Pasienten tåler ikke mat - hva skal vi tro?

Pasienten tåler ikke mat - hva skal vi tro? Pasienten tåler ikke mat -hva skal vi tro? . ARNOLD BERSTAD'", JØRGEN VALEUR'", KRISTINE LILLESTØL, RAGNA LIND, METTE HELVIK MORKEN, KINE GREGERSEN, GULEN ARSLAN LIED, TONE TANGEN OG ERIK FLORVAAG tnstitu/1 for indremedisin, Universitetet i Bergen, Bergen REO. ANM.: Arnold Berstad og kollegene ved Institutt for indre. medisin i Bergen har de siste 1 o årene utredet pasi. enter med matrelaterte plager etter en tverrfaglig modell. De publiserte nylig en artikkel om dette arbeidet i tidsskriftet Allergi i praksis. Artikkelen er nå videre bearbeidet for Utpostens lesere. Haukelandsmodellen Ved Haukeland universitetssjukehus har vi siden 2001 utredet pasienter med matrelaterte plager etter en tverrfaglig modell (Hauke.landsmodellen, se figur). «Inngangsbilletten» for utredningen var mageplager som pasien.ten selv mente skyldtes inntak av mat (her kalt matoverfølsomhet), og spørsmålet fra både pasient og henvisende lege var ofte: Kan det være allergi? Vi startet derfor med en grundig allergologisk utredning inkludert detaljert sykehistorie, spesielt angående ato.pisk sykdom, måling av total og allergenspe.sifikk IgE i blod, hudprikktesting med et pa.nel av inhalasjons-og matvareallergener, samt ernæringsmessig vurdering ved klinisk ernæringsfysiolog. Dobbel-blindet matvare.provokasjon ble utført på visse indikasjoner. Pasientene ble deretter undersøkt gastroente.rologisk og psykiatrisk. lnnholdet i den gas.troenterologiske utredningen varierte over tid, avhengig av hvilke forskningsprosjekter som var aktuelle. Den psykiatriske utrednin.gen besto av spørreskjemaer som pasientene fylte ut, og strukturerte intervjuer. Resultater De fleste pasientene hadde plager i form av oppblåsthet, magesmerter og avføringsfor.styrrelser med vekslende diare og forstoppel.se, ofte med ufullstendig tømning, det vil si symptomer som ved irritabel tarm (Irritable Bowel Syndrome, IBS). Dessuten hadde man.ge ekstra-intestinale symptomer og skåret høyt på «Subjective Health Complaints» (1). Påfallende mange av pasientene anga at de hadde kronisk tretthet og leddsmerter, ofte med morgenstivhet uten påvisbar artritt. li'1, Mange mener at de blir syke av forskjellige typer mat. I tillegg til mageplager har de gjerne også leddsmerter og kronisk tretthet. Organisk sykdom som kan for.klare plagene finner vi ikke. Hva skal vi da tro? Livskvaliteten var til dels betydelig redusert (2). Vi kunne sjelden bekrefte mistanken om allergi som direkte årsak til plagene. Men selv om pasientene sjelden hadde klassiske tegn til IgE-mediert matallergi, fant vi interessante sammenhenger knyttet til atopisk sykdom og nivået av total IgE i serum. Over 60 prosent av pasientene hadde tegn til atopisk sykdom og serum total IgE var ofte høyt. Pasienter med høyt total IgE hadde også ofte høyt antall mastceller med adherent lgE i biopsier fra tynntarmslimhinnen. Der var således en høy.gradig signifikant korrelasjon mellom serum total IgE og antall «armerte» mastceller (3). Den psykiatriske undersøkelsen viste at angst og depresjon var signifikant hyppigere enn i normalbefolkningen (4). Over 50 pro.sent av pasientene tilfredsstilte kravene til en eller flere psykiatriske diagnoser. Tegn kronisk stress, «moderne helsebekymringer» eller dårlig mestringsstrategi fant vi imidler.tid ikke (5). Diskusjon Allergi Høyt total IgE i serum kan bety at pasienten er sensibilisert for ett eller annet, men sier ikke noe om mot hva. IgE kan til og med være ret.tet mot egne intestinale bakterier (6). Det er kun antigenspesifikke [gE-antistoffer som in.dikerer allergi og total lgE har tidligere vært neglisjert som årsak til mageplager. Vi kjen.ner ikke årsaken til det økte antallet IgE-be.kledde mastceller i tarmslimhinnen hos våre pasienter og vi vet heller ikke om funnet er av klinisk betydning. Det er velkjent at pasienter MAI-GRUPPEN ETABLERT 2001 HAUKELANDSMODELLEN KLINISK GASTRO. B ER ÆRINGS-PSYKIATRI ALLERGOLOGI ENTEROLOGI FYSIOLOGI • NÅVÆRENDE ADRESSE: Unger Vetlcsens Forskningsinstitutt, I Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo Haukelandsmodellen for tverrfaglig utredning av matoverfølsomhet. I I I UTPOSTENS• 2011 I I i I ed IBS har en overfølsom tarm (visceral hy.persensitivitet) og grunnen til dette har vært en gåte. Mastcellene har reseptorer som fanger opp IgE fra blodet, sannsynligvis uansett pri.mært stimulus for IgE produksjonen, og kan.skje kan slike IgE-bekledde mastceller være en årsak til visceral hypersensitivitet? Hista.min som frigjøres ved degranulering av mast.celler øker sympatisk og reduserer parasym.patisk (vaga!) tonus (7, 8). Slik endret autonom aktivitet er typisk for pasienter med IBS og visceral hypersensitivitet og kan altså være et resultat av histaminfrigjøring fra lokalt sensi.biliserte mastceller (9). Forenlig med dette har Aere studier vist gunstig effekt av matcelle.stabilisatorer hos pasienter med IBS (10). Vi tror at betegnelsen «atopisk tarm» kan være spesielt berettiget hos pasienter med høyt nivå av total IgE i blod. Psykologiske faktorer ·ed plager som ikke kan forklares ved soma.tisk patologi, tyr man ofte til en psykologisk forklaringsmodell, spesielt dersom pasientene samtidig har plager fra Aere organsystemer og viser tegn til angst og nevrotissisme. Men de psykologiske problemene kan like gjerne være sekundære, det vil si være en følge av langvarige somatiske plager. Inntil for knapt 20 år siden ble også ulcussykdommen regnet som en psykosomatisk sykdom. De psykolo.giske problemene vi fant hos ulcuspasientene var ganske like de vi nå ser hos pasienter med matoverfølsomhet, og vi har enda friskt i minnet hvordan alle ulcusproblemene, inklu.dert de psykologiske, «blåste bort» etter fjer.ning av magesårbakterien Helicobacter pylori (I)). Det er derfor interessant at en rekke nye studier tyder på at tarmAoraen er av stor be.tydning også ved matoverfølsomhet, og det er godt mulig at det komplekse sykdomsbildet vi ser ved matoverfølsomhet kan ha en mi.krobiell årsak. Pasienter med matoverfølsomhet skåret unormalt høyt på «sykdomspesifikk angst» (Visceral Sensitivity Index, VSI). Interessant nok kunne vi vise at høy VSl-skår var sterkt korrelert til forventninger om plager, og i en multippel regresjonsanalyse kunne vi vise at sykdomspesifikk angst eller forventninger om plager var signifikante uavhengige pre.diktorer for mageplager (12). Men til sammen forklarte psykologiske faktorer kun I 0 pro.sent av variansen i mageplagerie. Verken ge.nerell angst eller depresjon var signifikant korrelert til graden av somatiske plager, og kun alder predikerte ekstra-intestinale pla.ger. Det vil si at 90 prosent av variansen i grad av somatiske plager ikke kunne forklares av psykologiske faktorer. Vi tror derfor at mye av de psykologiske problemene ved matover.følsomhet kan være sekundære -på samme måten som hos ulcuspasientene. Akutt stress kan nok forsterke plagene, men er trolig ikke en hovedårsak. Stress Hans Selye (1907-1982), grunnlegger av mo.derne stressforskning, mente at stress spesielt påvirket mage-tarmsystemet samt de hormon.produserende og immunologiske systemene (13). Han fant at det ved stresspåvirkning kom nye (basofile) celler i hypofysen og at hormonproduksjonen både i hypofysen og i kroppen ellers endret seg. Han mente at de systemiske symptomene etter stresspåvirkning kunne skyldes frigjøring av store mengder histamin eller liknende substanser. Senere forskning, ikke minst ved Yvette Tache, har vist at den systemiske effekten av både akutt og kronisk stress i stor grad skyldes frigjø.ring, ikke av histamin, men av «corticotropin releasing factor» (CRF, også kalt CRH) fra hypotalamus (14). CRF stimulerer hypofyse.binyrebark-aksen og det autonome nervesys.temet slik at sytnpatikusaktiviteten øker sam.tidig som parasympatikusaktiviteten hemmes. Magetarmkanalens funksjoner styres i stor grad av det parasympatiske nervesystemet via vagusnerven («syrenerven»). For eksempel hemmes tømmingen av magesekken ved stresspåvirkning nesten på samme måten som når vagusnerven blir skåret over under opera.sjon. I overensstemmelse med dette har vi tid.ligere vist at pasienter uten magesår, men med tilsvarende symptomer (det vil si, funk.sjonell dyspepsi), ofte har lav vagustonus og stressrelaterte mageplager (15). Det finnes spesifikke reseptorer for CRF både sentralt og perifert, og medikamenter som hemmer disse reseptorene er tilgjengelige. Men effekten av slik behandling har dessverre ikke stått i for.hold til forventningene, verken ved funksjo.nell dyspepsi eller ved andre antatt stressrela.terte tilstander (16). Funksjonell dyspepsi Funksjonell dyspepsi er karakterisert ved stinnhet i midtlinjen høyt i epigastriet, tidlig metthet og forsinket tømning av magesek.ken. Ved uttalte plager kan en bli kvalm og kaste opp. Årsaken er trolig at avslappingen av magesekken svikter. Normalt slapper ma.gesekken av under et måltid slik at den kan ta i mot 300-400 ml uten at trykket øker. Denne normale vago-vagale «akkomodasjonsreAek.sen» gir behagelig metthet. Ved stress, deri.mot, svekkes refleksen og magesekken blir stivere og rommer mindre. Det gir ubehage.lig metthet og dyspepsi. Funksjonell dyspepsi som nå regnes som en psykosomatisk tilstand ble tidligere forståelig nok ofte forvekslet med magesår. Irritabel tarm (IBS) Plagene ved IBS sitter litt lenger nede i magen enn ved funksjonell dyspepsi og er ikke så klart relatert til mat. Men også IBS er mat.relatert. Plagene forsvinner under faste og UTPOSTEN 5 • 2011 ,!·••·········································••·••·······••·•••·•·••·············· MATINTOLERANSE 1: ,I [, kan ofte reproduseres av tungtfordøyelige fermenterbare karbohydrater. Pasientene har ikke diare om natta slik pasienter med in.flammatorisk tarmsykdom ofte har. Også oppblåstheten (meteorismen), som øker ut over dagen, forsvinner om natta. Pasientene føler gjerne betydelig lette ved fullstendig tømning. Tarmgassen er for det meste bakte.rieprodusert og meteorismen reduseres bety.delig under antibiotikabehandling. Men det er forbigående: Nettoeffekten av antibiotika er ofte at tilstanden forverres. Fermentering i tarmen Bakteriene i tykktarmen lever av mat som verten ikke klarer å bryte ned selv. Det bidrar til at energien i tungt fordøyelige næringsem.ner ikke går fullstendig tapt for verten. For.døyeligheten av karbohydrater varierer bety.delig. Opp til 20 prosent blir ikke absorbert i tynntarmen, men går videre til tykktarmen hvor en del blir fermentert (gjæret) av anaero.be bakterier til gass (spesielt hydrogen, metan og karbondioksid), lak tat og kortkjedede fett.syrer (spesielt eddik-, propion° og smørsyre), som absorberes og bidrar med om lag ti pro.sent av de kaloriene kroppen trenger. De kortkjedede fettsyrene tilfører ikke bare næ.ring til tarmslimhinnen og resten av kroppen, men motvirker også diare og beskytter mot betennelse og kreft i tykktarmen. Gassene bi.drar sannsynligvis til å opprettholde viktige likevekter i tarmen, som normal tarmtøm.ming, men det er forbausende lite vi egentlig vet om gassenes normalfysiologi. I tillegg la.ger tarmbakteriene essensielle næringsstoffer, som vitamin K, og hjelper oss åta opp blant annet kalsium, magnesium og jern. Den nor.male tarmfloraen utgjør en effektiv barriere mot invasjon av skadelige bakterier. Bakteri.er som danner melkesyre (hovedsakelig lak.tobasiller og bifidobakterier) er hereav spesiell betydning, først og fremst fordi syren senker pH-verdien inne i tarmen og derved hemmer uønsket bakterievekst. Denne mekanism kan på mange måter sammenliknes me «syrelåsene» i skjeden og i magesekken. Hvis den normale beskyttende bakteriefloraen svekkes, oftest på grunn av antibiotikabruk, kan en få problemer med soppvekst i skjeden og alvorlig kolitt forårsaket av overvekst av toksinproduserende Clostridium difficile. Det virker som om den fermenterende flo.raen i tykktarmen ikke greier jobben sin hos pasientene med matoverfølsomhet (17, 18). Ved forstyrret motilitet og/eller absorpsjon i tynntarmen, leveres det økt mengde fermen.terbare karbohydrater over i tykktarmen, kanskje for mye til at bakteriene der greier ta unna (19, 20). Om det skyldes for lite bakteri.er, feil bakterier (dysbiose) eller malabsorpsjo.nen alene, er vanskelig å si. I alle fall er det nå økt fokus på den rolle den intestinale mikro.floraen (mikrobiomet) spiller, både fermente.ringsmessig og immunologisk, ved matover.følsomhet. Postinfeksiøs 1B5 Om lag 30 prosent av pasientene med IBS kan relatere symptomdebuten til en episode med akutt gastroenteritt. Etter Giardia lamblia.epidemien forårsaket av forurenset drikke.vann i Bergen i 2004 fikk ti prosent av pasien.tene langvarige IBS-plager, noen også med muskel-/skjelettplager og kronisk tretthet (21). Det er velkjent at pasienter med aktiv giardia-infeksjon kan ha intestinal malab.sorpsjon, men at dette også gjelder mange med postgiardiasis IBS, er nytt (22). Interes.sant nok kunne vi reprodusere mageplagene hos disse pasientene ved å gi dem laktulose, et ikke-absorberbart, men fermenterbart karbo.hydrat (23). Sikre tegn til bakteriell overvekst i tynntarmen kunne vi ikke påvise (23). Det betyr at selv om årsaken til problemene sitter høyt i tynntarmen (Giardia lamblia holder seg I I I Il UTPOSTEN 5 • 2011 MA TINTOLERANSE fortrinnsvis i tolvfingertarmen), er det tykk.tarmen som er symptomgeneratoren. Fibromyalgi og kronisk tretthetssyndrom Fibromyalgi er karakterisert ved kronisk ut.bredt smerte, tretthet, søvnproblemer, angst og depresjon. En rekke studier har vist høy forekomst av IBS hos pasienter med fibromy.algi (24-27). Mens norske oversikter ikke nevner slike plager (28), mener andre at ma.geplager er en vesentlig del av sykdomsbildet. Således fant Kurland og medarbeidere at hele 81 prosent av pasientene med fibromyalgi hadde IBS; klart oftere enn hos pasienter med giktsykdommer (26). Årsaken til symptome.ne ved fibromyalgi er ikke kjent. Samtidig forekomst av flere typer kroppslige plager (komorbiditet) kan tyde på en felles årsak. Flere påpeker at stress og stressende livshen. lser er med på å forme symptomene både ,cd fibromyalgi og IBS. Det nye er at hele det komplekse sykdomsbildet kan ha med for.styrrelser i tarmfloraen å gjøre. Immuenologiske forhold En rekke studier viser tegn til lavgradig in.flammasjon i tarmslimhinnen hos pasienter med IBS (29). Økt permeabilitet (lekkasje) av store molekyler fra tarmlumen til blodet ser en spesielt hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt og Crohn syk.dom) og en tenker seg at dette kan være en mekanisme for økt kontakt mellom kroppens immunforsvar og luminale (mat-og mikro.be0 ) antigener. Imidlertid er våre metoder for diagnostikk av «lekk tarm» lite sensitive og elet er kun ved inflammatorisk tarmsykdom vi med sikkerhet kan påvise dette (30). Derfor blir det mest spekulasjoner og lite fakta om. ·ing problemene med «lekk tarm». Systemiske symptomer -psykiatri eller immunologi? Systemiske symptomer ved IBS, kronisk tretthetssyndrom og muskel-/skjelettsmerter (fibromyalgi) blir ofte forklart som somatise.ring av psykologiske problemer. Men det fin- Pasienter med matoverfølsomhet har ofte irritabel nes andre muligheter. For eksempel er det nylig rapportert at symptomer ved kronisk tretthetsyndrom kan behandles med et B-cel.le-hemmende antistoff (rituximab) (31). I lik.het med fBS-pasientene har pasienter med kronisk tretthetsyndrom endret mikroflora i tarmen og tegn til lavgradig betennelse rela.tert til immunaktivering (32). Hos matover.følsomme med IBS har vi nylig påvist økt nivå av B-celle aktiverende faktor (BAFF) i blod og tarmskyllevæske (33). BAFF er rela.tert til autoimmunitet og lokal immunaktive.ring i tarmen («lokal allergi») (34). Også de dentritiske cellene i blodet viste tegn til 1m.munaktivering hos disse pasientene (35). Lange polyumettede fettsyrer virker 1m.munmoclulerende og antiinflammatorisk. Vi har tidligere vist at selolje, som er rik på om.ega-3 polyumettede fettsyrer, lindret så vel mageplagene som leddsmertene hos pasienter med IBS og matoverfølsomhet (36). Glyko.toksiner produseres av mikrober i tarmen, spesielt fra fruktose som substrat, og bakterie.produserte toksiner som metylglyoksal og li.popolysakkarid er en annen mulig årsak til karbohydratind userte systemiske syrn ptomer (37, 38). Et komplekst symptombilde med plager fra flere organsystemer trenger derfor ikke automatisk bety psykologiske proble.mer. Det kan like gjerne være mikrobielle eller immunologiske, inkludert atopiske, for.styrrelser som ligger bak. Konklusjon Pasienter med matoverfølsomhet har ofte ir.ritabel tarm som trigges av tungtfordøyelige fermenterbare karbohydrater. En betydelig andel av disse pasientene har også muskel-/ skjelettsmerter og kronisk tretthet. Og kan.skje er det slik at de fleste pasientene med fi.bromyalgi og kronisk tretthetssyndrom har irritabel tarm. Våre studier svekker den rela.tive betydningen av psykologiske faktorer og styrker betydningen av mikrobielle og immu.nologiske forhold ved matoverfølsomhet. Forstyrrelser i tarmfloraen kan være det som starter elet hele. tarm som trigges av karbohydrater. 1LLus1RAsJ0NsFom coLouRsox REFERANSER I. Lind R, Arslan G, Eriksen HR et al. Subjective health complaints and modern health worries in patients with subjective food hypersensitivity. Dig Dis Sei 2005;50(7): 1245-51. 2. Arslan G, Lind R, Olafsson S et al. Quality of li fe in patients with subjective food hypersensitivity: applicability of the I0-item short form of the Nepean Dyspepsia lndex. Dig Dis Sei 2004;49(4): 680-7. 3. Lillestol K, Helgeland L, Arslan LG et al. lndica.tions of 'atopic bowel' in patients with self-repor.ted food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther 2010;3l(I0): 1112-22. 4. Lillestol K, Berstad A, Lind R et al. Anxiety and depression in patients with self-reported food hy.persensitivity. Gen Hosp Psychiatry 2010;32(1): 42-8. 5. Lind R, Lillestol K, Valeur J et al. Job stress and coping strategies in patients with subjective food hypersensitivity. Scand J Psychol 2010;5 I (2): I79.84. 6. Reginald K, Westritschnig K, Werfel Tet al. lm.munoglobulin E antibody reactivity to bacterial antigens in atopic dermatitis patients. Clin Exp Allergy 20 I0. 7. Lund ing JA, Tefera S, Bayati A et al. Pressure-in.duced gastric accomemodation studied with a new distension paradigm. Abnormally low accommo.dation rate in patients with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 2006;41(5): 544-52. 8. Lunding JA, Tefera S, Helge GO et al. Rapid ini.tial gastric emptying and hypersensitivity to gas.tric filling in functional dyspepsia: effeets of duo.denal li pi ds. Scand J Gastroenterol 2006;4 I(9): 1028-36. 9. Hattori T, Watanabe S, Kano Met al. Differential responding of autonomic function to histamine H antagonism in irritable bowel syndrome. Neuro.gastroenterol Mori! 2010;22(12): 1284-91, e335. 10. Klooker TK, Braak B, Koopman KE et al. The mast ccll stabiliser ketotifen decreases visceral hy.persensitivity and improves intestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gut 20I0;59(9): 12 13-21. 11. Wilhelmsen l, Berstad A. Reduced relapse rate in duodenal ulcer disease leads to normalization of psychological distress: twelve-year follow-up. Scand J Gastroenterol 2004;39(8): 717-21. 12. Lind R, Lied GA, Lillestol K et al. Do psychologi.cal factors predict symptom severity in patients with subjective food hypersensitivity? Scand J Gastroenterol 20 I0;45(7-8): 835-43. 13. Selye H. A syndrome produced by diverse nocu.ous agents. 1936. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10(2): 230-1. 14. Tache Y, Brunnhuber S. From Hans Selye's disco.very of biological stress to the identification of UTPOSTEN 5 • 2011 MATI NTOLERANSE corticotropin-releasing factor signaling pathways: implication in stress-related functional bowel diseases. Ann NY Acad Sei 2008;1I48: 29-41. 15. Berstad A, Hauksen T, Gil ja OH et al. Gastric ac.commodation in functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1997;32(3): 193-7. 16. Martinez V, Tache Y. CRFI receptors as a thera.peutic target for irritable bowel syndrome. Curr Pharm Des 2006;12(31): 4071-88. 17. Valeur J, Norin E, Midtvedt Tet al. Assessment of microbial fermentation products in fecal samples. Neurogastroenterol Motil 2010;22(10): 1147. i· 18. Read NW. Diarrhoea: the failure of colonic sal va. 1, ge. Lancet 1982;2(8296): 481-3. 19. Barrett JS, Gearry RB, Muir JG et al. Dietary po.orly absorbed, short-chain carbohydrates increase 1' delivery of water and fennentable substrates to the proximal colon. Aliment Pharmacol Ther 2010;3I(8): 874-82. I 20. Halmos EP, Muir JG, Barrett JS et al. Diarrhoea I 11 during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed short-chain carbohydrate (FODMAP)content of the form ula. Ali ment Pharmacol Ther 2010;32(7): 925-33. 21. Hanevik K, Hausken T, Morken MH et al. Per.sisting symptoms and duodenal inAammation re.lated to Giardia duodenalis infection. J lnfect 2007;55(6): 524-30. 22. Morken MH, Valeur J, Norin E et al. Antibiotic.or bacterio-therapy for patients with post-giardia.sis irritable bowcl syndrome? Scand J Gastroente.rol 2009;44(12): 1296-303. 23. Morken MH, ysaeter G, Strand EA et al. Lactu.lose breath test results in patients with persistent abdominal symptoms following Giardia lamblia infection. Scand J Gastroenterol 2008;43(2): 141-5. 24. Triadafilopoulos G, Simms RW, Goldenbcrg DL. Bowel dysfunction in fibromyalgia syndrome. Dig Dis Sei 1991;36(1): 59-64. 25. Sperber AD, Atzmon Y, Neumann Let al. Fibro.myalgia in the irritable bowel syndrome: studies of prevalence and clinical implications. Am J Gastro.enterol 1999;94( 12): 3541-6. 26. Kurland JE, Coyle WJ, Winkler A et al. Preva.lence of irritable bowel syndrome and depression in fibromyalgia. Dig Dis Sei 2006;5 l(3): 454-60. 27. Aaron LA, Burkc MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Arch Intern Med 2000;160(2): 221-7. 28. Wigers SH. [Fibromyalgia--an updatc]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122(13): 1300-4. 29. Rijnierse A, Nijkamp FP, Kraneveid AD. Mast cells and ncrves tickle in the tummy: implications for inAammatory bowel disease and irritable bowel syndromc. Pharmacol Ther 2007;116(2): 207-35. 30. Berstad A, Arslan G, Folvik G. Relationship bet.ween intestinal permeability and calprotcctin con.centration in gut lavage Auid. Scand J Gastroente.rol 2000;35(1): 64-9. 31. Fluge 0, Mella 0. Clinical impact of B-cell deple.tion with the anti-CD20 antibody rituximab in chronic fatiguc syndromc: a preliminary case seri.es. BMC Neurol 2009;9: 28. 32. Lakhan SE, Kirchgessner A. Gut inAammation in 1utr Metab (Lond) chronic fatigue syndrome. 2010;7: 79. 31. okt. -1. nov. 2011 5or:a. Mor:a. hotell °3 fon-l'eransesente.r, Oslo På programmet blant annet: Per Fugelli: Diagnosen er himmelsyken -resepten er nokpunktet Einar Øverenget: Livets øyeblikk Nora Gotaas, NIBR: Forskning på selvorganisert selvhjelp Eytor Sigurbergsson: I Soria Marias skygge -en multimediapresentasjon Geir Sverre Braut: På rett veg? Refleksjoner om brukermedvirkning Jakten på egne krefter: Deltakere fra Angstringen, RIO og IKS setter ord på sine endringsprosesser Kulturelt innslag: Rigmor Galtung Gamle Oslo Kro-og kirkekor Selvhjelpsarbe1d for mennesker 1 med angst fyller 25 årAngst ringen Pin For utfyllende program og NORGE lD nærmere info: angstringen.no 33. Lied GA, Lillestol K, Valeur J et al. Intestinal B cell-activating factor: an indicator of non-lgE.mediated hypersensitivity reactions to fooda? Ali.ment Pharmacol Ther 2010;32(1): 66-73. 34. Lied GA, Berstad A. Functional and clinical as.pects of the B-cell-activating factor (BAFF): a nar.rative review. Scand J lmmunol 2011;73(!): 1-7. 35. Lied, G. A., Vogelsang, P., Berstad, A., and Appel, S. Dendritic cell populations in patients with self.reported food hypersensitivity. lnt J Gen Med 2011 ;4: 389-396. 36. Gregersen K, Lind RA, Valeur J et al. Duodenal administration of sea! oil for patients with subjec.tive food hypersensitivity: an explorative open pi.lot study. lnt J Gen Med 2010;3: 383-92. 37. Campbell AK, Matthews SB, Vassel N et al. Bacte.rial metabolic 'toxins': a new mechanism for lac.tose and food intolerance, and irritable bowel syn.drome. Toxicology 2010;278(3): 268-76. 38. Sun L, Yu Z, Ye X et al. A marker of endotoxemia is associated with obesity and related metabolic disorders in apparently healthy Chinese. Diabetes Care 2010;33(9): 1925-32. Arnold.Berstad@med.uib.no (t)RELIS www.relis.no \fogseminor Produsentuavhengig legemiddelinformasjon KARDIOVASKULÆR SYKDOM OG RISIKO: Hva skol behandles og hvordan? 7.-8. november 201 l Rica Nidelven Hotel, Trondheim RELIS Midt-Norge arrangerer i år vårt 12. fagseminar om RIKTIG LEGEMIDDELBRUK. ÅRETS TEMA ER: KARDIOVASKULÆ.R SYKDOM OG RISIKO: Hva skal behandles og hvordan? Kurset (l-25846) er godkjent for følgende spesialiteter: ALLMENNMEDISIN (emnekurs/valgfritt kurs, 15 poeng) KLINISK FARMAKOLOGI (valgfritt kurs, 16 timer) GERIATRI (valgfritt kurs, 15 timer) HARDIOLOGI (valgfritt kurs, 16 timer) INDREMEDISIN (valgfritt kurs, 15 timer) Hør siste nytt innen antikoogulosjon, behandling av blodtrykk, hjertesvikt, slag og rytmeforstyrrelser fro dyktige forelesere. Møt gerioter Olav Sletvold og få hans vurdering av når man bør avslutte profylaktisk behandling med kordiovoskulære legemidler Hør hvo kordialog Steinar Madsen, mener om behandling med stotiner -hor det en effekt, hvem bør behandles og hvem skol ikke behandles med statiner? Vær med når linn Getz og Halfdan Petturson skal snakke risikovurdering i allmennpraksis. For fullstendig program, invitasjon og påmelding se: www.relis.no/fogseminor UTPOSTEN 5 • 201 1 I I