Synspunkter på skulderundersøkelse i allmennpraksis

Synspunkter på skulderundersøkelse i allmennpraksis  Synspunkter på skulder.undersøkelse i allmennpraksis . PER SUNDE Skulderklinikken i Oslo RED. ANM.: Utposten nr. 3/2011 hor to artikler ov dr. Sotyo Shormo om undersøkelse og behandling ov skulder/ide/ser (1). Shormo tor utgangspunkt i undersøkelsesmetodikken Cyriox fro ortopedisk medisin. Utposten hor mottatt en artikkel fro dr. Per Sunde som tor til orde for en onnen tilnærming til skuldeundersøkelse. Artroskopi, MR og ultralyd viser at skulder.problemer ofte er mer sammensatte enn det man tidligere har ment når det gjelder ko.eksisterende ekstra-og intraartikulær patolo.gi. På denne bakgrunn har de kliniske under.søkelsene endret seg (I, 2). Deler av gammel undersøkelsesmåte er lite hensiktsmessig og lite validert. Ultralyd kan være særs nyttig, for eksempel er tydelig økt bursavæske som oftest et sekundært tegn på betydelig supra.spinatusruptur, især hvis man også ser væske rundt bicepssenen i sulcus på den aktuelle side. Fire hovedpoenger ved skulderunderøkelse 1. Det bør utføres få tester. De man gjør bør man være fortrolig med. 2. Det må settes langt færre injeksjoner i se. ner/senefester enn det man gjør i dag. 1, 3. Kvalifisert supervisert fysioterapi bør vekt. ! legges tidlig og tydelig. 4. For de fleste tilstander behøves ikke sup.plerende billedundersøkelser og/eller orto.pedhenvisning. Det er imidlertid viktig å gjenkjenne hvilke tilstander hvor dette er nødvendig og ikke minst hvilke som kre.ver prioriterte henvisninger. Dette fører frem til et forslag om en seks.punkts «kvikksjekkliste» som tar ca. ti mi.nutter og som fanger inn ca. 90 prosent av de vanligste diagnosene ved atraumatiske til.stander eller forstrekninger, inkludert for.hold ved rotatorcuff, glenohumeral-eller acromioklavikularleddene. 6-punkts skulderundersøke/se 1. Aktive og passive bevegelsesutslag. Redu.sert passiv leddbevegelighet sannsynliggjør kapsulitt eller artrose. Smerte reduserer i tillegg aktiv leddbevegelighet. 2. Kraftsvekkelser: sekundært smertebetin.gede eller primære, hyppigst pga. cuff-rup.tur. 3. lnstabilitetsfølelse eller betydelig klikking i leddet kan tyde på intraartikulær patologi som undersøkes med stabilitetstester. 4. Skapulas funksjon og rytme, impinge.ment/subacromial tranghet, smertebue. 5. Andre tilstander: referert smerte, hyppigst fra nakke. Lokale acromioklavikularledd.smerter. Eventuell tuberculum majus-av.ulsjon; sees lett ved ultralyd. 6. Obs. for «røde flagg»: hevelse, unaturlige atrofier, armutstråling, allmennsymptomer, nattsmerter. 5 utdypende faktorer 1. Cuff-rupturer av klinisk relevans. Mange figurerer under såkalt «tendinitt». Diag.nostikken er viktig da enkelte større ruptu.rer bør sutureres tidlig. «Empty can-tes.ten» er sentral: Abduksjon med tommel ned; tester for fortrinnsvis supraspinatuss.vekkelse. Ved større rupturer kan det være vanskelig for pasienten å abdusere armen selv. Ved tegn på utroteringskraftsvekkelse omfatter lesjonen også infraspinatus. Ved betydelig innroteringskraftreduksjon bør pasienten tidlig vurderes for subscapula.rissutur. For kraftreduksjon som beskrevet, er vei.ledet fysioterapi det viktigste. Mange pasi.enter bør henvises til MR, ultralyd evt. or.toped. 2. Vanlig lateral impingement. Klinisk rele.vante intraartikulære avvik. Man må utfø.re Neer-og Hawkin-tester selv om de er uspesifikke med henblikk på hvilke struk.turer som gir smerte. Man bør enkelte gan.ger utføre en injeksjon i det subakromiale rom (helst bursaen) for å teste smertelind.ring og om eventuell kraftsvekkelse fort- DEL 1: Skulderundersøke/se i allmennpraksis satt består etter injeksjonen. Viktigst uansett å komme i gang tidlig med god vei.ledet trening. Ved negativ testing for impingement bør man overveie instabilitetstester som for ek.sempel O'Brien. Utdifferensieringene er ofte vanskelige, med mange utfordringer -også for radiologer og skulderspesialis.ter. Det er krevende å tilegne seg trygg erfaring i vurderingen av diverse kapsel-, ligament-og labrum-avvik samt naturlige varianter. 3. Nyere samlebetegnelse: høye anteromedia.le avvik. Disse kan ha sin årsak i et mang.fold av ofte overlappende strukturelle av.vik, dels ekstra-eller intraartikulære. Den lange bicepssenen er som regel sentral i smertebildet, ofte sammen med diverse nabo-festeanordninger og subscapularis samt fremre supraspinatus. Det dreier seg sjelden bare om såkalte bicepstendinitt eller vanlig lateral impingement. Ofte kan kirurgisk avlastning av nevnte bicepssene gi god smertelindring, også ved massive cuff-rupturer. 4. Acromioklavikularleddet. Nevrologi. AC.leddet kalles ofte «det glemte leddet». Det er normalt med til dels betydelige degene.rasjonsendringer uten særlige plager. Tes.tene kan være enkle, men det er mye over.lapping til problemene fra det subakro.miale rom ellers. Nevrologi, f.eks. mononevropati av n. thoracicus longus (vingeskapula) og n. su.prascapularis (supraspinatusparese). Dette er sjeldne tilstander som ofte er vanskelig å diagnostisere. Man bør antakelig tidlig henvise til særkompetanse. 5. Funksjon/holdning/diverse medfaktorer. Det er sentralt å vurdere skapulas funksjon og rytme bilateralt, både statisk og repetert dynamisk. -Asymmetrier? Svak interska.pulærmuskulatur? Protraherte skuldre? UTPOSTEN 6 • 2011 SKULDERUNDERSØKELSE 1I 11 8 g I. Økt torakal kyfose? Lav cervikal lordose? Myalgier i skulderbuen? Konstitusjonelle hyperlaksiteter? Det kreves som oftest en annen tilnærming til diverse over-hodet-idrettsaktviteter og «over.use»-skuldre. Man bør tidlig søke hjelp. «Blinde» og ikke-målrettede røntgenunder.søkelser (f.eks. røntgen i bare ett plan, uten «outlet view») og MR-undersøkelser gir ofte liten klarhet. Injeksjoner bør reserveres pasi.enter med nokså kortvarige og sterke smerter. Det utføres for mange og dels for raske acro.mionreseksjoner. Mange pasienter har sekun.dære impingementsituasjoner som delfakto.rer i en kompleks helhet. Synspunkter på injeksjoner l. Det er liten dissens om at det er kontraindi.sert å sette steroider i senevev. Mange cuff.sene-lesjoner er særlig hos eldre non-eller lavsymptomatiske og udiagnostiserte. Dis.se er å betrakte som aldersnormale. De skal verken ha senesutur eller injeksjoner. 2. Intraartikulære injeksjoner treffer som of.test ikke leddet. Det er høyst relevant å spørre om den jevne allmennpraktiker bør forsøke intraartikulære skulderinjeksjoner overhode. 3. Det er betydelig evidens for at intraartiku.lære steroider ved betydelig smertefull «frozen shoulder» i tidlig fase gir god smertelindring (6). Inntil tre injeksjoner har dokumentert effekt. De færreste tren.ger kapseldistensjon eller kirurgi. REFERANSER I. Sharma S. Undersøkelse og konservativ behandling av skulderlidelser I allmennpraksis. Utposten 2011; nr.3:6-14. 2. Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005; 331: 1124-8. 3. Favejee MM, Huisstede BM, Koes BW. Frozen shoulder: the effectiveness of conservative and sur.gical interventions--systematic review. Br J Sports Med 201 I; 45: 49-56. persunde@persu nde. no UTPOSTEN 6 • 2011