ADHD-debatt på villspor

ADHD-debatt på villspor ADHD-debatt på . OLE ANDREAS HOVDA• lege i spesialisering, BUP Sentrum, Helse Bergen HF REBEKKA JOHNSEN WANGENSTEEN • lege i spesialisering, Nic Wools lnstilu/1 ØYVIND ALEXANDERSEN • lege i spesialisering, BUP poliklinikk, Levanger SH I den senere tid har tilstanden ADHD på nytt blitt gjenstand for debatt i norske medier, og det har blitt stilt spørsmål både om diagnosti.seringen og behandlingen av tilstanden. Lege Charlotte Lunde er en av debattantene som har vært med på å prege diskusjonen med sitt innlegg i Samtiden nr 3hor r «Fra hyperaktiv til sentralstimulert. Et essay om barne.doping». Lunde tar i essayet opp en rekke viktige aspekter, som ikke bare berører ADHD-debatten, men også legger opp til en bredere samfunnsdebatt. Debatten har så langt dessverre vært preget av mangelfulle kunnskaper og uryddig argumentasjon, slik at resultatet har blitt ganske problematisk. Når vi velger å la Lundes essay få stor plass her, skyldes det at hun berører mange viktige sider ved AD HD-debatten. Da landets fastle.ger er sentrale både som henvisere og i opp.følgingen av pasienter med ADHD, ønsker vi med denne artikkelen å komme med noen korrigerende kommentarer til debatten. ADHD og «ADHD» er to forskjellige ting Det er en utfordring å være ryddig når en dis.kuterer komplekse tilstander som psykiatri og ADHD. Når det gjelder ADHD er det viktig å være klar over at ADHD og «ADHD» er to forskjellige ting. Diagnosen ADHD er en diagnose i det amerikanske di.agnosesystemet DSM IV, men finnes ikke i WHOs diagnosesystem ICDI0. Den diagno.sen i ICDl0 som samsvarer mest med ADHD heter hyperkinetisk forstyrrelse, og det er ter diagnosekriteriene til hyperkinetisk fo styrreise at barn og unge diagnostiseres i Nor.ge. Når man likevel bruker betegnelsen ADHD også i den norske debatten, henger dette sammen med at dette begrepet er så inn.arbeidet i det norske språket. Ulike diagnos.tiske kriterier medfører altså at en «norsk ADHD» og «amerikansk ADHD» er to for.skjellige ting. For å unngå misforståelser kommer vi vi.dere i denne artikkelen til å bruke begrepene hyperkinetisk forstyrrelse og ADHD for ty.delig å skille mellom de to tilstandene. Vi leg.ger også til grunn at når det i debatten har blitt brukt betegnelsen ADHD om norske forhold, så siktes det til hyperkinetisk forstyr.relse, som er den relevante størrelsen i det norske helsevesen i dag. Forskjellige diagnostiske kriterier ADHD og hyperkinetisk forstyrrelse har de samme kjernesymptomene, nemlig konsen.trasjonsvansker, hyperaktivitet og impulsivi.tet, men kravene til hyperkinetisk forstyrrelse er strengere enn kravene til ADHD. For å oppfylle kravene til hyperkinetisk forstyrrelse må alle de tre kjernesymptomene være tilste.de i minst to ulike situasjoner, for eksempel hjemme og på skolen/barnehagen. For begge diagnosene er det et krav at det skal foreligge klinisk signifikant svekkelse i sosial, skole.messig eller arbeidsmessig fungering, og at symptomene skal ha vart over tid. Sympto.mene skal også ha debutert før sju års alder ved ADHD og før seks års alder ved hyperki.netisk forstyrrelse. Mens konsentrasjonsvansker, hyperaktivi. tet og impulsivitet ses på som tre dimensjoner i ICD 10, er de to siste slått sammen til en di. mensjon i DSM IV. ADHD deles inn i tre sub. typer, og det er bare for den kombinerte typen at kravene til begge dimensjonene må være UTPOSTEN 7 • 2011 oppfylt (I). For de to andre subtypene holder det at kravene til enten konsentrasjonsvansker eller hyperaktivitet/impulsivitet er oppfylt. For alle subtypene er det imidlertid tilstrekke.lig at kravene er oppfylt i en situasjon, såfremt det også er påvisbare symptomer i minst en annen. Den kombinerte typen ADHD er mer sammenlignbar med hyperkinetisk forstyrrel.se enn ADHD i sin helhet. Forskjellene i diag.nostiske kriterier gjør at hyperkinetisk for.styrrelse er en subgruppe av ADHD (2), og prevalensen av ADHD er således større enn prevalensen av hyperkinetisk forstyrrelse; henholdsvis mellom åtte prosent og ti prosent (3), og ca 1,5 prosent (4). Langvarig diagnostisk prosess Flere debattanter har vært kritiske til diag.nostiseringen av hyperkinetisk forstyrrelse. Selvsagt forekommer feildiagnostikk innen barne-og ungdomspsykiatrien som i alle an.dre medisinske spesialiteter, og årsakene kan være manglende kunnskap, manglende res.surser, eller suboptimale utredningsløp. Vi er imidlertid uenige i at dette er regelen snarere enn unntaket når det gjelder diagnostikk av hyperkinetisk forstyrrelse. Det er nok ikke bare Lunde som er ukjent med den diagnostiske prosessen i barne-og ungdomspsykiatrien. Vi kjenner fra egen er.faring i allmennmedisin til at utredning og behandling i BUP ofte fremstod langvarig, uoversiktlig og lite forståelig. Selv om det ikke er noen gullstandard for utredningen, og innhentingen av informasjonen kan variere fra sted til sted, er det en rekke elementer som alltid er med. Det tas alltid opp en grundig anamnese hvor det innhentes opplysninger om blant annet aktuelle symptomer, utvikling fra svangerskap til nåtid, somatiske og psyki.atriske sykdommer i familien, tidligere soma.tiske sykdommer, nåværende somatisk helse, familiesituasjon, sosial tilpasning og funk.sjonsnivå, og tegn på komorbide psykiske til.stander. Det skal også alltid gjennomføres en barnepsykiatrisk undersøkelse som inklude- UTPOSTEN 7 • 2011 t··································· ··································· ! ADHD-DEBATT '······································································ rer somatisk og nevrologisk status, hvor man også vurderer pasienten med tanke på andre nevrologiske og genetiske tilstander. På indi.kasjon gjennomføres hormonundersøkelse, EEG og MR caput, for å utelukke andre orga.niske årsaker til pasientens symptomer. Van.ligvis gjennomføres det evnetest, i tillegg til annen pedagogisk og nevropsykologisk ut.redning ved behov. Arbeidet er tverrfaglig, og i tillegg til lege og psykolog deltar gjerne spe.sialpedagog, logoped, sosionom eller familie.terapeut i arbeidet. lllUSTIIASJONSFOIO: ARILD ANDERSEN/FLICKR Skolens rolle Diagnosekriteriene forutsetter at det innhen.tes informasjon om pasienten fra flere arena.er, enten i form av komparentopplysninger, ved samtale eller ved observasjon. I sitt essay skriver Lunde at pedagogiske instanser ofte er involvert i diagnostiseringen, og hun omta.ler dette på en måte som gjør at det fremstår negativt. Det ville imidlertid være svært una.turlig å ikke innhente opplysninger fra sko.len, som er barnas viktigste arena utenfor hjemmet. Selv om skoleobservasjoner brukes mye, er det i tillegg naturlig å vektlegge opp.lysninger fra lærere, som ut fra en bred erfa.ring i arbeid med barn og unge ofte innehar mye kompetanse i å vurdere barns funksjon sammenlignet med jevnaldrende. I utrednin.gen av hyperkinetiske forstyrrelser har skolen en viktig rolle også fordi skolehverdagen har en annen struktur enn livet hjemme, og opp.lysninger fra skolesituasjonen dermed kan gi viktige supplerende opplysninger til foreldre.nes rapportering. Lunde skriver videre at det finnes flere ek.sempler på foreldre som kutter ut medisine.ringen i ferier og på fritiden, og at noen me.ner at hyperkinetisk forstyrrelse derfor kan karakteriseres som en pedagogisk lidelse. Det burde imidlertid være lite oppsiktsvekkende at konsentrasjonsvansker, hyperaktivitet og impulsivitet kan være mer plagsomt på skolen enn på fritiden, og derfor medføre et større behov for medisinering i skoletiden. På sam.me måte vil det ikke være oppsiktsvekkende dersom en astmatiker som på fritiden er lite fysisk aktiv, vil ha behov for mer astmamedi.sin når det i skolens gymtimer stilles høyere krav til fysisk prestasjon enn hun er vant til. Normalvariasjon? I likhet med Lunde undrer samfunnsredak.tør Lena Lindgren i Morgenbladet seg over hva som gjør at så mange barn nå havner i psykiatrien, når hyperaktive, impulsive og ukonsentrerte barn har eksistert til alle tider. At hyperaktivitet, impulsivitet og nedsatt konsentrasjon er noe de fleste av oss kan kjen.ne på til tider, utelukker ikke at disse beskri.velsene også kan opptre i et sykdomsbilde. Slik er det også ved en rekke andre psykia.triske sykdomsbilder som depresjon, angst, tvangslidelse og vrangforestillinger. Dette er følelser mange har kjent på, men det er imid.lertid de færreste som kjenner på disse symp.tomene over lengre tid. Varighet, intensitet og funksjonsfall skiller den patologiske hyper.aktiviteten, impulsiviteten og uoppmerksom.heten fra den normale. At vi nå i økende grad er i stand til å fange opp de som sliter med disse plagene, er utelukkende positivt. Den økte oppmerksomheten på disse pro.blemene, og utbyggingen av barne-og ung.domspsykiatrien, er begge viktige årsaker til at flere barn med hyperkinetisk forstyrrelse i dag får hjelp. I tillegg er hyperaktivitet og im.pulsivitet symptomer som er lettere å få øye på for omgivelsene enn de fleste andre psykia.triske syrn ptomer, noe som naturligvis gjen.speiles i henvisningsgraden. Dette betyr imid.lertid ikke at vi skal slå oss til ro med at det bare er positive årsaker til økningen i diag.nostiseringen av hyperkinetisk forstyrrelse. Nærmere forskning, analyse og debatt rundt årsaksforholdene til veksten i diagnosesettin.gen er viktig, og ønskes svært velkommen. Det er derfor et viktig tema Lindgren set.ter fokus på når hun skriver at dersom ADHD har en prevalens på fem til seks pro.sent må debatten rundt diagnosen også t ), opp i storsamfunnet (5). Diagnostiske kriter er er konvensjoner og ikke objektive størrel.ser, og derfor må en rekke perspektiver tas med når diagnosesystemene utvikles. Imid.lertid er dette ikke noe som bare gjelder for psykiatrien; også i somatiske fag trekkes grensen mellom normalt og patologisk ved verdivalg som får stor samfunnsmessig betyd.ning. Når prevalensen for hypertensjon i en befolkning mellom 20 og 79 år ligger på 40,4 prosent (6) og omsetningen for antihyperten.siva var på nesten 1 ,35 milliarder kroner i 2oro (7), blir det tydelig at det også i somatik.ken er et samfunnsanliggende hva man velger å definere som behandlingskrevende. Det er høyst betimelig at det kommer en bredere samfunnsdebatt om hva vi i helsevesenet prio.riterer å bruke penger på, hva man skal be.handle, og til hvilken pris. Ensidig fokus på medisinering? Det er en myte at barne-og ungdomspsykia.trien ensidig fokuserer på den medikamen.telle delen av behandlingen ved hyperkine.tisk forstyrrelse. I Norge tydeliggjøres dette ved at metylfenidat (virkestoffet i Ritalin, Concerta, Medikinet og Equasym) har indi.kasjon «når det er vist at hjelpetiltak alene ikke er tilstrekkelig. » Når diagnosen hyper.kinetisk forstyrrelse er stilt har man et tilba.kemeldingsmøte med pasient og/eller forel.dre, eler man informerer om utredningen og diagnosen, og går gjennom mulige behand.lingsalternativ. Mange foreldre føler på den ene siden på skyld og skam, og på den andre siden på irritasjon over barnets/ungdomens oppførsel. For mange vil det å få en forklaring på symptomene, kunne være en betydelig hjelp i forhold til dette. Veiledning gis som oftest både til foreldre og til skolen, slik at elet kan tilrettelegges best mulig på begge arenaer. Barn med hyperkine- UTPOSTEN 7 • 2011 AD HD-DEBATT tisk forstyrrelse har i enda større grad en an.dre behov for forutsigbarhet, og gode rutiner blant annet i forhold til søvn. De trenger tyde.lige og forutsigbare grenser, og de må få rask C spons når de skal få tilbakemeldinger. Det er vanlig å anbefale at disse barna får mye skryt for det de gjør, nesten til en slik grad at det kan oppleves som unaturlig. I skolesam.menheng er det blant annet viktig at oppga.ver deles opp i små enheter, slik at barna får erfaringer med å klare å fullføre. Det er også viktig med forutsigbare og hyppige pauser. Mange av barna får stilt diagnosen hyper.kinetisk forstyrrelse mens de går på barne.skolen, og det bygges da ofte opp mye kompe.tanse på skolen om hva som fungerer og hva som ikke fungerer av tilrettelegging for den enkelte elev. Det viser seg dessverre at for.midling av denne kunnskapen fra barneskole til ungdomsskole ofte byr på problemer. Fast.legen kan spille en viktig rolle ved å tilse at informasjonen formidles og tas hensyn til ved skolebyttet, og på denne måten bidra til trygge rammer rundt eleven, som igjen kan begrense behovet for medisinering. Når barn og ungdom utredes med spørs.mål om hyperkinetisk forstyrrelse i barne-og ungdomspsykiatrien, har de imidlertid som oftest en lang historie med symptomer bak seg. Dette gjør at i mange av tilfellene har PPT vært inne og gjort vurderinger, og gitt veiledning med tanke på tilrettelegging av skolehverdagen. Når pasienten likevel henvi.ses til videre utredning, så er dette ofte et tegn på at tilretteleggingen alene ikke har hatt til.strekkelig effekt. Godt dokumentert behandling Både Lunde og Lindgren gir uttrykk for at den medikamentelle behandlingen av hyperkine.tisk forstyrrelse er dårlig dokumentert. Dette medfører heldigvis ikke riktighet. Det forelig.ger nå mye dokumentasjon på effekten av den etablerte medikamentelle behandlingen, og en av de mest anerkjente studiene er MTA-studi.en (The Multimodal Treatment Study ofChil.dren with ADHD) fra 1999 (8).Dette er en ran.domisert, ikke-blindet 14-måneders longitud.inell studie med 579 barn, hvor medikamentell behandling, adferdsterapi, kombinasjonen av disse, og uspesifikk oppfølging ble sammenlig.net. Studien viste at medikamentell behandling var mer effektiv enn adferdsterapi, og betyde.lig mer effektiv enn uspesifikk oppfølging. Den viste videre at det var en rekke fordeler ved å legge medikasjon til adferdsterapi, men forholdsvis få ved å legge adferdsterapi til med.ikamentell behandling. En oppfølgingsstudie etter 24 måneder (9) viste at medikasjon frem.deles var den mest effektive behandlings.formen, men at forskjellene hadde minsket. En tre-års oppfølgingsstudie av MTA-studien (10) konkluderte med at den medikamentelle behandlingens fortrinn ikke lenger var synlige, men at det var uvisst om dette skyldtes en aldersrelatert nedgang i ADHD-symptomer, endring i den medikamentelle oppfølgingen, seponering av behandlingen eller andre årsa.ker. En reanalyse av dataene fra MTA-studien (11) viste imidlertid at medikamentell behand.ling er enda mer fordelaktig i forhold til ad.ferdsterapi dersom man legger kriteriene til hyperkinetisk forstyrrelse og ikke ADHD til grunn. Pasienter med hyperkinetisk forstyr.relse har bedre effekt av medisiner, og dårligere effekt av adferdsterapi alene, enn pasienter med ADHD har. Denne studien viser også at de Reste som har så alvorlige plager at de oppfyller kravene til hyperkinetisk forstyrrelse, vil ha behov for medikasjon. UTPOSTEN 7 • 2011 i'······· ... , ........................................................... . ADHD-DEBATT Metylfenidot På det norske markedet er det i dag stort sett to virkestoff som brukes i behandlingen av syrn ptomene ved hyperkinetisk forstyrrelse; metylfenidat og atomoxetin. Metylfenidat, som er førstevalget, er en dopamin-og nora.drenalinreopptakshemmer, og øker på denne måten mengden dopamin og noradrenalin i den synaptiske spalten. Ca 70 prosent av pasi.entene med ADHD har signifikant effekt av metylfenidat mot kjernesymptomene kon.sentrasjonsvansker, hyperaktivitet og impul.sivitet (12). Ved oppstart med medisinering, starter en vanligvis opp med korttidsvirkende metylfe.nidat i lav dose, og titrerer dosen opp til øn.sket effekt, eventuelt begrenset av bivirknin.ger. Den vanligste døgndosen ligger på ca 1 mg/kg, men kan økes opp til 2,0 mg/kg (13). De hyppigste bivirkningene til metylfenidat er appetittløshet, søvnvansker og hodepine, men selv om bivirkningene er hyppige, er det sjelden de er så plagsomme at de fører til se.ponering. Redusert lengdeveksthastighet er også en kjent bivirkning ved lenger tids bruk, men det foreligger ikke dokumentasjon på en redusert total lengdevekst. Det er rapportert enkelte tilfeller av plutselig død, leversvikt, epileptisk anfall og EKG-forandringer hos pasienter som står på metylfenidat, men disse er så sjelden forekommende at det ikke har vært mulig å påvise noen årsakssammenheng med medisineringen (14). Med bakgrunn i EKG-forandringene som er rapportert, og spørsmål om metylfenidat kan forlenge QT.tiden, tas EKG mange steder rutinemessig før igangsetting av medisineringen, selv om det ikke er noe krav til dette. Fordi metylfenidat er tilgjengelig i flere former, er det i stor grad mulig å tilpasse do- ILLUSTRASJONSFOTO: N!COlE PIERCE/FUCKR seringen til den enkeltes behov" Etter at dette er gjort i en utprøvingsperiode, og man even.tuelt har blitt enig om videre medikamentell terapi, kan ansvaret for medisinering overfø.res til fastlege. Når dette gjøres må fastlegen søke om spesiell forskrivingsrett (I 5), og pasi.enten skal kalles inn til halvårlige kontroller. På disse kontrollene skal det måles BT, puls, vekt og lengde, og det er i tillegg vanlig å ta hematologisk status med differensialtelling, og leverprøver. Det anbefales at man minst en gang årlig gjør et seponeringsforsøk av en til to ukers varighet, for å se om medisinene fremdeles har effekt. For de fleste med hyper.kinetisk forstyrrelse er forutsigbarhet, rutiner og tydelige grenser viktig. Derfor er det ikke ønskelig at seponeringsforsøk legges til ferier, hvor rutinene både på skolen og hjemme en.dres. Legger man et seponeringsforsøk til en ferie, kan forverringen av symptomer som egentlig har sin årsak i fraværet av rutiner og rammer, tillegges seponeringen av medisinen, og medisineringen forlenges unødig. Mange er i utgangspunktet skeptisk til at barnet deres skal få sentralstimulerende me.disin, og noen er engstelig for om dette øker faren for senere rusmisbruk. Studier har imidlertid vist at bruk av metylfenidat tvert i mot reduserer faren for senere rusmisbruk, men mekanismen bak dette er ukjent (16). Atomoksetin Virkningsmekanismen til atomoksetin er ikke sikkert klarlagt, men antas å skyldes en hemming av presynaptisk noradrenalin reop.tak i prefrontal cortex. For både metylfenidat og atomoxetin gjelder det at ca 70 prosent har effekt av behandlingen, og det er vist at ca 40 prosent av de som ikke har effekt av det ene virkestoffer har effekt av det andre. Ato.moxetin har også effekt på kjernesymptome.ne ved hyperkinetisk forstyrrelse, og har ef.fektstørrelser som er litt lavere enn for metylfenidat (17). Mens metylfenidat som of.test har en rask innsettende effekt, tar det ofte minst fire uker før man ser effekt på behand.ling med atomoksetin. Full effekt sees sjelden før seks til åtte uker, men kan også ta lengre tid å oppnå. Startdosen er 0,5 mg/kg/døgn, og det trappes gradvis opp til måldosen som er 1,2 mg/kg/døgn. De vanligste bivirkninge.ne ved bruk av atomoksetin er kvalme, trett.het og apetittløshet. Det har blitt rapportert epileptiske anfall, suicid og leversvikt hos pasienter som står på atomoksetin, men det er ikke påvist noen sikker sammenheng (18). Likevel gjør disse rapportene at en i oppfølgin.gen skal være oppmerksom på tegn J, suicidal adferd, og at leverprøver bør kontro leres på den årlige kontrollen hos fastlege. Der bør det også måles blodtrykk, puls, vekt og lengde. Da atomoxetin er et C-preparat, tren.ger ikke fastlegen å søke om forskrivningsrett når hun overtar ansvaret for oppfølgingen. Pa to fysiologi ADHD og hyperaktiv forstyrrelse er hetero.gene og kompliserte tilstander. Tvillingstu.dier har vist at ADHD er en av de mest arve.lige tilstandene vi kjenner til, med en hereditet på mellom 60 prosent og 90 prosent. Det er påvist en rekke gener som antas å ha betyd.ning for utviklingen av sykdommen, men ef.fekten av hvert enkelt gen er liten. Mors røy.king under svangerskapet, og maternalt stress med økt cortisonutskillelse, øker risikoen for å få ADHD, noe også lav fødselsvekt og kom. plikasjon under fødselen gjør. Også fysiske ) sosiale forhold etter fødselen kan bidra til ut. viklingen av ADHD, men også her vil hver enkeltfaktor trolig ha liten patogen effekt (19). Når det er så mange faktorer som spiller en rolle i patofysiologien, blir bildet sammen. satt, og de forskjellige patogenetiske faktore. ne vevd inn i hverandre, slik at det blir van. skelig å sikkert kunne skille de fra hverandre. Dette gjør at man i forskningen må være til. bakeholdne med å trekke for bastante kon. klusjoner, men understreker samtidig beho. vet for ytterligere forskning på tilstandene. Forskjell på «syk» og «psyk»? I sitt essay skriver Lunde: «Et barn med dia.betes type I trenger utvilsomt insulin. Det er definitivt ikke et like konstant forhold mel.lom tilstanden ADHD og Ritalin.e» Parallel.len til ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse ville vært betydelig bedre dersom Lunde hadde sammenlignet det med diabetes type II i ste- UTPOSTEN 7 • 2011 AD HD-DEBATT det for type I. I likhet med hyperkinetisk for.REFERANSER Acad Child Adolesc Psychuatry. 2007 Aug;46(8): styrrelse er diabetes type II en sykdom med en I. For at DSM IV kravene skal være oppfylt i en di.989-1002. 11 . Santosh, P. )., Taylor, E., Swanson, J., Wigal, T., mensjon, må det foreligge minst seks av ni symp.tomer fra dimensjonen. multifaktoriell genese, men den gjengse type Chuang, S., Da vies, M., et al. Refining the dianoses Il-diabetiker har som oftest i større grad hatt of inattention and overactivity syndromes: A rea. 2. Santosh, P. J., Taylor, E., Swanson, J., Wigal, T., mulighet til å påvirke sykdomsutviklingen Chuang, S., Da vies, M., et al. Refining the dianoses nalysis of the Multimodal Treatment study of at.enn hva barn og unge med hyperkinetisk for.of inattention and overactivity syndromes: A rea.tention deficit hyperacticity disorder (ADHD) ba.styrrelse har. Dette medfører imidlertid ikke nalysis of the Multimodal Treatment study of at.sed on ICD-10 criteria for hyperkinetic disorder. Clinical Neuroscience Research, 2005;5: 307-14. tention deficit hyperacticity disorder (ADHD) ba. at pasientene med diabetes type li ikke skal få 12. Meijer, W. W., Faber, A., van den Ban, E., Tobi, medikamentell behandling. Å nekte dem det H., Current issues around the pharmacotherapy of sed on ICD-10 criteria for hyperkinetic disorder. Clinical Neuroscience Research, 2005;5: 307-14. vil, som å nekte barn med hyperkinetisk for.3. www.uptodate.com, Attention deficit hyperactivi.ADHD in children and adults. Pharmacy world & styrrelse å få metylfenidat eller atomoksetin, ty disorder in children and adolescents: Epidemio.science 2009 Oct;31(5): 509-16. 13. Banaschewski, T., et al, Long-acting medications logy and pathogenesis. være direkte uetisk. for the hyperkinetic disorders -A systematic re. 4. Rutter's Child and Adolecent Psychiatry, Sth ed., Barn og ungdom som har en hyperkinetisk view and European treatment guideline. Europe.forstyrrelse har som oftest et høyt lidelses.an child & adolescent psychiatry., 2006 15: 476-95. Rutter, M., et al. (red) 2008. Blackwell Publishing Limited, s 530 . trykk, og de har også økt risiko for komor.5. Selv om Lindgren med en prevalens på 5-6 % må 14. Rutter's Child and Adolecent Psychiatry, Sth ed., bide psykiatriske tilstander. Harselering med, vise til ADHD og ikke hyperkinetisk forstyrrelse, Rutter, M., et al. (red) 2008. Blackwell Publishing Limited, s 535. er temaet likevel svært viktig også i Norge. underkjennelse av og bagatellisering av til. 15. Skjemaet «Søknadsskjema spesiell rekvirerings. 6. Klouman, M., Åsberg, A., Widerøe, T., Blod. standen vil kunne være sterkt krenkende for rett for sentralstimulerende legemidler» kan lastes trykksnivå i en norsk befolkning-betydningen av (i. \e som er rammet. Dessverre kan debatten så arv og livsstil. Tidsskrift for Den norske legefore.ned fra www.helsedirektoratet.no ·, -,angt ha bidratt til å stigmatisere en smerte.ning nr 12,2011;131: I 185-9. 16. Wilens, T. E., Faraone, S. V., Biederman, )., Guna. wardenc, S., Does stimulant therapy of attention.7. Tall fra www.reseptregisteret.no full psykisk lidelse, noe som er viktig å ta av. deficit/hyperactivity disorder beger later substance 8. The MTA Cooperative Group. A 14-month ran. stand fra. Hvordan denne pasientgruppen abuse? A meta-analytic review of the literature. blir møtt av helsevesenet kan ha svært mye å Pediatrics. 2009 Jan;! I 1(1): 179-85. domized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyeractivity disorder. Arch Gen si, og landets fastleger vil kunne ha en veldig Psychiatry. 1999 Dec;56(12): I073-86. 17. Meijer, W. W., Faber, A., van den Ban, E., Tobi, viktig rolle for denne sårbare gruppen. Selv 9. The MTA Cooperative Group. National Institute H., Current issues around the pharmacotherapy of ADHD in children and adults. Pharmacy world & of Mental Health Multimodal Treatment Study of om ADHD og hyperkinetisk forstyrrelse er science 2009 Oct;3 I (5): 509-16. ADHD follow-up: 24-month outcomes of treat. komplekse tilstander, og det er mange svar vi ment strategies for attention-deficit/hyperactivity 18. Banaschewski, T., et al, Long-acting medications ennå ikke har, så behandler vi i helsevesenet for the hyperkinetic disorders -A systematic re. disorder. Pediatrics. 2004 Apr;I 13(4): 754-61. lidelser uavhengig av om de som har dem 10. Jensen, P. S., Arnold, LE., Swanson, J.M., et al. view and European treatment guideline. Europe.3-year follow-up of the NIMH MTA study, JAM an child & adolescent psychiatry., 2006 15: 476-95. ble født sånn -eller har blitt sånn. Heldigvis. oahovda@gmail.com Allmennpraktikerstipend 1. halvdel 2012 Fastlegers holdning til og erfaring med forebyggende helsearbeid, eksemplifisert ved frisklivsresept og frisklivssentraler belyst ved kvalitativ undersøkelsesmetode. UiO Sven Erik Ruud Allmennmedisinske utfordringer i møte mellom storbylegevakten og innvandrerpasienten En deskriptiv epidemiologisk studie. 3 Per Hjortdahl UiO Heidi Lidal Fidjeland Oppfølging av gynekologiske kreftpasienter-fra fastlegen og pasientens ståsted 3 Mette Brekke UiO Trygve Skonnord Akupunkturbehandling av akutte korsryggsmerter i allmennpraksis 3 Arne Fetveit UiO Guri Aarseth Legeproduserte tekster ved uføresaker. Språkanalyse og fortolkning 3 Anne H. Kveim Lie UiO Ingun Toftemo «Kan det stemme at 4-åringen min er for tjukk». Foreldres erfaringer med at helsepersonell tar opp bekymring for overvekt hos 4-åringen deres 3 Per Lagerløv UiB Svein-Denis Moutte Smerte hos barn og ungdom på legevakt vurdering og håndtering. 3 Tone Morken, Christiana Brudevik og Steinar Hunskår UiTø Stian Halmvik lnvesligating diagnostic and treatment principles of shoulder tendinopathy in primary health care. 3 Elise Klouman UiTø Steinar Robertsen Har nivået av D-vitamin betydning for forekomst av luftveisinfeksjon7 3 Hasse Melbye UiTø Bjørn Lichtwarck Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende adferd ved Demens 2 Geir Selbæk UTPOSTEN 7 • 201 1