Utpostens dobbelttime: I rommet innenfor rommet - Anna Luise Kirkengen intervjuet av Ole Andreas Hovda

Utpostens dobbelttime: I rommet innenfor rommet - Anna Luise Kirkengen intervjuet av Ole Andreas Hovda  Anna Luise Kirkengen er allmennlegen -som ved at hun lyttet til de vanskelige pasientene -er med på å endre medisinens premisser for hvordan vi forstår mennesket og menneskekroppen. Grunnen til at hun begynte å se disse sammen.hengene er å finne i hennes egen oppvekst. Hun er overbevist om at allmennmedisinen er den faglige arena hvorfra denne nye kunnskapen vil bli tatt inn i den generelle medisinske tenkningen og kliniske hverdagen. UTPOSTEN: Det er en solfylt dag i Bergen, og ga.tene fylles av glade mennesker. Jeg har avtalt å treffe Anna Luise Kirkengen på Ole Bulls plass. I det jeg har passert «Den blå stein», og rundet trærne som omkranser plassen, ser jeg henne. Høyreist og rank, står hun foran Ole Bull. På en av stenene i fontenen. Vi har ikke hilst på hverandre før, men når jeg styrer mot henne, forstår hun raskt hvem jeg er, og kom.mer mot meg. Vi setter oss ned i solen på en utecafe. Første gang jeg ble oppmerksom på Kir.kengen var på medisinsk filosofisk forum i Oslo høsten 2007, hvor hun stilte spørsmålet om sammensatte smertesyndromer utfordrer medisinens teoretiske basis. Jeg satt fengslet og hørte på denne professoren i allmennmedi.sin, som var så tydelig og kraftfull at hun nes.ten var litt skremmende. Nå, nesten fire år senere, har ikke min interesse for Kirkengens prosjekt blitt mindre. Tvert i mot. For en som er opptatt av barn og unges oppvekstvilkår og psykiske helse, er det vanskelig å bli mer rele.vant enn Anna Luise Kirkengen er. Endelig skal jeg få møte henne, hun som for meg er norsk allmennmedisins, og kanskje norsk medisins, mest spennende skikkelse. Når vi møtes kommer Kirkengen fra et se.minar hvor hun har vært en av hovedfore.dragsholderne. Hun leder en tenketank på NTNU, er professor Il ved universitetene i Tromsø og i Trondheim samt forsker ved Ahus. Hennes siste bok ble anmeldt i BMJ, og tidligere i år hadde Tidsskrift for Den nor.ske legeforening Kirken gen og medforfatteres artikkel om erfaring og biologi som hovedtit.tel på forsiden. Den 7. september holdt hun Gordon Johnsens Minneforelesning 2011 på Modum Bad. Kontrasten er stor til situasjonen seks år tidligere, da Anna Luise Kirkengen hadde sluttet i jobben som allmennlege, og søkte -og ble vraket -fra Aere stillinger i det allmennmedisinske akademi. Mye har skjedd. ALK: I de siste årene har ting tatt litt av. Tidli.gere ble jeg kun invitert til å snakke i Norge, men nå får jeg også invitasjoner til blant an.net England, Sverige, Finland, og Danmark. lå ble jeg til og med bedt om å holde Gordon Johnsens minneforelesning på Modum Ba I. Og elet, selv om ele som kjenner meg, vet at jeg tidligere har sagt at før jeg dør så skal jeg skyte psykiatrien. Psykiatrien som fag er i alt for stor grad opptatt av å sette navn på ting og mindre av å forstå. Og faget kategoriserer alt for mye som unormalt og sykt. Arbeidet med DSM V er nå inne i siste fas , og denne utgaven blir enda en centimeter tykkere enn UTPOSTEN 6 • 2011 UTPOSTENS DOBBELTTIME den forrige. Selv tidligere redaktører roper av diagnostisering i stor skala på tvilsomt nå varsko fordi de har skjønt at eieres eget grunnlag. Vi må kjempe for å bevare norma.bidrag til «korrekt diagnostisering» trolig har liteten. Nettopp elet vil jeg bidra til så mye jeg utløst bølger av «falske epidemier», altså kan. Medisinen i dag er nemlig i ferd med å drukne i sine egne artefakter. Med elet mener jeg ele tilstandene som ele medisinske fagene både diagnostiserer og behandler uten å forstå eieres sann kilder. Derved skapes kroniske lidelser som først defineres som oppgaver for spesialister. Men når pasientene ikke blir be.dre av antatt riktig behandling, gir ele for.skjellige spesialitetene opp. Fibromyalgi g CFS er tyJ iske eksempler på tilstander som den ene etter den andre spesialiteten først har vært involvert i, men så har trukket seg vekk fra. Men i stedet for å være faglig anstendig og å innrømme at dette var en problemstilling faget ikke fant ut av eller forstod, spiller spe.sialistene bare ballen over til allmennmedisi.nen. Og samtidig krever de at allmennleger b handler disse pasientene etter spesialistenes retningslinjer selv om disse åpenbart ikke er hensiktsmessige. Slik skaper helsevesenet og den medisinske tenkningen flere og flere kro.niske pasienter som ikke passer inn i medisi.nens mønster, og som blir værende i tomrom.mene mellom spesialiteten, i ingen-fags-lanclet, slik jeg kaller det. Disse store og voksende pa.sientgrupper representerer en utfordring som elet ikke går an å reformere seg bort fra. Uan.sett hvor mange penger man bruker, så kan ikke utfordringene løses i rammen av det samme systemet og tuftet på den samme tenkningen. Det er simpelthen ikke mulig å løse problemer som oppstår som følge av til.kortkommenheten i et teoretisk rammeverk innenfor den samme forståelsesrammen. UTPOSTEN: Oeg Anna Luise Kirkengen er opptatt av ingen-fags-landet, altså tomrommene mel.lom de medisinske spesialitetene der kroni.kerne skapes. Pasientene som ikke passer helt inn noen steder; som det ikke er gode løsnin.ger for; som blir kasteballer i den ene spesiali.teten etter den andre, og mellom spesialitete.ne. De blir gjerne værende i systemet -i helsevesenet, uten å få hjelpen de trenger, og uten å bli kvitt roblemene sine. så pOg blir tilværelsen i helsevesenet et problem i seg selv. Det å ha en helseplage, og så ikke få hjelp av de som skal hjelpe deg, kan være svært be.lastende, og skape mye lidelse. det var i Og møtet med disse pasientene som ikke helt pas. set inn at Anna Luise Kirkengen startet arbei. det som ledet til en doktorgrad i 1998, og til at hun ble en internasjonal kapasitet innen temaet. ALK: Som fastlege møtte jeg stadig mennesker med symptombileier som ikke stemte med hva min medisinske utdanning hadde lært meg. I møtet med disse menneskene valgte jeg å lytte til deres fortellinger. Dette var for. tellingene til marginaliserte, overgrepsut att og traumatiserte. Til personer som var under konstant press, som opplevde kronisk avmakt UTPOSTEN 6 • 2011 UTPOSTENS DOBBELTTIME eller som var i vedvarende alarmberedskap. Mennesker som hadde havnet i ytterkanten av samfunnet. Og ved at jeg lyttet til dem, og gjennom elet fikk lov til å dele eieres perspek.tiv, fikk jeg se medisinen fra en ny vinkel. Da pasientene opplevde at jeg turde å gi slipp på ele tradisjonelle medisinske forklaringene, og heller lytte til dem med et åpent sinn, og tok fortellingene eieres på alvor, så følte mange av dem seg ivaretatt. Jungeltele.grafen gjorde så at personer med slike proble.mer oppsøkte meg i tiltakende grad, og på den måten fikk jeg et større og større erfa.ringsfelt. UTPOSTEN: -Men var ikke det vanskelig? Man.ge leger ville følt at de ga slipp på sin faglige integritet og identitet ved å velge å tro på pasientenes fortellinger mer enn på den medi.sinske teoretiske kunnskapen. ALK: ei, jeg opplevde elet ikke slik fordi inn.sikten jeg fikk gjennom å arbeide på denne måten hadde sin egen kraft. Medisinsk ufor.ståelige helseproblemer åpnet seg for forstå.else. Men dessuten handlet elet trolig også om at jeg aldri ble fullstendig sosialisert inn i den medisinske tradisjonen. Under studiet gjorde jeg så mye annet, og hadde så mange interes.ser utenfor elet medisinske miljøet, at jeg aldri helt og holdent gjorde den biomedisinske for.ståelsesmåten til min. UTPOSTEN: Alle har vi møtt disse pasientene; de som ikke stemmer med kunnskapen vi har lært på studiet eller på kurs. Pasientene som uansett hvilket behandlingsregime vi forsø.ker, ikke blir kvitt plagene. Men de færreste av oss starter et forskningsarbeid med ut.gangspunktet i disse mislykkede behand.lingsforsøkene. Når vi spør Kirkengen om hva som gjorde at hun begy nte å se sammen.hengen mellom manglende behandlings.effekt og traumatiserte liv, gir hun et svar som viser hvordan hennes egne livserfaringer har preget henne som lege. ALK: Jeg ble født i desember 1946, i et lite bygdesamfunn i et sønderbombet Tyskland. Et samfunn svært preget av tap og skam. Skammen over å ha latt sin valgte leder gjen.nomføre både et folke-og sivilisasjonsmorcl av til cia uhørte dimensjoner. En skam så stor at ikke en gang sorgen fikk lov å være sorg. Alle manglet noen, alle hadde tapt noe. Flere av mine kusiner og fettere ble født etter at ele.res fedre var falt, alle gjenlevende unge menn på både mors-og fars-siden var skadet, Aere var fortsatt i krigsfangenskap. Vi som var barn i dette samfunnet ble kalt Nådens barn, vi var blitt født «etterpå», vi kunne ikke klan.dres, vi var ikke skyldige. Men fordi alle voksne var og følte seg skyldige, var det svært mye som vi ikke kunne snakke om. Det var så mange skam-og tapshistorier i alle familier, at samtalen man hadde i et øyeblikk kunne få en helt annen karakter i elet det kom en ny person inn i rommet. Det å vokse opp i dette klimaet gjorde at vi ble veielig Ainke til å høre hva elet var som ikke ble sagt. Vi, barna i min storfamilie og min bygd, visste at disse hulle.ne handlet om smerte. Ofte bunnløs smerte, og om sannheter ingen kunne bære. Denne egenskapen har jeg siden båret med meg. Og i møte med pasientene med symptombileier som ikke stemte, var elet ved at jeg var oppmerksom på disse hullene, og begynte å utforske dem, at jeg fikk del i for.tellingene om tap, tvang, skam og ulike for.mer for integritetskrenkelser. Fenomenet og begrepet integritet ble for meg stadig mer ty.delig i sin medisinske relevans. Medisinsk sett ubestemmelige plager ble forståelige, når jeg så dem i lys av hva som hadde skjedd med disse personene. Erkjennelsen som sprang ut fra slike møter, nemlig at krenkende erfaring etterlater spor som varer, ble grunnlaget for mitt doktorgradsprosjekt. UTPOSTEN: Kan du fortelle mer om dette pro.sjektet? ALK: Prosjektet var en fenomenologisk-her.meneutisk analyse, og var støttet av Norsk Forskningsråd. Mine hovedveiledere var sosi.alantropolog Tordis Borchgrevink og ide.historiker Trond Berg Eriksen. Men hadde ikke Åsa Rytter Evensen vært villig til å være ankerperson ved Institutt for allmenn.medisin, hadde det nok ikke blitt en medi.sinsk doktorgrad. Til det var nemlig per.spektivet og tilnærmingen for uvanlig for fakultetet. Prosjektet baserte seg på samtaler med 34 brukere av norske incestsentra, og den største faglige feilen jeg nok har gjort så langt, var at jeg valgte å skrive avhandlingen som en monografi. Dette gjorde at den ble vanskelig tilgjengelig for kolleger, at funnene mine ble mindre kjent enn ele kunne ha blitt, og den videre jobbingen tyngre enn den trengte å ha vært. Og det til tross for at av.handlingen ble utgitt som bok p, et inter.nasjonalt og anerkjent forlag to år etterpå. Og tittelen ble «I nscribecl Bodies», innskrev.ne kropper. UTPOSTEN: Men nå er tematikken du skrev om både svært «in» i tiden, og i søkely set. Nyeste stressforskning og epigenetikk er på alles lepper. ALK: Ja, men da jeg disputerte i 1998 var situa.sjonen en annen. Det som nå utgjør en solid dokumentasjon fra medisinske basalfag, fan.tes ikke ennå. Men antydninger begynte å komme nesten samtidig med at jeg disputer.te. Samme høst ble elet publisert to artikler som tok opp hvordan krenkelseserfaringer blir innskrevet i kroppen, selv om forskerne bak studiene selvsagt ikke brukte dette begre.pet. Den ene artikkelen var skrevet av nevro.encl kri no logen Bruce McEwen fra Rocke.feller University i New York. Han innførte en modell kalt allostatic load, på norsk «allostatisk overlast». Denne modellen for.klarer hvordan vedvarende alarmberedskap eller utrygghet, gjennom langvarig overpro.duksjon av stresshormoner, gjør at kroppen utsettes for skadelig belastning, noe han se.nere har kalt for «toksisk stress». McEwens UTPOSTEN 6 • 201 1 UTPOSTENS DOBBELTTIME biologiske forklaring samstemte med funne.ne i min fenomenologiske analyse. Samme år kom også den første av til nå over 60 publikasjoner basert på The Adverse Childhood Experience Study, også kjent som ACE-studien, som viste et dose-respons-for.hold mellom traumatiske opplevelser i barn.dommen og risikofaktorene for de ledende dødsårsaker blant voksne amerikanere, nem.lig hjerte-og karsykdommer, kroniske lunge.og leversykdommer, sykelig overvekt, diabe.tes type 11, hypertensjon, hyperkolesterolemi, alkoholisme, røyking, depresjon og selv.mordsforsøk. Funnene i ACE-studien har si.den den gang blitt bekreftet av flere studier med liknende tilnærming, og de senere årene har epigenetikken gitt oss kunnskap om mekanismene bak disse funnene. Dessuten har en av vinnerne av Nobelprisen i medisin i 2009, Elizabeth Blackburn, sammen med psykolog Elissa Epel fra University of Cali.fornia San Francisco i en langsgående studie vist hvordan livets påkjenninger tærer på kromosomenes beskyttende endetupper, telo.merene, og derved reduserer kroppens evne til selvreparering og fremskynder celleald.nng. UTPOSTEN: Kunnskapen om hvordan erfaringe.ne våre former biologien vår, er et ganske ra.dikalt brudd med den tradisjonelle medisin.ske menneske-og kroppsforståelse hvor psyke og soma har vært helt adskilt. Denne nye for.ståelsen bærer i seg, som du skrev i Utposten tidligere i år, en gjennomgripende kritikk av medisinen slik vi kjenner den: Kroppen er UTPOSTEN 6 • 201 1 UTPOSTENS DOBBELTTIME ikke bare et biologisk objekt, klart adskilt fra verdenen den lever i. Kroppen er en levd kropp, en bærer av historie og erfaring. Har du som talsperson for denne kritikken møtt mye motstand fra de etablerte medisin.ske miljøene? Kan dette være noe av årsaken til at du for en del år siden ikke fikk en jobb i det allmennmedisinske akademi? ALK: Både ja og nei. At jeg i årene etter min disputas ikke var ønsket i akademisk all.mennmedisin skyldtes nok at jeg ikke hadde «rett» metodiske skolering, «feil» temavalg og «for» kritiske holdning til den epidemio.logiclomirnerte forsknirngen i vårt fag. Men eksplisitt motstand fra ele etablerte miljøene for øvrig har jeg ikke opplevd. Jeg tror sim.pelthen ikke at mange andre medisinske mil.jøer er oppmerksomme på mitt arbeid. år hørte du sist at noen fra andrelinje-for ikke< si tredjelinjetjenesten rettet seg etter noe noen fra allmennmedisinen sa? UTPOSTEN: Men nå er det ikke lenger bare en allmennlege fra Frogner som hevder at bio.grafien påvirker biologien. Det foreligger nå mye og seriøs og metodologisk god forskning, også utover Kirkengen sin, som tydeliggjør disse sammenhengene. Det er ikke så lett å avvise hverken ACE-studien eller Nobelpris.arbeidet til Blackburn. På tross av dette opp.lever Kirkengen i liten grad at kunnskapene om epigenetikk og allostatisk overlast får inn.pass i sykehusmedisinen. Handler dette om at medisinen står i et pa.radigmeskifte, og at paradigmer ofte skiftes først når tilhengerne av det gamle nærmest bokstavlig talt dør ut? ALK: Paradigmeskifter baner seg vei som følge av erkjennelser som setter bestående forståel.ser under betydelig press. Erkjennelser med så mye kraft at ele ikke er til å holde nede. Jeg tror på kraften i de beste argumentene, og vi er i ferd med å komme oss dit at det er nett.opp denne type gode argumenter vi har. Men motstanden mot feltet handler nok ikke bare om motstand mot et nytt paradigme eller en ny medisinsk praksis. Motstanden ligger også i at tematikken i seg selv er ubehagelig. Der.som legene anerkjenner biografienes betyd.ning, må de tas på alvor. Alle vil at barna skal få elet best mulig, og foreldre prøver å gi bar.na gode erfaringer og en trygg oppvekst fordi de vet at elet ikke bare er bra her og nå, men at elet også gjør sin virkning videre i livet. Det samme gjelder dessverre for negative erfarin.ger. Det er jo ikke mer mystisk enn som så. Men å ta de samfunnsmessige, sosiale og medisinfaglige konsekvensene av dette, kan bli krevende. Skolemedisinen er generelt ikke særlig lydhør for denne kunnskapen. Spesialistme.disinen i særdeleshet er foreløpig «uberørt» av den, selv om fagene strever med å forstå -og behandle -s;1kalt organovergripende sykelighet og pasienter med kronisk såkalt ko-eller multimorbiditet. Slike komplekse mønstre av helseproblemer kan faktisk ten.kes å springe fra dype eksistensielle erfarin.ger. Men så lenge slike unngås systematisk fordi ele handler om subjektive informasjoner og følgelig «upålitelige» kilder til kunnskap, får ikke livets erfaring medisinsk relevans. Men en rekke andre fag ser denne relevansen. De som først var interessert i å høre på det jeg hadde si, var ele psykomotoriske fysiotera.peutene. Dernest kom jordmødrene. Stadig oftere blir jeg invitert av tverrfaglige miljøer som har barns ve og vel som sin oppgave, og ele kan omfatte både medisinske behandlings.fag og pedagoger, jurister, sosiologer og psy.kologer. I de siste par år har også tannlegene begynt å se at barn med betydelige tanrnskader ikke bare mangler en tannbørste men mye annet, og at kronisk stressede barn har et ned.satt immunsystem som gir karies «fri bane». Dessuten ser ele en liknende sammenheng blant gravide kvinner: alvorlig periodontitt og premature fødsler «henger sammen» i form av allostatisk overlast av ulik art. I en større sammenheng er elet mange som har fått opp øynene for hvor viktig og grunn.leggende denne kunnskapen er, ikke bare for medisinen, men for hele samfunnet. Nobel. prisvinner i økonomi James Heckman har sett på elet økonomiske aspektet ved uheldige oppvekstvilkår, basert på tallmaterialet i ACE-stuclien. Han argumenterer at elet både på individ-og samfunnsnivå er lønnsomt med tidlig intervensjon for barn fra vanskeli.ge oppvekstvilkår. Generelt formuleres nå stadig mer tydelig elet som kalles «the pathop.hysiology of social disadvantage». Her finnes nemlig ansatsen til å forstå de lenge kjente og dels betydelige sosiale gradienter for helse, både lokalt og globalt, som helt åpenbart er knyttet til vedvarende avmaktserfaring. Med andre ord: vi snakker om årsakene bak årsa.kene -og disse er «refraktære» for den stor.stilte manipulasjonen av risikofaktorer som mye av dagens medisinske praksis, også i all.mennmedisinen, handler om. Over hele verden har det ele siste ti-femten årene dukket opp initiativ med bakgrunn i at man har sett at erfaringene våre påvirker li -ene våre, og viktigheten av å bidra positivt inn i dette. Mange av ele som har sett dette har vært allmennleger, og alle har gjort det fordi de har møtt og sett mennesker. Og nettopp fastlegenes mange møter med menrnesker gjør at allmennmedisinen kan være steJet for en klinisk praksis som tar den nye biologien inn i medisinen. Norges ledende moralfilosof Arne Johan Vetlesen beskriver oppgaven slr·r·· «Hvis man sikter mot å forstå interaksj n mellom kropp og ånd, og cia ikke bare som et faktum, men i sitt vesen, må historisk-bio.grafisk situerthet få en alt overordnet rele.vans i enhver utforskning av opphav til syk.dom.r» I løpet av samtalen vår har tydeligheten og kraftfullheten fra medisinsk filosofisk forum noen år tidligere vært minst like tilstedevæ.rende som den gang, men nå har også godhe.ten og omsorgen hennes blitt tydelig for meg. Når Kirkengen må gå for å rekke flybussen, går jeg selv ut i Bergensgatene, smittet av hennes brennende engasjement. Fascinert over denne nye kunnskapen og forståelsen jeg har fått tatt del i, men samtidig preget av storheten i det. Dersom man er villig til å ta dybden av denne kunnskapen inn over seg, så er det ganske voldsomt. Det rokker ikke bare ved den rådende medisinske forståels men mye av den rådende tenkningen i d i sin helhet. Den nye medisinen bærer i seg en krass kritikk av den moderne vestlige indi.vidualisme, hvor hvert individ nærmest be.traktes som en helt isolert størrelse. Naturvi.tenskapens tro på objektive sannheter må byttes ut med hermeneutikkens forståelse av kontekstualitet. Bort viskes skillene mellom kropp og sjel, mellom individ og samfunn. Verden slik vi en gang lærte at den var står for fall, mens verden slik vi erfarer den kommer oss i møte. Her er - føl deg hjemme! UTPOSTEN 6 • 201 1