Samhandling mellom psykiatrien og fastlegene - frem og tilbake like langt?

Samhandling mellom psykiatrien og fastlegene - frem og tilbake like langt? Samhandling mellom psykiatrien og fastlegene frem og tilbake like langt? . ROBERT A. BURMAN Allmennlege i spesialisering/forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for legevokt.medisin/ph.d-kondidot vea UiB. Sideutdanne/se i psykiatri fro Solli DPS «Times they are a-changin'» proklamerte Bob Dylan i 1964, med håp om bedre tider. La oss i fellesskap håpe det samme for den fremtidige samhandlingen mellom psykiatrien og fastlegene. li i[ J: «Opptrappingsplan for psykisk helse» ble alle DPS, men vi vet at det fremdeles finnes I· gjennomført i vårt vidstrakte land i perioden en del DPS i dag som ikke har innført en slik 1999 til 2008, med byggingen av et stort antall ordning. i I Distriktspsykiatriske sentre (DPS) som den Når det gjelder forskning på feltet, er det viktigste satsningen. «Psykisk helse -en hel.særlig det siste året satt i gang mange nye pro.lig ku», skrev kommunelege Elisabeth Swensen sjekter, som har som mål å kartlegge og forbe. I i en kronikk i Dagbladet i vår(]), og ønsket dre samhandlingen. Av eksisterende fors.seg en nedtrappingsplan for «lettere psykiske kning, er en artikkel av Bjertnæs et al i lidelser». Er frem og tilbake virkelig like Tidsskrift for Den norske legeforening fra langt? 2006 spesiell interessant (2). Bakgrunnen for Vi har tidligere hørt at omtrent 90 prosent artikkelen var at fastlegenes vurdering av av alle psykiske problemer blir behandlet i kvaliteten ved DPS'ene var blitt en del av det allmennpraksis, og over 30 prosent av konsul.nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Resul.tasjonene i vårt arbeid som allmennleger om.tatene viste at fastlegene ga best vurdering av handler pasienter med et psykisk problem. fagkompetansen ved DPSene, mens faglig Fra r. januar 2012 er planen at vi alle skal veiledning fra sentrene var det de var klart samhandle mer enn i dag, gjennom samhand.minst fornøyd med i møte med sitt lokale lingsreformen og innføringen av ny kommu.DPS. I samme tidsskrift i 2007 argumenterer nal helse-og omsorgslov. Denne artikkelen Mouland og Kyvik (3) godt for at «en time vil fokusere på samhandlingen mellom psy.[felleskonsultasjon] med psykiater kan være I' ! I i: kiatrien og fastlegene, hvor det vil bli forsøkt nok». Studien viste at «når det ikke er behov å gi en oversikt over allerede eksisterende for langvarig psykiatrisk utredning eller be.samhandlingsarenaer, forskning på feltet, og handling, kan en times felles konsultasjon veien videre. være nyttig». Videre konkluderte forfatterne Det er naturlig å starte med praksiskonsu.med at for pasientene hadde det vært trygt at lentordningen (PKO), hvor dens rammer og fastlegen deltok i konsultasjonen, og fastlege.funksjon forutsettes kjent. Det finnes en egen ne uttalte at de hadde lært mye om intervju.hjemmeside (www.pko.no) som er viet til in.teknikk og diagnostikk. formasjon om PKO, inkludert oversikt over Opplevelsen av psykiatri på legevakt er praksiskoordinatorer/-konsulenter over hele mindre positiv, særlig knyttet til kontakt med landet, og en idebank som særlig omtaler psykiatrisk vakthavende, viser en nylig publi.samhandling nettopp i fagområdet psykiatri. sert studie av Johansen et al fra Nasjonalt Som et eksempel vil jeg nevne Astrid Em hjel.kompetansesenter for legevaktmedisin (4). len (praksiskonsulent psykiatrisk klinikk, Vaktlegene opplevde at samarbeidet med spe.STHF) sine «gylne råd», 15 konkrete råd om sialisthelsetjenesten i psykiatri ofte var mer informasjon fra DPS til fastlegene, og 25 like krevende enn selve konsultasjonen med pasi.konkrete råd om tilbakemeldinger fra fastle.enten på legevakten, og flere leger fortalte at ger til DPS. Det er nå gått snart fire år siden de ofte gruet seg til å ringe psykiateren på vi kunne lese i Tidsskrift for Den norske lege.vakt. Legene i studien beskrev også frustra.forening at legeforeningen ønsket å gjøre sjon over en begrenset verktøykasse utenfor praksiskonsulentordningen obligatorisk ved vanlig kontortid, som oftest bestod av enten Da Bob Dylan skrev «The Times They Are a-Changin'» hadde borgerrettighetsbevegelsen og folkemusikkbevegelsen i USA et tett samarbeid. Vil psykiatrien og fastlegene oppnå et like tett samarbeid her til lands i fremtiden? akutt innleggelse eller ingenting. Flere savnet muligheter som direkte oppfølging av psykia.tritjenesten i kommunen, et trygt sted for iva.retakelse av pasienten over natten, og mulig.het for en fast avtale dagen etter på riktig nivå i helsevesenet. Fredheim et al gjennomførte nylig en kva.litativ studie (5) hvor de ønsket å se på dagens samarbeid mellom fastlegene og psykiatrisk helsepersonell. Deltakerne i studien hadde gode erfaringer med felleskonsultasjoner mellom første-og annenlinjetjenesten, og fastlegenes mulighet for å få råd fra spesialist.helsetjenesten ved vanskelige diagnostiske og behandlingsrelaterte dilemmaer. Svakhetene i samarbeidet var relatert til fastlegenes frus.trasjon over manglende tilgjengelighet til spe.sialister i psykiatri, både til fysiske møter og over telefon, samt manglende kunnskap om hverandres arbeidshverdag og tilbud til psy.kisk syke på det nivået i helsevesenet de be- UTPOSTEN 6 • 2011 SAMHANDLING fant seg. Det var enighet mellom deltakerne i fokusgruppene at tjenesten til pasientene kunne bedres gjennom systematisk planlagt samarbeid, direkte telefonlinjer til helseper.sonell i psykiatrien og egne avsatte tider for telefonkonsultasjoner. Mykletun et al (6) gjennomførte i 2oro telefonintervju med hundre fastleger om deres synspunkter på ( ordan behandlingen av psykiske plager ' i unne bedres. De fleste rådene fra fastlegene om forbedring omhandlet økt kapasitet i annenlinjetjenesten, bedret samarbeid med spesialisthelsetjenesten, kompetanseheving blant fastlegene om diagnostisering og behandling av psykiske lidelser, og mer tid til pasienter med psykiske plager i allmennpraksis. Som allmennlege i spesialisering, med si.deutdannelse fra et av landets DPS, har jeg kjent på kroppen hvordan det er som lege å sitte på begge sider av gjerdet i møte med psy.kisk syke. Og jeg har ingen vansker med å kjenne meg igjen i beskrivelsene fra studiene referert tidligere. Det som likevel er mest på.fallende, er hvor utbredt forestillingene (les: fordommene) om hverandres hverdag og ar.beid fremdeles er. En del fastleger later til å vite lite om hva som faktisk foregår inne på poliklinikken, sengeposten eller dagavdelin.gen på et DPS. Og like mange leger, psykolo.ger, sosionomer med flere på landets DPS'er, vet lite om fastlegenes arbeidshverdag og or- ganisering, med dertil liten forståelse for hvorfor fastlegene for eksempel ikke alltid kan stille opp på samarbeidsmøte på få dagers varsel. Med dette bakteppet, er det viktig for meg å fortelle om hvor heldig jeg har vært som har fått oppleve å jobbe med engasjerte og dykti. ge fagfolk, som virkelig har en genuin om. sorg for og ønske om å gi den beste hjelp til sine lidende pasienter. Hvor har jeg så møtt disse kollegaene? Mitt svar på det: Både i all. mennpraksis og på DPS'et. I sin kronikk «Psykisk helse -hellig · ku»(l), skriver Elisabeth Swensen velformu.lert og med overbevisning om sitt ønske om ILLUSTRASJONSFOTO IDA MYKLEBUST SUNDAR UTPOSTEN 6 • 2011 SAMHANDLING I [' I i' fremtidig fokus på de alvorligste psykisk syke, og foreslår en «nedtrappingsplan for let.tere psykiske lidelser». I sine tilsvar (7) skri.ver Psykologforeningens president Tor Levin Hofgaard: «Når kommunelege Elisabeth Swensen svinger slegga mot psykoprofesjo.nene, singler det høylytt rundt hennes egen yrkesgruppe». Og følger opp med å spørre om fastlegene er i ferd med å abdisere fra an.svaret for å behandle milde og moderate psy.kiske lidelser. Flere psykologer ble tydelig opprørt over kritikken fra Swensen, og de Aeste som ga skriftlig tilsvar argumenterte for dagens system, med bakgrunn i blant annet behovet for tidlig å fange opp mer alvorlig psykisk sykdom. Debatten er interessant av Aere grunner, men belyser særlig dagens klima for sam.handling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten innen psykiatri. Det in.gen er tjent med er at det oppstår en fiktiv motsetning mellom det å ha fokus på be.handling av de alvorligste syke på den ene si.den, og tidligere fange opp potensielt alvorlig psykisk sykdom på den andre siden. For å bedre klimaet for samhandling, må det tas grep både på nasjonalt og lokalt plan. Legeforeningen og helseforetakene må frem.deles jobbe for å utbygge praksiskonsulent.ordningen til å gjelde alle landets psykiatriske institusjoner. Og lokalt vil jeg gjerne utfordre alle landets fastleger; ta opp telefonen eller sett deg på sykkelen, snakk med ditt lokale DPS, gjerne også praksiskonsulenten hvis denne eksisteres. Vær åpen og nysgjerrig, spør om hva som forventes av deg som fastle.ge i møtet med DPS'et, og fortell gjerne hva du ønsker og trenger fra dine kollegaer på ditt lokale DPS, ikke minst av faglig veiledning. På DPS'et hvor jeg nylig har gjennomført min sideutdannelse, har vi planer om å gjen.nomføre et kvalitetsforbedringsprosjekt hvor vi skal spørre alle fastlegene i vår sektor hvil.ken erfaring og oppfatning de har av tilbude.ne og behandlingen ved DPS'et, og hva de ønsker av sitt lokale DPS i fremtiden. Det er fremdeles et betydelig behov for økt innsikt i hverandres arbeidshverdag og arbeidsmeto.der, men vi har stor tro på at slike prosjekter med lokal forankring og tilpasning vil bidra til bedre og mer fornuftig samhandling. Maybe times are a-changin' after all ... ro bert. bu rma n@un i. no REFERANSER l. Swensen E. «Psykisk helse -hellig ku». Kronikk i Dagbladet 06.04 .11. 2. Bjertnaes ØA, Oltedal S, Garratt A et al. Fastlege.nes vurdering av kvaliteten ved distriktspsykiatris.ke sentre. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2006; 126. 3. Mouland G, Kyvik J. En time hos psykiater kan være nok. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2007; 127: 2810-2. 4. Johansen IH, Carlsen B, Hunskaar S. Psychiatry out-of-hours: a focus group study ofGPs' experien.ces in Norwegian casualty clinics. BMC Health Ser.vices Research 2011, 11 : 132. 5. Fredheim T, Danbolt LJ, Haavet OR et al. Collabo.ration between general practitioners and mental health care professionals: a qualitative study. Inter.national Journal of Mental Health Systems 2011, 5: 13. 6. Mykletun A, Knudsen AK, Tangen Tet al. Gene.ral practitioners' opinions on how to improve treat.ment of mental disorders in primary health care. lnterviews with one hundred 1orwegian general practitioners. BMC Health Services Research 2010, 10: 35. 7. Hofgaard TL. «Kommunelege i glasshus» og « presjon er underbehandlet», tilsvar til E. Swensen sin kronikk, trykket i Dagbladet I 1.04.11 og 15.04.11. TABLETTER, filmdrasjertea2,5 mg, S mg, 10 mg og 20 mg: Hvertoblertinneh.: Tadalafil 2,5 mg, resp. 5 mg, 10 mgog 20 mg, laktosemonohydrat, hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksid {E 172), titandioksid {E 171 ). Indikasjoner: Behandling av erektil dysfunksjon hos voksne menn. Seksuell stimulering er nødvendig for effekt. Ikke indisert for bruk hos kvinner. Dosering: Anbefalt dose er l 0 mg minst 30 minutter for forventet seksuell aktivitet. Hos pasienter hvor tadalafil 10 mg ikke gir tilstrekkelig effekt, kan 20 mg forsøkes. Tas med eller uten mat. Maks. dosering er 1 gang daglig. Tadalafil 10 og 20 mg er beregnet til bruk før forventet seksuell aktivitet, og er ikke anbefalt til kontinuerlig daglig bruk. For pasienter som forventer regelmessig bruk (f.eks. minst 2 x ukentlig), kan daglig dosering med laveste tadalafildose være hensiktsmessig, avhengig av pasientens valg og legens vurdering. Hos disse pasientene er anbefalt dose 5 mg 1 gang daglig til omtrent samme tid. Basert på individuell tolerabilitet kan dosen reduseres til 2,5 mg daglig. Hensiktsmessigheten av vedvarende daglig doseringsregime bør vurderes regelmessig. Nedsarr nyrefunksjon: Dosejustering ikke nødvendig ved mild til modetat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon er 1 0 mg maks. anbefalt dose. Daglig doseringsregime er ikke anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Nedsatt feverfunksjon: Anbefalt dose er 1 0 mg tatt før forventet seksuell aktivitet. Det foreligger begrensede data vedrørende alvorlig leversvikt («Child-Pugh» grad C). Forskrivning bør baseres på grundig individuell vurdering av nytte-risiko. Det foreligger ikke data for administrering av høyere doser enn 10 mg. Daglig doseringsregime er ikke undersøkt ved nedsatt leverfunksjon, og ev. forskrivning bør baseres på grundig individuell vurdering av nytte-risiko. Efdre efferdiaberikere: Dosejustering er ikke påkrevd. Pediatrisk populasjon: Bør ikke brukes av personer 18 år. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Kan forsterke den blodtrykksenkende effekten av nitrater, og er derfor kontraindisert hos pasienter som behandles med alle former for organisk nitrat. Skal ikke brukes ved hjertelidelse der seksuell aktivitet ikke tilrådes. Legen skal vurdere potensiell risiko for hjerteproblemer som følge av seksuell aktivitet hos pasienter med kjent kardiovaskulær lidelse. Følgende pasientgrupper med kardiovaskulære lidelser er ikke inkl. i kliniske utprøvninger og bruk av tadalafil er derfor kontraindisert: Pasienter med hjerteinfarkt i løpet av de siste 90 dager, pasienter med ustabil angina eller angina som haroppstått under samleie, pasienter med hjertesvikt NYHA klasse li eller høyere i løpet av de siste 6 måneder, pasienter med ukontrollerte arytmier, hypotensjon ( 90/50 mm Hg), eller ukontrollert hypertensjon, pasienter som har hatt slag i løpet av de siste 6 måneder. Pasienter som har mistet synet på ett øye pga. non-arterittisk iskemisk fremre optikusnevropati (NAION), uavhengig av om denne hendelsen var forbundet med tidligere bruk av en PDES-hemmer eller ikke. Forsiktighetsregler: Anamnese og fysisk undersøkelse skal gjennomføres for å diagnostisere erektil dysfunksjon og mulige underliggende årsaker. Før oppstart skal kardiovaskulær status vurderes ettersom det er knyttet en viss risiko for hjerteproblemer til seksuell aktivitet. Tadalafil haravasodilaterende egenskaper som gir svakt og forbigående blodtrykksfall, og potenserer dermed hypotensiv effekt av nitrater. Tadalafil kan indusere blodtrykksfall ved samtidig bruk av antihypertensiver. Ved oppstart av daglig tadalafilbehandling bør hensiktsmessig klinisk vurdering ta hensyn til mulig dosejustering av blodtrykksbehandlingen. Alvorlige kardiovaskulære episoder, inkl. hjerteinfarkt, plutselig hjertedød, ustabil angina pectoris, ventrikkelarytmi, slag og transitoriske iskemiske anfall, brystsmerter, palpitasjoner og takykardi er rapportert ved bruk av tadalafil. De fleste av disse pasientene hadde preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer, En kan ikke definitivt fastslå om disse episodene er direkte relatert til disse risikofaktorene, til tadalafil, seksuell aktivitet eller en kombinasjon av disse eller andre faktorer. Synsforstyrrelser og tilfeller av NA1ON er rapportert. Pasienten bør rådes til å seponere tadatafil og kontakte lege umiddelbart ved plutselige synsforstyrrelser. Økt tadalafileksponering (AUCJ. begrenset klinisk erfaring og manglende mulighet til å påvirke dearance vha. dialyse medfører at daglig tadalafildosering ikke er anbefalt ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Pasienter som får ereksjon som varer i .4 timer bør tilrådes å oppsøke medisinsk hjelp omgående. Bor brukes med forsiktighet av pasienter med anatomisk deformasjon av penis (f.eks. vinkling, kavernøs fibrose eller Peyronies sykdom) eller ved tilstander som gjør dem disponert for priapisme (f.eks. sigdce11eanemi, multiple myelomereller leukemi). Ukjent om tadalafil har effekt hos pasienter som har gjennomgått bekkenkirurgi eller radikal ikke nervebevarende prostatektomi. Bør ikke brukes ved arvelig galaktoseintoleranse, lapp-1aktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Samtidig bruk av alfa,-blokkere kan medføre symptomatisk hypotensjon hos enkelte. Kombinasjon med doksazosin er ikke anbefalt. Forsiktighet bør utvises ved forskrivning av tadalafil til pasienter som anvender potente CYP 3A4.inhibitorer (ritonavir, sakinavir, ketokonazol, itrakonazol og erytromycin), da det er observert okt AUC for tadalafil ved kombinasjon av disse legemidlene. Sikkerhet og effekt ved kombinasjon av tadalafil med annen behandling av erektil dysfunksjon er ikke undersøkt og anbefales derfor ikke. Interaksjoner: I interaksjonsstudier der kun tadalafil 1 0 mg er benyttet, kan interaksjoner ved høyere doser ikke utelukkes. Effekter av andre legemidler p6 tadafafil:Tadalafil metaboliseres hovedsakelig av CVP 3A4. En selektiv hemmer av CYP 3A4, ketokonazol (200 mg), dobler tadalafils (10 mg) AUC og øker C,,.,.. med 15%. Ketokonazol {400 mg) firedobler tadalafils {20 mg) AUC og øker C,_ med 22%. Ritonavir (200 mg x 2) dobler tadalafils (20 mg) AUC uten endringer i Cmax. Forsiktighet ved samtidig administrering av andre proteasehemmere, som sakinavir, og andre CYP 3A4-hemmere, som erytromycin, klaritromycin, itrakonazol og grapefruktjuke, fordi disse forventes å øke plasmakonsentrasjon av tadatafil. Potensielle legemiddelinteraksjoner foreligger ved mulig inhibering av transportproteiner. CYP 3A4-induseren, rifampicin, reduserer tadalafils (10 mg) AUC med 88%, og det kan forventes redusert effekt av tadalafil. Det kan forventes at samtidig administrering av andre CYP 3A4-indusere som fenobarbital, fentyoln og karbamezepin også vil senke plasmakonsentrasjonen av tadafafil. Effekter av todafalil .andre legemidter: Tadatafil (vist for 5, 10 og 20 mg) forsterker den hypotensive effekt av nitrater. Interaksjonen varer i >24 timer og er ikke detekterbar etter 48 timer. Ved ev. behov for livreddende behandling med nitrater, bør det ha gått minst 48 timer fra inntak av tadalafil til nitratbehandling igangsettes. Ved slike tilfeller bør nitrater kun administreres under tett medisinsk oppfølging og hensiktsmessig hemodynamisk monitorering. Tadalafil øker oral biotilgjengelighet av etinyløstradiol. En lignende økning kan ventes ved oral admininstrering av terbutalin. Det er usikkerhet omkring klinisk betydning. Tadalafil (10 mg) administrert samtidig med teofyllin, gir en liten økning i hjertefrekvens (3,5 slag pr. minutt). Effekten er liten og uten klinisk betydning, men boravurderes når legemidlene administreres samtidig. Tadalafil (10 og 20 mg) er brukt samtidig med warfarin og acetylsalisylsyre uten interaksjoner. Tadalafil (20 mg) er brukt samtidig med angiotensin II-reseptorblokkere {forskjelHge typer og doseringer, alene eller i kombinasjon med tiazider, kalsiumantagonister, betablokkere og/ eller alfablokkere) og amlodipin uten interaksjoner. Tadalafil (10 mg} er brukt samtidig med enalapril, metoprolol og bendrofluazid uten interaksjoner. Tadalafil (20 mg) er undersøkt i kombinasjon med inntil 4 klasser antihypertensiver. Hos pasienter som tar multiple antihypertensiver synes det som om endringer målt ved ambulatorisk blodtrykksmåling relaterer seg til graden av blodtrykkskontroll. Hos pasienter med godt kontrollert blodtrykk er reduksjonen tilsvarende den sett hos friske. Hos pasienter med ukontrollert blodtrykk er reduksjonen større, men reduksjonen er hos et flertall av pasientene ikke forbundet med hypotensive symptomer. Hos pasienter som samtidig får antihypertensiver kan tadalafil 20 mg indusere blodtrykksfall, som (med unntak for alfablokkere) vanligvis er mildt og sannsynligvis ikke av klinisk betydning. Relevant klinisk rådgivning om mulig blodtrykksfall skal likevel gis til pasienter når de behandles med antihypertensiver. Samtidig administrering av doksazosin (4 og 8 mg daglig) og tadalafil (5 mg daglig og 20 mg som enkeltdose) øker signifikant blodtrykksreduserende effekt av alfablokkeren. Effekten varer . 12 timer og kan gi symptomer som inkl. synkope. Kombinasjonen anbefales derfor ikke. Slik effekt er ikke rapportert med alfuzosin eller tamsulosin. Forsiktighet skala· · 'lertid utvises hos pasienter som behandles med alfablokkere, spesielt eldre. Behandling skat startes med minimal dose med grad ide dose. Tadafil ( 10 eller 20 mg) er brukt samtidig med alkohol (0,08%) uten endringer i alkohol· eller tadafitkonsentrasjonen. .•f (20 mg) forsterker ikke gjennomsnittlig blodtrykksfall forårsaket av alkohol (0,7 g/kg), men det er observert postura! svimmelhet og ortostatisk hypotensjon hos enkeltindivider. lavere alkoholdoser (0,6 g/kg) ga ikke økt hypotensjon og svimmelhet. Virkningen av alkohol på kognitiv funksjon forsterkes ikke av tadalafil (1 0 mg). Graviditet/Amming: Ikke indisert til bruk hos kvinner. Det foreligger begrensede data for bruk av tadatafil til gravide. Det er ikke funnet holdepunkter for direkte eller indirekte skadelige effekter mhp. graviditet, embryo-/fosterutvikling, fødsel eller postnatal utvikling. Anbefales ikke ved graviditet eller amming. Bivirkninger: Forbigående og generelt milde eller moderate. Bivirkningsdata for pasienter> 75 år er begrenset. Sværr vanlige ("2 1110): Nevrologiske: Hodepine. Vanlige(. 1/I00 rif 1/10):Gastrointestinale: Dyspepsi. Hjerte/kar. Rødme. Luftveier: Nesetetthet. Muskel-skjelettsystemet: Ryggsmerter, myalgi. Nevrologiske: Svimmelhet. Mindre vanfige (. 1/1000 til l/100):Gastrointestinale: Abdominale smerter, gastroøsofageal reftuks. Hjerte/kar:Takykardi, palpitasjoner, hypotensjon (mer vanlig ved kombinasjon med antihypertensiver), hypertensjon, ustabil angina pectoris, ventrikkelarytmi. Hud: Utslett, hyperhidrose. Immunsystemet: Hypersensitivitetsreaksjoner. Øye: Uklart syn, følelse beskrevet som øyesmerte. Øvrige: Brystsmerter. Sjefdne (. 1/10 000 til 1/1000): Hjerte/kar: Myokardinfarkt. Hud: Urticaria, Stevens-Johnsons syndrom, eksfoliativ dermatitt. Kjønnsorganer/bryst: Forlenget ereksjon, priapisme. Luftveier: Neseblødning. Nevrologiske: Synkope, slag (inkl. hemoragiske hendelser) og transitoriske iskemiske anfall (vanligst for pasienter med preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer), migrene, krampeanfall, forbigående amnesi. Øre: Plutselig hørselstap (plutselig nedsatt eller tap av hørsel er rapportert i et lite antall tilfeller ved bruk av samtlige PDE5-hemmere). Øye: Synsfeltforandring, hevelse av øyelokkene, konjunktival hyperemi, NAION, retina! vaskulær okklusjon. Øvrige: Ansiktsødem, plutselig hjertedød (vanligst for pasienter med preeksisterende kardiovaskulære risikofaktorer). Svært sjefdne ( 1/10 000), ukjent: Det er rapportert en lett forhøyet insidens av EKG-forandringer, primært sinusbradykardi, hos pasienter behandlet med daglig tadalafildosering. De fleste av EKG-forandringene er ikke forbundet med bivirkninger. Overdosering(Forgiftning: Symptomer: Enkeltdoser :s:500 mg er gitt til friske, og multiple daglige doser :s:100 mg er gitt til pasienter. Observerte bivirkninger tilsvarte dem som ble sett ved lavere doser.Behandfing: Symptomatisk behandling etter behov. Hemodialyse bidrar ubetydelig til tadalafileliminering. Se Giftinformasjonens anbefalinger G04B EOS. Egenskaper; Klassifisering: Middel mot erektil dysfunksjon.Virkningsmekanisme: Selektiv, reversibel hemmer av cGMP-spesifikk fosfodiesterase type 5 (PDE5). Når seksuell stimulering forårsaker lokal frigjøring av nitrogenoksid, vil tadalafils hemming av PDES forårsake forhøyede nivåer av cGMP i corpus cavernosum. Dette resulterer i relaksering av glatt muskulatur og blodtilstromming til penis, som igjen frembringer ereksjon. Bedring av erektil funksjon og evnen til å ha et vellykket samleie er vist s36 timer etter dosering, og evnen til å oppnå og beholde ereksjonen for å gjennomføre samleie er vist 16 minutter etter dosering. Det er ikke observert nedsatt evne til fargediskriminering {blå/grønn). Denne observasjonen er overensstemmende med tadalafils lave affinitet til PDE6 sammenlignet med PDES. Ingen klinisk relevant nedgang i spermatocytt-antatl og -konsentrasjon. Det er ikke påvist endringer på motilitet, morfologi og follikelstimulerende hormon. Absorpsjon:Raskt. Gjennomsnittlig C,,... nås etter en mediantid på 2 timer. Absorpsjonen påvirkes ikke av matinntak, Proteinbinding:Ved terapeutiske konsentrasjoner era94% bundet til proteiner. Påvirkes ikke av nedsatt nyrefunksjon. Fordefing: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum er 63 liter, som tilsier at tadalafil fordeles i vev. 0,0005% av administrert dose fremkommer i sæden hos friske forsøkspersoner. Hafveringsrid: Ca. 17,5 time. Lineær farmakokinetikk mhp. tid og dose. Over et doseringsområde på 2,5-20 mg øker eksponeringen (AUC) proporsjonalt med dosen. Steady state. plasmakonsentrasjon nås innen 5 døgn med dosering 1 gang daglig. Metabofisme: Hovedsakelig via CYP 3A4. Hovedmetabolitten er metylkatekolglukuronid, som ikke forventes å være klinisk aktiv.Utskillefse: Gjennomsnittlig clearance for tadalafil er 2,5 liter/time. Utskilles hovedsakelig som inaktive metabolitter, først og fremst i feces (61%) og i mindregrad i urin (36%). Nyresvikt:Ved mild (CI21. CJ 80 ml/minutt), moderat nedsatt nyrefunksjon ((10 31-50 ml/minutt) og hos pasienter med terminal nyresvikt og pågående dialyse, er tadalafileksponeringen omtrent doblet etter administrering av 1 enkeltdose tadalafil (5-20 mg). Hos pasienter med pågående hemodialyse var C,.... 41% høyere enn hos friske. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot fuktighet. Pakninger og priser: 2,5 mg: 28 stk. (blister) kr 682,60. 5 mg: 28 stk. (blister) kr 682,60. 10 mg: 4 stk. (blister) kr 370,00. 20 mg: 4 stk. (blister) kr 370,00. 8 stk. (blister) kr 704,90. 12 stk. (blister) kr 1039,90. Sist endret: 21.03.2011 {priser oppdateres hver 14. dag, ev. refusjon hver måned)