Allmennmedisinske utfordringer: Akuttmedisin med allmennleger på nett

Allmennmedisinske utfordringer: Akuttmedisin med allmennleger på nett  Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Akuttmedisin for allmenn . JESPER BLINKENBERG • Nos;onolt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) HELEN BRANDSTORP • Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) LARS DIDRIK FLINGTORP • Nasjonalt kompe. tansesenter for prehospitol akuttmedisin (NAKOS) EVA LINNERUD NYSETHER • Akershus Universitetssykehus BOAS KRØGH NIELSEN • Akershus Universitetssykehus JANECKE THESEN •Nasjonalt kompetanse.senter for legevaktmedisin (Nklm) Mange allmennleger går med liten klump i magen. Hva om det skjer noe på neste vakt, noe stort og skummelt og veldig akutt, -en trafikkulykke, et barn som ikke puster eller en pasient som går i sjokk og jeg ikke får inn venekanyle? Og ambulansen er på annet oppdrag, mens luft.ambulansen ikke kan fly på grunn av uvær. Kanskje tenker du, det går vel bra på denne vakten også. Akuttmedisin for allmennleger PMU 2010. Slike ting skjer jo tross alt veldig ILLUSTRASJONSFOTO: EVA LINNERUD NYSEIHER sjelden. Men en dag skjer det, Allmennlegens utfordringer en akutt skadet pasient farer kanskje disse det vet du, i ditt vaktdistrikt Hvis vi holder på dette bildet med en klump i tankene gjennom hodet: «Dette ser ille ut, eller på ditt legekontor, og du er magen, hva skyldes den? Sannsynligvis er det hvordan kan jeg vite hva pasienten feiler? Er mange årsaker, men usikkerhet på egne det hjertet eller er det lungene, eller kan det medisinsk ansvarlig. Det er du kunnskaper og ferdigheter er nok viktig. være begge deler? Hvis det er både nakke-og som skal kunne de rette grepene Kanskje lite akuttmedisinsk trening også bi.ryggskade, og pneumothorax, hvordan skal og ta de rette avgjørelsene. drar. I tilegg kommer faktorer som at dette er jeg da legge pasienten? Skal den legges på den noe vi sjelden er borti, selv om det likevel siden med pneumothorax, for å 'sikre' funk. I denne artikkelen vil vi peke skjer (!), det er tilstander med en annen til.sjonen til den friske lungen, eller på den fris.på noen særlige utfordringer for nærming enn det vi ser i vårt daglige arbeid ke siden fordi det er så smertefullt å ligge på allmennleger i det akuttmedisin.-en annen arbeidsmetode, og vi samarbeider en skadet brystvegg? Eller skal pasienten hel. med ambulansearbeidere -en arbeidsgruppe ler strippes til backboard for å stabilisere nak. ske feltet. Og vi vil presentere vi ofte ikke kjenner så godt. ken og ryggen?» et elektronisk hjelpemiddel som kan lette arbeidet for arrangører Den allmennmedisinske versus Gjør det enkelt, sammen av akuttmedisinkurs, og som den akuttmedisinske metode Norsk akuttmedisin handler om mye for. kan bedre utbyttet for kurs. I dette fagfeltet er det vanlig at vi allmennle.skjellig (2), men når det virkelig er alvorlig, deltakerne. ger tenker for komplisert. Når vi ankommer handler det om to ting: om å jobbe metodisk UTPOSTEN 7 • 2011 etter den kjente prioriteringen ABC DE, og å jobbe tett sammen med andre. For allmenn.legene skiller fagfeltet seg altså på Aere måter fra vår vanlige tilnærming på legekontoret. Til vanliger vi alene med pasienten og starter '( .d anamnese, undersøkelse, eventuelle til.,_ggsundersøkelser som for eksempel labora. torieundersøkelser, før vi gjør en vurdering og til slutt iverksetter behandlingen. Den akuttmedisinske metoden har en annen Ayt. Den begynner med en oppgavefordeling i teamet. Noen ganger skjer det ved at alle til.passer seg legen, men mer effektivt ved at en gjør en grov oppgavefordeling helt initialt, gjerne på vei til pasienten, enten det er på venterommet eller utenfor kontoret. Ofte be.tyr det at legen får begynne med undersøkel.sen og skaffer seg oversikt. Ambulanseperso.nell eller sykepleiere/ kontormedarebeidere finner frem utstyr og gjør den mer praktiske pasienthåndteringen. Legen går altså rett på undersøkelsen uten en omfattende anamnese. Det er elet ikke tid til (og ofte har ikke pasienten så mye å si hel.ler). Vi undersøker i prioritet; ABCDE. Dette høres lett ut, men ABCDE glemmes ofte i en Il ·esset situasjon. Den må sitte i kroppen. Vi må ha det i fingrene. Videre skiller den akuttmedisinske tilnær. mingen seg også fra den allmennmedisinske metode ved at vi må treffe tiltak etter hvert som undersøkelsen skrider frem når vi finner utilfredsstillende forhold. Under A må ufri luftvei sikres, med sug, svelgtube eller annet, før vi går videre i undersøkelsen til B. Util. strekkelig ventilasjon på B må avhjelpes før vi BOKS 1. ABCDE A -airways (luftveier) B -breathing (respirasjon) c -circulation (sirkulasjon) D -disability (bevissthet, nevrologi) E -extremilies/environmenljexposure (funn relatert til inspeksjon, samt vurdering av omgivelser og klima) . /, undersøker C. Sånn fortsetter undersøkelsen. Og når vi er kommet til E starter vi på A igjen. For å fåtil dette sporskiftet må vi øve og trene, øve og trene. Fremmed landskap Når folk blir akutt syke, eller faller om, skjer elet midt i livene deres,-og nesten alltid uten.for legekontoret. For ikke å snakke om tra.fikkulykkene, de skjer jo aldri på kontoret. Når legevaktsentralen eller AMK har motatt melding sender de ut alarm, og vi rykker ut og forlater vårt trygge kontor (3). Vi forlater datamaskinen, blodtrykkapparatet, labben med CRP og andre kjære rekvisitter. Og vi tar med oss akuttsekken. (Når så vi i den sist, hva inneholder den og hvor er medikamentene?) Er vi heldige å møte ambulansepersonell, el.ler enda bedre -rykker ut sammen med dem, er dette kanskje noen vi ikke har sett før, som vi ikke kjenner kompetansen eller lynnet til. Hvordan skal vi samarbeide med dem? Hvilken rolle skal vi ta? Hvordan er man leder med oversikt og innsikt? (4) BoKs 2. ABCDE eller BLÅST Det finnes også en annen huskeliste enn ABCOE for akuttundersøkelsen som er i bruk i Norge, nemlig BLÅST (Bevissthet, Luftveier, Åndedrett, Sirkulasjon og Temperatur). Disse er nærmest iden.tiske i metode. BLÅST har to fortrinn fremfor ABCOE. Den er tilpasset det norske språket (L = luft.veier A airways). BLÅST nevner også bevisstheten som eget undersøkelsespunkt. I ABCOE under. = = søkes bevisstheten kort før A (airways) ved at undersøker snakker til pasienten, mens grundigere sjekk av bevissthet kommer først på D, disability. Likevel brukes ABCOE mest, også her til lands. Del er hensiktsmessig at vi allmennleger bruker samme språk som våre samarbeidspartnere, ikke minst ambulansepersonell. ABCOE brukes også verden over. Kanskje er det mulig for BLÅST.entusiaster å bruke begge huskelistene siden prinsippene er de samme og undersøkelsen så lik7 UTPOSTEN 7 • 2011 For å bøte på all denne usikkerheten er det nødvendig å trene. Mye kan læres på kurs, men vi kan bare bli kjent med eget utstyr og egne samarbeidspartnere ved å øve lokalt, med nettopp vårt lokale utstyr og med våre egne samarbeidspartnere. Heldigvis er lokal tverrfaglig samtrening forskriftsfestet i For.skrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (5), men elet er en lang vei å gå før vi kan si at den bestemmelsen følges i hele lan.det. Heldigvis finnes det unntak og gode ek.sempler, som for eksempel kommune-BEST.prosjektet og Bjarkøymodellen (6, 7) Obligatoriske kurs Legeforeningen har tatt den allmennmedisin.ske akuttmedisinklumpen i magen på alvor og vedtatt et minstekrav til akuttmedisinsk kompetanse for allmennleger. Fra og med 2012 er det obligatorisk med 15 timers akutt.medisinkurs for allmennleger for å bli spesia.list i allmennmedisin, eller vedlikeholde spe.sialiteten. Allmennlegene må altså på akutt.medisinkurs minst hvert femte år. Dette L.. ................. ..·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·•··.·.·.......Y.T..9.....Q....1.......... . ... . Avansert hjerte-lungeredning 1-§Pfiliiiii+Ghiidi §iii il@ Faktorer som J)tvirket effekten avde:flbrtllerlng Klikk på punktene . Tidforsjokk D Strom og energ, 0 Hudkontakt og elektrodeptasserino ...l°'.tl_,.,N"'\J',J\_.,'i.,.\.·-.v 0 Transthorakal motstand I r I -I . S)Okkets beigeform Oefl viktioste faktO!'e:n erhvor lang tid det olr fra Sirkulasjonsstans til fOBte ØCfibnltcring. Husk at pauser i brystkompre5Jonenc mlværesS korte somoverhodet mulig. krever stor økning i kursaktiviteten, og lege.foreningen har utfordret fylkenes kurskomi.teer til å sørge for at spesialistkandidatene og spesialistene i allmennmedisin har kurs de kan melde seg på. Nasjonalt kompetansesenter for legevakt.medisin ( kim) har utarbeidet et forslag til mal for innhold og form på disse kursene (8). oen av hovedpunktene i denne er at kursene bør være praktisk rettet og inneholde minst 50 prosent praktisk trening, at de bør arrangeres av allmennleger i samarbeid med andre aktu.elle spesialiteter, særlig anestesileger. I tillegg er det naturlig å ha ambulansepersonell med. Det bør fokuseres på prosedyrer og kliniske problemstillinger som er relevante for all.mennleger og legevaktleger, enten fordi disse utføres med regelmessighet, eller fordi dette er sjeldne prosedyrer, som kan være livred.dende og er relativt enkle å utføre. Mer praksis på kursene I utarbeidelsen av kursmalen fant Tk]m at selv i kurs med mye praktiske øvelser og sce.nariotrening, ønsket kursdeltakerne enda mer praktisk trening og mindre teori på kur.sene; mindre forelesninger og mer øving. Li.kevel er en viss basisteori nødvendig for at praktisk trening skal ha noen mening. Derfor har Nasjonalt senter for distriktsmedisin ( SDM), Nasjonalt senter for prehsopital akuttmedisin (NAKOS), Akershus universi.tetssykehus HFs (AHUS) kompetanseavde.ling og Tk]m gått sammen i et pilotprosjekt og utarbeidet en elektronisk læringsressurs, et e-læringskurs. Vi ønsker å presentere grunn.leggende akuttmedisinteori på allmennmedi.sinens premisser. På denne måten kan teore.tisk undervisning flyttes ut av det oppmøte.baserte kurset og over i et elektronisk forkurs. E-læringskurs i akutt.medisin for allmennleger AKOS har de siste årene lagt mye arbeid i å utarbeide et nettsted med en samling av fritt UTPOSTEN 7 • 2011 tilgjengelig akuttmedisinstoff for hele helse.tjenesten. Dette e-læringskurset for allmenn.leger ligger på NAKOS' hjemmeside www. nakos.no og er også gratis og fritt tilgjengelig for alle som registrerer seg som bruker. Det inneholder fire kapitler; pasientundersøkelsen, luftveishåndtering, hjerte-og lungeredning, og anafylaksi. Grunnleggende teori blir her presentert i en kort og konsis form med ulike pedagogiske virkemidler; tekst, bilde, video, noen interaktive presentasjoner og enkle opp.gaver. Til hvert kapittel hører det en emnetest. Kurset avsluttes med en obligatorisk evalue.ring og kursprøve med flervalgsoppgaver. 70 prosent riktige svar gir bestått kursprøve. Det er imidlertid ikke noen begrensning i hvor mange ganger kursdeltakerne kan forsøke å bestå kursprøven. Tanken bak er at det er mye læring i å jobbe med kursprøven. Når kurs.prøven er bestått og evalueringen fylt ut, kan kursbevis lastes ned og skrives ut. Hvordan bruke e-læringskurset Kurset er utarbeidet for at kursarrangører i de obligatoriske akuttmedisinkursene for all.mennleger kan bruke dem som en del av kur.set, før den praktiske treningen. De kan også brukes på de fylkesvise akuttmedisinkursene for turnusleger som har tilsvarende innhold. Grunnleggende teori er da presentert før kursstart og man kan tidligere komme i gang med det mest nyttige -den praktiske trenin.gen. Hvordan gjennomføres dette da rent praktisk? Det er viktig at et forkurs, eventuelt med kursprøve, er annonsert ved kurspåmelding. Det betyr at det må stå i kursannonsen at kur.set inneholder et elektronisk forkurs med kursprøve. Vi har stipulert tiden til e-lærings.kurset til tre timer og fått det godkjent som tre kurstimer i spesialitetskomiteen. Noen vil nok kunne gjennomføre kurset raskere, an.dre bruker lengre tid. Et oppmøtebasert 15 timers akuttmedisinkurs som bruker e-læ.ringskurset som obligatorisk forkurs vil da bli et r8 timers akuttmedisinkurs. Når det nærmer seg kursstart, sender kurs.leder e-post til alle kursdeltakerne med lenke til NAKOS sin hjemmeside, med en kort be-skrivelse av hvordan de logger seg inn hvor på nettsiden de finner kurset. Vår er .1/ ring er at denne e-posten bør sendes kursdel.takerne ca tre uker før kursstart. Husk å opp.lyse om at kursbeviset må skrives ut og tas med ved kursstart, eventuelt at kursbeviset sendes som vedlegg i e-post til kursleder. Tekniske krav E-læringskurset kan gjennomføres på en van.lig datamaskin som har Adobe Reader og Adobe Flashplayer. Dette finnes på nesten alle datamaskiner i dag, eventuelt kan det lastes ned gratis. Tilbakemeldinger fra kursdeltakere Pilotversjoner av e-læringskurset har vært brukt i litt ulike versjoner på fem akuttmedi.sinkurs (Primærmedisinsk uke 20w, Akutt.medisinkurs for turnusleger i Oslo og Ake hus vår og høst 2011, Allmennmedisins våruke i Kristiansand mai 2011 og Akuttme.disinkurs for allmennleger i Hordaland okto. ber 2011). Tilbakemeldingene har vært nytti.ge og ført til justeringer i prosjektet. Blant annet er kravene til programvare på datamas.kinen som skal benyttes redusert slik at kur.set lettere kan gjennomføres teknisk. De fleste tilbakemeldingene vi har fått pe.ker på at det er bra og nyttig med teoretisk forberedelse til det praktiske kurset. Få ville ellers tatt seg tid til å forberede seg til et slikt kurs. Vi var spente på om kursdeltakerne ville reagere negativt på at det er kursprøve. Det er ingen tradisjon for kursprøver i videre-oget.terutdanningen i allmennmedisin. Likevel syntes kursdeltakerne det var helt greit, både å bli testet, og å dokumentere det med kurs.bevis. Det hører med til historien at alle be.stod kursprøven. ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRIN6ER Avansert hJerte-1ungef&dning hl \((It{ ·id· Fem myter om hjertestans K.kkøla.ul.eforlsjei,kelV..--• os,,J-,om.ntenow,1e,,e,,e,livsj>r.6k.dlrt;g. E3.11"•i.111 tl ommcr.-.cstt:naldn itforJlttlaS)Olle medhjerteslandogU""9"'clefforlkke A.1iUM""'Pctanse, E3Feil! lwltoPP lor,lj an.n..-llt!!)e\'al I I 11\eMOmSl'Utl e,-1 SltuHIO ler . hJertuu,nslwot-5,-, e,del: vikttg I lia AlfLR-tømprtan'loe. Lokal samtrening Vi tror kurset også har potensial til å bli brukt på andre måter enn som elektronisk forkurs (,akuttmedisinkurs. Stadig flere kommuner ·.g legevakter ser verdien av lokal akuttmedi.sinsk samtrening. E-læringsverktøyet kan godt brukes som teoretisk basis for slik tre.ning. Enten kan det brukes som teoriforbere.delse for alle deltakerne, eller som grunnlag for teoretisk presentasjon. Dette vil også ska.pe en større forståelse for hva som er allmenn.legenes kunnskapsnivå blant samarbeidspart.nerne, ambulansepersonell, legevaktperson.ale, sykepleiere osv. Repetisjon Kunnskap er en skjør greie. Ting glemmes. Med tilgang til e-læringskurset kan kursdel.takerne få repetert akuttmedisinteorien hvor som helst når de har nettilgang. Dette kan kanskje være aktuelt som forberedelse og oppfrisking før første vakt etter vaktfri perio.de? Ressursen er for den del også tilgjengelig ( r andre som er interessert. ' Nasjonale prinsipper Dette e-læringskurset er et samarbeid mellom flere miljøer, spredt geografisk fra Tromsø til Akershus og Bergen, og faglig mellom lege.vaktmedisin og allmennmedisin, anestesiolo.gi og ambulanse. Vi har forsøkt å gi en pre.sentasjon som kan passe for alle. Likevel er det helt sikkert noen punkter som kanedisku.teres og vil gjøres litt annerledes lokalt, og lo.kal tilpassning vil alltid være viktig. Men et slikt verktøy som er tilgjengelig i hele landet, gir mulighet til at nasjonale akuttmedisinske prinsipper blir kjent og samordnet, og stoffet kan lett oppdateres og endres ved for eksem.pel ny kunnskap, nye retningslinjer, eller nye algoritmer. I tillegg vil det gi muligheter for å holde oversikt over hvor mange allmennleger og andre landet over som gjennomfører e-læ.ringskurset. Veien videre E-læringskurset er et resultat av et pilotpro.sjekt der målet var å se på muligheten for å produsere en e-læringsressurs i akuttmedisin for allmennleger. Vi valgte ut noen sentrale områder vi produserte stoff for. E-lærings.kurset er således ikke komplett i forhold til teori til de praktiske akuttmedisinkursene. Blant annet har det kommet forslag om et eget kapittel om traumehåndtering. Det er mulig å bygge på e-læringskurset med slike nye kapitler. Men vi bør være oppmerksom på at kurset ikke bør være for stort. Hvis det en gang i fremtiden skulle bli for mange kapitler tilgengelig i kurset, finnes det tekniske løs.ninger for at den lokale kurskomiteen kan velge hvilke kapitler de ønsker skal brukes før sitt aktuelle kurs. Et samarbeidsprodukt Prosjektet har blitt gjennomført med stor grad av dugnadsinnsats og samarbeid mellom flere aktører og ildsjeler. Takk for hjelp til fo.toserie fra Gunnar Graff og Tromsø legevakt. Også takk for flott innsats ved produksjon av videoer til Kåre Eide (fotograf), Mårten Sand.berg, Anders R Nakstad og Sofie Lang- vad. Vi vil også takke Kristian Lexow og Norsk Resuscita.sjonsråd for at de velvillig har latt oss bruke sitt undervis.ningsmateriell ved utarbei. delse av hjerte-lungered. ningskapittelet. Prosjektet har mottatt økonomisk støtte fra NSDM, Nklm, Fylkes.mannen i Oslo og Akershus, og Legefore.ningen. «Slitan» Avslutningsvis vil vi ønske alle kurskomiteene for akuttmedisinkurs, allmennleger og ellers andre god jul og til lykke med årets første julepresang, en ny elektronisk læringsressurs -et e-læringskurs. «Slitan» og lykke til I REFERANSER I. E Zakariassen, H Sandvik, S Hunskaar. Norwegi.an regular general practitioners' experiences with out-of-hours emergency situations and procedures. Emerg Med 2008; 25:528-533. 2. S Rørtveit. Allmennmedisinsk akuttmedisin -em.pirien gjev rettleiing til handling. Utposten 2009 Nr 5 s 7-11. 3. J Blinkenberg, Å Jensen, K Press. Helseradio og varsling ved rød respons sett fra AMK. Utposten 2009 Nr 2 s. 29-33. 4. H Brandstorp. Allmennlegen som akuttmedisinsk teamleder med oversikt og innsikt. Utposten 2006 Nr 5 s. 5-11. 5. FOR 2005-03-18 nr 252, Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. 6. http://www.nsdm.no/kommune_best_ 7. F Hilpusch, P Parschat, S Fenes P. Bjarkøymodel.len -et lokal akuttmedisinsk team. Utposten 2011 Nr s. 13-16. 8. J Blinkenberg, T Nieber, J Thesen. Fremtidens akuttmedisinkurs for allmennleger -en kursmal. Rapport Nasjonalt kompetansesenter for legevakt.medisin, 2008 http://hclse.uni.no/upload/ Akuttme.disinku rs_a 11 menn leger _mal. pd f jesper.blinkenberg@uni.no