Kvalitetssystem på legekontoret - kan vi bruke det til noe?

Kvalitetssystem på legekontoret - kan vi bruke det til noe? I forrige nummer av Utposten presenterte vi artikkelen «Kvalitetsverktøy på allmennlegekontoret». Her kommer en gjennomgang av sentrale begreper i kvalitetsarbeidet, internasjonale strømninger, noen overordnete tanker og viktige suksesskriterier for et vellykket kvalitetssystem på legekonoret. REDAKSJONEN Kvalitetssystem på LEGEKONTORET -kan vi bruke det til noe? 'I . JANNIK FALHOF lege I Arbeid med å forbedre og utvikle kvaliteten på det vi gjør, er i tiden. Til tross for ( eller fordi) der er så mye fokus på kvalitet, blir man ofte litt tung i blikket når emnet blir nevnt -og spesi.elt når man tenker på hvordan man eventuelt selv skal komme i gang med arbeidet. I det følgende vil jeg prøve å gi et overblikk over terminologi og forståelse for arbeid med kvali. tetsutvikling. « Driver dere et legekontor a v tilfredsstillende kvalitet?» kan man bli spurt. Hvor mange kan svare bekreftende på det spørsmål? En del av oss tror bestemt vi kan svare ja, eller delvis ja, men hvem vet det egentlig med sik.kerhet? Og hva skal egentlig til, for at vi kan påstå det? Bør man kunne dokumentere at visse faktorer eller forhold ved praksis er overholdt? Der er ingen enkle svar på dette, og hele diskusjonen om man kan/skal «måle» dette er fortsatt kontroversiell, men noe vi må forholde oss til. Ordet KVALITET* blir brukt (og mis.brukt) i mange sammenhenger. Fordi man så ofte bruker ordet er det ekstra viktig å vite hva man mener når man bruker det -spesielt i denne sammenheng, når vi taler om kvalitet på det arbeid vi til daglig gjør som helsearbeidere. Brukeren (pasienten) er helt sentral når vi taler om kvalitet. Det handler om pasientens rettigheter, krav, behov og forventninger, og det må være det helt sentrale uansett om vi taler om tilgjengelighet, hygiene, behandling, kommunikasjon, sikkerhet, fagutvikling, ut.dannelse, forskning, organisering eller hvil.ket som helst annet aspekt i vår hverdag. * Uthevede ord blir definert i rammen på side 15 ILLUSIRASJONSfOTO: COLOURBOX Mange av de ting vi til daglig foretar oss på legekontoret -som allmennleger og hjelpe.personell -handler om å forbedre eller utvi.kle kvaliteten. Det vil si at vi alle faktisk arbeider med KVALITETSUTVIKLING.om vi er fortrolige med begrepet eller ei! Å reise på kurs er forbedring av kvaliteten på vårt faglige arbeid -det samme er å orien.tere seg i nye faglige veiledninger og retnings.linjer. Men kvalitetsutvikling er mer enn det. Møter og annen dialog med medarbeider.ne hvor nye forslag diskuteres kan være forbedring av kvaliteten på våre daglige rutiner. Innkjøp av nytt utstyr, anskaffelse av brosjyrer til venterommet, endring av inn.kjøpsrutiner, ansvarsfordeling av oppgaver blant personale og leger, vurdering av telefon.rutiner, kontroll prøver og KVALITETSSIK.RING på laboratoriet (de fleste har tilknyt.ning til NOKLUS), reaksjon på eventuelle klager fra pasienter -alt dette (og meget mer) er kvalitetsutvikling. Vi gjør alle noen av disse ting i vårt daglige arbeid -dog ofte litt tilfeldig og usystematisk. Å jobbe målrettet med å innføre et kvali.tetssystem er ikke mer komplisert enn å: • sette det vi i forveien gjør i system • å sikre at vi har alle relevante områder me (at vi ikke har glemt noe) • og å sikre at vi kontinuerlig jobber med å forbedre kvaliteten på det arbeid vi gjør. Kvalitetssystemet kan være papirformat i en ringperm, det kan være elektronisk (som for eksempel Trinnvis kvalitetsystem for leger) -eller et system med både papir-og elektro.niske dokumenter. Det viktigste er at man kan finne dokumentene og instruksene der hvor de skal brukes! Legekontoret bestem.mer selv stort sett hvilke instrukser og andre dokumenter kvalitetssystemet skal inneholde. Å innføre et KVALITETSSYSTEM på lege.kontoret skal ikke være et stort uoverskuelig pro.sjekt. Enkle grep kan være tilstrekkelig til at man er veldig godt i gang (I). Når man så har kvalitets.systemet på plass, blir man nødt til å ha noen ruti.ner for DOKUMENTSTYRING. «Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten» fra 1995 hadde som intensjon at alle helsevirksomhetene skulle ha etablert UTPOSTEN 6 • 2011 effektive og helhetlige kvalitetssystemer innen år 2000. Vi er langt fra i mål med dette, og det skyldes til dels at der er en del motfore.stillinger til dette. Myndighetene anser visse deler av kvali.tetssystemet som sentralt for kvaliteten i virksomheten (helsetjenesten/legekontoret el.ler institusjonen). Denne innfallsvinkelen hos myndighetene oppleves av noen leger som tru.ende. Mange leger har ment at kvaliteten lig.ger i vår daglige drift og ikke i dokumentene i et kvalitetssystem. Men det er sannsynligvis et faktum, at vi som helsearbeidere blir nødt til å dokumentere at kvaliteten på det vi gjør er i orden, hvis vi skal beholde vår troverdighet. Tanken om å styre og systematisere kvali.tetsutviklingen oppstod opprinnelig i That.chers England på 80-tallet, og startede egent.lig innenfor industrien, hvor de siden har vært flittige. Drevet av utviklingsbehov, :rengere lovgivning og optimeringsønske er " der blitt brukt mange ressurser på kvalitets.systemer, kvalitetsstyring, kvalitetsutvikling og SERTIFISERING. Dette arbeid er blitt gradvis mer systemati.sert og standardisert. Der er kommet interna.sjonale standarder (spesielt ISO) som tydelig beskriver kravene til virksomhetenes kvali.tetssystemer, og de virksomheter som over.holder disse standarder blir sertifisert. I ulike land har myndighetene forskjellig strategi for å sikre kvalitet i helsetjenesten.Noen steder satses det på kontroll av kvalite.ten av parter utenfor virksomheten, for ek.sempel myndighetene. Disse systemene byg.ger på sertifisering og standarder. I flere land, som USA, Australia og Storbritannia, er man kommet langt med å utvikle indikatorer og standarder for å kvantitere kvalitet i allmenn.praksis. For eksempel er honoreringen i all. . mennpraksis i England nu knyttet opp til i .vilken grad man oppfyller visse indikatorer -kvalitetsindikatorer. Der er i dag innen for flere bransjer krav om sertifisering -men ikke innenfor helse.sektoren. I Norge er det lite fokus på sertifisering og standarder innenfor helsetjenesten. Her satses det på at virksomheten selv skal ha kontroll på kvaliteten av tjenesten gjennom egne kva.litetssystemer og internkontroll. Vi har også plikt til å føre internkontroll, jfr. Internkon.trollforskriften (2). INTERNKONTROLL utgjør en viktig del av kvalitetssystemet, men et suffisient kvalitetssystem er mer omfattende. Flere steder i verden er man som nevnt i gang med å akkreditere i henhold til bestemte STANDARDER innenfor helsetjenesten. Innenfor allmennmedisin finnes i Englandstandarden CHKS (3), i USA finnes Joint Commission (4), i Skottland og en del av det øvrige Storbritannia Quality Practice Award (5). KVALITETSSYSTEM definisjoner DOKUMENTSTYRING: -Rutiner for utarbeidelse av dokumenter -Rutiner for godkjennelse av dokumenter -Hvor finner man dokumentene7 -Hvordan oppdaterer/endrer man dokumentene7 -Alle dokumenter skal inneholde overskrift, dato, hvem har utarbeidet det, hvem har godkjent det, samt selve beskrivelsen INTERNKONTROLL: Systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktivitetene foregår i henhold til lover og forskrifter. KVALITET: Evnen til at pasienten kan føle seg trygg, eller i hvilken grad legekontorets samlede egenskaper makter å oppfylle behov og krav. KVALITETSSIKRING: Den del av kvalitetsutviklingsarbeidet som har fokus på å skaffe tiltro til at krav til kvalitet er oppfylt. (På laboratoriet -via NOKLUS -driver vi en del med dette) KVALITETSSTYRING: Systematikk i forhold til å styre og veilede en organisasjon når det gjelder kvalitet. KVALITETSSYSTEM = KVALITETSHÅNDBOK = KVALITETSSTYRINGSSYSTEM = LEDELSESSYSTEM: Virksomhetens (legekontorets) styringssystem eller styringsverktøy som støtter opp under hvordan vi utfører vårt daglige arbeid. KVALITETSUTVIKLING: Samlebetegnelse for kvalitetsforbedring og kvalitetsfornyelse. Nye tiltak som iverksettes til nytte for brukeren. KVALITETSVEDLIKEHOLO: Arbeidet med å fastholde det vi kan, sikre at vi i alle fall ikke blir dårligere. SERTIFISERING: Bekreftelse fra uavhengig part om at et produkt/tjeneste tilfredsstiller krav som er spesifisert i et krav-dokument ( en standard). I denne forbindelse skal nevnes, at innenfor helsesektoren brukes ordet akkreditering som synonym til sertifisering. Vanligvis sier man at en virksomhet er akkreditert til å utføre sertifisering -altså er en sertifiserende myndighet -men ordene brukes litt annerledes innenfor helsesektoren. Derfor er sertifisering = akkreditering innenfor vårt område. STANDARD: En standard utrykker et realistisk, akseptabelt og oppnåelig nivå på tjenesten. UTPOSTEN 6 • 2011 KVALITETSSYSTEM •••••••••••••·•••••••••••••••·•·••••·••••••••••••••••••·••••·••••••••••••••••••••• i, I Eksisterende 11 dokumenter I • Nye !i instrukser ' Krav i en standard som praksis I ønsker seg I • . !, i1 Kvalitets- system 11 FIGUR ,. Kvalitetssystem. ,w 01 I Alle disse standarder tar utgangspunkt i IS0. il 9000 (6), som er den standard som omhandler \: kvalitetssystemer, og som brukes mest innen.for industrien. De forskjellige standarder har forskjellige overskrifter og forskjellig oppbygning, men hvis man sammenligner er innholdet stort sett det samme. Fordelen ved å bruke en standard når man skal lage sitt kvalitetssystem er, at man ikke selv trenger å oppfinne den dype tallerken, men kan bruke det grundige og universelle arbeid som allerede er gjort. Dette blir vist i figur I. Hvis du sikrer at kvalitetssystemet inne.holder elementene kvalitetssikring, kvalitets.styring og kvalitetsutvikling er du langt på vei i kvalitetsarbeidet. Hvis du så i tillegg har med de forhold som er spesifikke for kontoret ditt, har du et veldig bra arbeidsredskap i hverdagen. Selve prosessen i forhold til innføring av et kvalitetssystem bør involvere alle på legekon.toret, og på den måte vil alle medarbeidere få innblikk i alle arbeidsganger, rutiner og for.hold på legekontoret -og det kan medføre økt grad av arbeidsglede, eierskap til arbeidet og større sjanse for at nye ideer kommer frem. Man kan velge å oppbygge sitt kvalitetssys.tem ut fra en standard, eller man kan velge en annen oppbygning-i prinsippet er det jo det samme hvilken skabelon man oppbygger sitt kvalitetssystem etter -bare alle ansatte skjøn.ner det og er fortrolige med det. Det system man velger å bruke trenger ikke å være stort, komplisert og omfattende -gjerne det mot.satte. Hvis man en gang for alle får innført et suffisient kvalitetssystem på legekontoret, vil man foruten å overholde lovkravene om in.tern kontroll, også sikre at man har et redskap til å lede/organisere legekontoret. Man vil kunne basere denne organisering på doku.mentert viten. Man vil sikre at man løpende UTPOSTEN 6 • 2011 og systematisk vil arbeide med å forbedre sine rutiner og arbeidsganger. Man vil sikre at pa.sientenes krav, behov, forventninger og sik.kerhet blir ivaretatt. Og man vil kunne svare ja når man blir spurt om man driver et lege.kontor av høy kval i tet. .. NYTTIG LESNING: • Ada Schreiner «Kom i gang.Kvalitetsforbedring i praksis». Skriftserie for leger, 2004. KVALITETSSTYRING OG LEDELSE HENGER SAMMEN -Er en av grunnstenene i enhver organisasjon -Jo bedre styring og systematikk, jo bedre fungerer hverdagen for alle -Kvalitetssystemet skal derfor ses som et ledelsesredskap -God ledelse er en nødvendighet REFERANSER Malterud K. Internkontroll på et allmennlege.kontor. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127:2236-8 2 FOR 1996-12-06 nr I 127: Forskrift om systema.tisk helse-, miljø-og sikkerhetsarbeid i virksomhe.ter (Internkontrollforskriften). 3 http://www.chks.eo.uk/ besøkt I 006 I I 4 http://www.jointcommission.org/besøkt 100611 5 http://www.rcgp.org.uk/professional_develop. ment/team_quality/qpa.aspx besøkt 100611 6 http://www.iso.org/iso/iso_9000_essentials besøkt 10061 I jannik.falhof@dadI .net.dk