». I mellomtiden skal du svare din gravide pasi.ent Anita, som er usikker på om hun vil amme. Som ved all god veiledning gjelder det å ta utgangspunkt i hennes egen situasjon. For at hun skal kunne ta et valg hun ikke se.nere vil angre, har hun bl.a. behov for å kjen.ne til ammingens grunnleggende helseeffek.ter for barnet og seg selv. Hun trenger spesielt å få vite hvordan hun kan forebygge såre brystknopper (39). Antagelig vil hun også ha nytte av informasjon om hvordan mye hud.kontakt gir roligere barn og at forsvarlig sam.soving øker sjansen til at en mor med bryst.barn får nok søvn. For Anita kan det også være spesielt viktig å få vite at amming redu. REFERANSER I. Forskning.no: Fra ammetåke til klarsyn http// www.forskning.no/artikler/201 l/januar/276999 2. Jones G, Steketee RW, Black RE et al. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65-71. 3. Chen A, Rogan WJ. Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113: 435-9. 4. Agostini C, Braegger C, Decsi Tet al. Breast-fee.ding: A Commentary by the ESPGHAN Com.mittee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009; 49: 112-25. 5. lp, SA Summary of the Agency for Healthcare Re.search and Quality's Evidence Report on Breastfee.ding in Developed Countries. Breastfeed Med 2009; 4: 17-30 (based on US Agency for Healthcare Rese.arch and Quality. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publ No. 07-E007, April 2007, 524 pages. 6. Hanson LÅ. Breastfeeding provides passive and likely long-lasting active immunity. Ann Allergy Asthma lmmunol 1998; 81: 523-37. 7. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Med bø S et al. Late.onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature infants receiving very early full human milk freding. Pediatrics 2005; 115: e269-76. 8. Van Rossum CMT, Dutch State Institute for Nu.trition and Health Quantification of health effects of breastfeeding. Review of the literature and mode! situation 2008; RIVM report350040001/2005 http://www. riv m. n I/bib I i othee k/ rapporten/ 350040001.pdf 9. Akobeng AK, Ramanan AV, Buehan I et al. Effect of breastfeeding on risk of celiac disease: a syste.ma tie review and meta-analysis of observational studies. Arch Dis Child 2006; 91: 39-43. 10. Baron S, Turck D, Leplat C et al. Environmental risk factors in paediatric inAammatory bowel diseases: a population based case control study. Gut 2005; 54: 357-63. 11. van Odijk J, Kull I, Borres MP eta!. Breastfeeding and allergic disease: a multidiciplinary review of the literature (I 966-2001) on the mode of early fee.ding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003; 58: 833-43. 12. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-fec.ding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin lmmunol 2005; I 15: 1238-48. 13. Singhal A. Early nutrition and long-term cardio.vascular health. Nutrition Rev 2006; 64: S44-9. 14. Horta BL, Bahl R. Martines JC, Victora GC. Evi.dence on long-tcrm effects ofbreastfeeding. Syste.ma tie Rcvicws and meta-analysis. World Health Organization. WHO Press, Dec 13, 2008. 15. Arenz S, Riickerl R, Koletzko Bet al. Breast-fee.ding and childhood obesity -a systematic review. lnt J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247-56. 16. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G eta!. Dura.tion of breastfeeding and risk of overweight: a me.ta-analysis. Am J Epidemiol 2005; 162: 397-403. I 7. Krarner MS, Aboud F, Mironova E et al. Breast.fecding and child cognitive development: new evi.dence from a large randomizcd trial. Arch Gen Psychiatry. 2008 May;65 (5):578-84. 18. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast.feeding and cognitive development: a meta-analy.sis. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-35. 19. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA et al. The association between duration ofbreastfecding and adult intclligence. J AMA 2002; 287: 2365-71. 20. Der G, Ba tty GD, Deary JJ. Effect ofbreastfeeding on intelligence in children: prospective study, sib.ling pairs analysis, and meta-analysis. BMJ 2006; 333: 945. 21. Martin RM, Gunnell D, Owen CG et al. Breast.feeding and childhood cancer: a systematic review with mctaanalysis. I nt J Cancer 2005; 117: I 020-31. 22. Trygt sovemiljø, brosjyre: http//www.lub.no/www/ I u b/resource. nsf/fi I cs/p ren86q jcf-trygtsovem i I jo 20 I 0/$FI LE/trygtsovem il jo20 I0. pdf 23. Sun Y, Vestergaard M, Christensen J et al. Breast.feeding and Risk of Epilcpsy in Childhood: *A Birth Cohort Study. J Pediatr 2011 in press. 24. Collaborative Group on Hormonal Factors in Bre.ast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: colla.borative reanalysis of individual data from 47 epi.demiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 wo.men without the disease. Lancet 2002; 360: 187-95. 25. Jernstrom !--1, Lubinskni J, Lynch HT et al. Breast.feeding and the risk of breast cancer in BRCAI and BRCA2 mutation carriers. J Nat! Cancer Inst 2004; 96: I 094-8. 26. Ri man T, Nilsson S, Persson I R. Review of epide.miological evidence for reproductive and hormo.nal factors in relation to the risk of epithelian ova.rian malignancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 783-95. 27. Okamura C, Tsubono Y, !to K et al. Lactation and risk of endometrial cancer in Japan: a case-control study. Tohoku J Exp Med 2006; 208: 109-15. 28. Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE et al. Do breast-feeding and other reproductive factors inAuence futurc risk of rheumacoid arthritis? Arthritis Rheum 2004; 50: 3458-67. 29. Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC et al. Duration of lactation and incidence of type 2 dia.betes. )AMA 2005; 294: 2601-10. 30. Schwarz EB, Ray RM, Stuehe Am et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascu.lar discase. Obstct Gynecol. 2009; 113(5): 972-3 31. Montgomery-Downs HE, Clawges HM, Santy EE. Infant Feeding Methods and Maternal Sleep and Daytime Functioning. Pediatrics published online ov 8, 2010; DOI I0.1542/peds.2010-1269 32. Van der Wijdon C, Cocbrane Database Syst Rev 2008. http://on li nei ibrary. wilcy.com/o/coch rane/clsysrev/ articles/CD00I329/frame.html 33. Hanson LÅ. lmmunobiology of human milk: how breastfeeding protects ba bies. Amarillo, TX: Phar.masoft Publishing, 2004. 34. Brandtzæg P. Mucosal immunity: integration bet.ween mother and the brcast-fcd infant. Vaccine 2003; 21: 3382-8. 35. Hanson LÅ, Korotkova M, Lundin S et al. The transfer of immunity from mother to child. Ann N Y Acad Sei 2003; 987: 199-206. 36. Svensson M, Håkansson A, Mossberg A-K et al. Con.vcrsion of alpha-lactalbumin to a protein inducing apoptosis. Proe Natl Acad Sei USA 2000; 97: 4221-6. 37. Jeppesen DL, Hasselbalch H, Lisse IM et al. T.lymphocyte subscts, thymic size and breastfeeding in infancy. Pediatr Allergy lrnmunol 2004; 15: 38. Hanson LÅ. Breastfeeding provides passive and likcly lang-lasting active immunity. Ann Allergy Asthrna lmmunol 1998; 81: 523-37. 39. 1ylander G. Amme-ABC. Gyldendal Norsk For.lag AS 2008. 127-32. serer risikoen for brystkreft og diabetes. solveig. thorp. hol msen@oslo-u n iversitetssykehus. no UTPOSTEN 5 • 201 1