Antikoagulasjon - konkurranse for warfarin etter 50 år

Antikoagulasjon - konkurranse for warfarin etter 50 år Antikoagulasjon -konkurranse for worforin etter 50 år . STEINAR MADSEN• KRISTIN SVANQVIST Warfarin ble godkjent i Norge i 1962, og feirer derfor snart 50 år. I løpet av få år er det kommet tre nye legemidler som tar opp kampen med warfarin. Disse tre legemidlene er alle prøvd ut i store pasientstudier og har vist 1 .g å være like effektive som warfarin ved ulike tilstander. Fordelen med de nye legemidlene (TABELL 1, s. 12) er at behandlingen ikke behøver å kon.trolleres på samme måte som med warfarin. Det er likevel snakk om dosejusteringer i uli.ke situasjoner (alder, nyrefunksjon, interak.sjoner). Siden blodfortynningsgraden ikke måles er det særlig viktig at pasientene får riktig dose og at legen justerer dosen dersom pasientens tilstand endrer seg. Ulempen med FAKTABOKS 1 Sjekkliste ved antikoagulasjonsbehandling • Skal pasienten ha antikoagulasjon7 • Hva sier retningslinjene7 • Hvilket legemiddel er best egnet for pasienten7 • Hvor lenge skal han eventuelt ha behand.ling7 • Har pasienten større risiko for blødninger enn vanlig7 • Bruker pasienten legemidler som er kontraindisert eller har betydelige interaksjoner7 • Har legen SJekket interaksjonstabellen7 • Greier pasienten å ta medisinene riktig7 • Hvilken dose skal han ha7 • Hvilket kontrollopplegg er nødvendig7 • Har pasienten fått informasjon om å kontakte lege eller apotek før han bruker reseptfrie legemidler eller naturmidler7 • Har pasienten fått beskjed om å kontakte lege ved blødninger eller tegn på terapisvikt7 • Har pasienten fått pasientkort7 • Har pasienten fått beskjed om å lese pakningsvedleggel7 • Er det nødvendig med spesialistvurdering7 Statens legemiddelverk de nye legemidlene er at de koster mye mer enn warfarin. På den annen side kan man spare et betydelig antall !NR-prøver. Fastle.gene tar om lag 1 million !NR-prøver årlig. I tillegg kommer prøver som tas på sykehus, sykehjem og andre institusjoner. Hvilke pasienter bruker blodfortynning i Norge? I 2010 var det om lag 89000 pasienter som fikk utlevert warfarin på norske apotek. Av disse er det omtrent 50 ooo som har atrieflim.mer. Resten fordeler seg på kunstige hjerte.klaffer, venøs tromboemboli (VTE), hjerte.svikt, medfødt tendens til blodproppdannelse og andre tilstander. Det er trolig en underbehandling av pasien.ter med atrieflimmer (både kronisk og anfalls.vis) på grunn av at både leger og pasienter har en viss motvilje mot warfarin, særlig gjelder dette de eldste pasientene. Det er trolig at de nye legemidlene vil føre til at flere pasienter får behandling i tråd med gjeldende retningslinjer. Pasientutvelgelse og informasjon ALL blodfortynning medfører økt risiko for blød.ninger -slik at uansett hvilket legemiddel man velger krever det nøyaktig diagnose, god informa.sjon og oppfølging av pasienten. sE FAKTABOKS 1. I forbindelse med lanseringen av de nye le.gemidlene blir det utarbeidet informasjonsma.teriell som består av tre deler: Preparatomtale, forskrivningsveiledning (en forkortet versjon av preparatomtalen) og pasientkort. På samme måte som ved warfarinbehandling bør alle pa.sienter utstyres med pasientkort der dose og årsaken til behandlingen er angitt. Farmakologiske egenskaper Det er forskjeller mellom legemidlene når der gjelder farmakologiske egenskaper. Noen sentrale opplysninger finnes i TABELL 2 (s. 13), for øvrig henvises det til preparatomtalene. Dabigatran skilles overveiende ut i urinen og vil derfor få høyere konsentrasjon hos pa.sienter med nedsatt nyrefunksjon. Kort tid etter at dabigatran ble tatt i bruk høsten 2011 ble det meldt om blødningstilfeller i flere land hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. De europeiske legemiddelmyndighetene innførte derfor krav om undersøkelse av nyrefunksjo.nen før oppstart av behandling og jevnlig kontroll under pågående behandling. Apixaban og rivaroxaban skilles delvis ut i urinen, og dosejustering kan være nødvendig. Ingen av de nye legemidlene anbefales brukt hos pasienter med sterkt nedsatt nyrefunksjon. Dabigatran skal ikke brukes ved glomeru.lær filtrasjonsrate .(GFR) < 30 ml/min, mens apixaban og rivaroxaban ikke anbefales ved GFR < 15 ml/min. Måling av blodfortynningsgrad Blodfortynningsgraden ved de nye legemid.lene kan måles med spesifikke metoder, men på de fleste norske sykehus er disse metodene for tiden ikke tilgjengelige. aPPT og I R er tilgjengelige på norske sykehus og kan gi nyttige opplysninger i akutte situasjoner (større blødninger, akutte operasjoner). For tolkning av svarene bør en spesial ist konsulteres. Det finnes ingen spesifikk motgift mot de nye legemidlene, og ved akutt kirurgi og stør.re blødninger bør en rådspørre en spesialist om mulige behandlingsalternativer. UTPOSTEN 7 • 2011 ANTIKOAGULASJON .•· i ······················· ·· ········ ········ ·· ··•·••· ·············· ·· ··· ••··············· Uavklarte problemstillinger Det kan oppstå en lang rekke problemstillin.ger hos pasienter som bruker blodfortynnen.de legemidler, slik som blødninger, akutt syk.dom, tannbehandling, graviditet og nyresvikt bare for å nevne noen. Lang erfaring med warfarin har lært oss hva vi bør gjøre i ulike situasjoner, tilsvarende erfaring finnes ikke med de nye legemidlene. Det vil etter hvert bli laget norske retningslinjer. Svenska Sall.skapet for Hemostas och Trombos har laget en klinisk veileder som gir nyttige råd (I). Det er viktig at de nye legemidlene bare brukes i henhold til preparatomtalen (2). Alle leger som forskriver disse midlene må sette seg godt inn i preparatomtalen og eventuelt spørre en spesialist om råd. Bivirkninger og terapisvikt Med alle antikoagulasjonsmidler kan pasien.tene oppleve både bivirkninger (særlig blød.ninger) og terapisvikt (blodpropp). I de store studiene som sammenligner warfarin med de nye legemidlene er det noen fellestrekk som går 1g1en. Pasienter som får god warfarinbehandling har omtrent like gode resultater som med de nye legemidlene. Kvaliteten på warfarinbe- handling måles ved såkalt TTR (Time in Alle studiene har vist betydelig reduksjon av intrakranielle blødninger sammenlignet med warfarin. Therapeutic Range). I RE-LY-studien (dabi. gatran versus warfarin ved atrieflimmer) var av intrakranielle blødninger sammenlignet manglende etterlevelse eller uheldig dose. TTR for de norske sentrene som var med i med warfarin. Årsaken til dette er usikker, ring? Slik informasjon er nyttig når det gjel. studien 70 prosent (3). Dette regnes som et men kan ha sammenheng med at warfarin der å identifisere problemstillinger som bør godt resultat. Hvor høy TTR er i norsk all. påvirker flere koagulasjonsfaktorer enn de tas med når vi skal lage retningslinjer for rik. mennpraksis har vi ingen sikre tall på, men nye legemidlene og at det kan ha større betyd. tig bruk. det ligger trolig i samme område. Det er der. ning i hjernen. De nye legemidlene står på Det er viktig at legene følger indikasjonen. for usikkert hvor stor en eventuell klinisk for. Legemiddelverkets overvåkningsliste. Vi ber De nye legemidlene er for eksempel ikke ut. del vil være med de nye legemidlene i Norge. leger være nøye med å melde alle bivirknin. prøvd på pasienter med kunstige hjerteklaf. Dette må man ta hensyn til når en regner på ger til RELIS (4). Legene bør beskrive den fer. Det er meldt om to tilfeller av ventiltro1 kostnadene. kliniske situasjonen rundt bivirkningen. bose i Norge etter at pasientene skiftet fra Alle studiene har vist betydelig reduksjon Forelå det for eksempel nyresvikt eller var det warfarin til dabigatran. Atrieflimmerpasien. ter med alvorlige klaffefeil og kunstige hjer. TABELL 1. Perorale blodfortynnende legemidler teklaffer skal behandles med warfarin inntil VIRKESTOFF Warfarin HANOElSNAVN Marevan Warfarin Orion Apixaban Eliquis Dabigatran Pradaxa Rivarozaban Xarelto det eventuelt foreligger resultater fra kliniske MULIGE FREMTIDIGE VIRKNINGSMATE GODKJENTE INDIKASJONER (1 12.2011) studier med de nye legemidlene. INDIKASJONER Legemidler som øker blødningsfaren (pla.Vitamin K-antagonist Atrieflimmer tehemmere, NSAIDs) bør bare kombineres VTE med blodfortynnende legemidler når det er M.fl. helt nødvendig behandling. Trombaseprofylakse Faktor Xa-hemmer Trombaseprofylakse Atrieflimmer7 ved hofte-og knekirurgi DVT/VTE*7 Refusjon Faktor lia-hemmer Trombaseprofylakse ved hofte-og knekirurgi Per 1. desember 201 r er dabigatran (Pradaxa) Atrieflimmer ikke på blå resept for behandling av atrieflim. Faktor Xa-hemmer Trombaseprofylakse ved Atrieflimmer mer. For pasienter der det er vanskelig å hol. hofte-og knekirurgi og DVT anbefalt de INR innenfor terapeutisk område (mål. godkjent, venter verdi 2,5, spredning 2,0-3,0), eller som har på vedtak i EU- warfarinresistens, kan det søkes om individu. kommisjonen ell refusjon på blå resept. Fastlegen kan søke Akutt koronar. sykdom7 om individuell refusjon dersom behandling • VTE. venøs tromboembol1; DVT. dyp venetrombose med dabigatran er anbefalt eller påbegynt UTPOSTEN 7 • 2011 ANTI KOAGULASJON ............ .... .............................................................. ... ... ... av spesialist i indremedisin eller av sykehus. Pasientene kan også delvis få dekket utgiftene til legemidlene gjennom bidragsordningen. Legemiddelverket arbeider med å vurdere kostnadseffektiviteten av behandling med dae.bigatran i forhold warfarin. Vurderingen for.ventes å være ferdig våren 201e2. Både dabigatran og rivaroxaban (Xarelto) har refusjon for postoperativ tromboseprofy.lakse ved kne-og hoftekirurgi. Konklusjon Nye antikoagulasjonsmidler gjør behandlin.gen enklere for pasientene, de slipper INR.kontroller. Samtidig kan dette gi en utfor.dring når det gjelder etterlevelse av behandlingen siden pasientene ikke behøver å mme til regelmessig kontroll. Det er ikke · ·1:\runnlag for å skifte pasienter som er velre.gulert på warfarin over på nye legemidler. Alle leger må sørge for god oppfølging av pasientene. Det er viktig både for å unngå blødninger og terapisvikt uansett terapivalg. Risikoen ved nye antikoagulasjonsmidler må ikke undervurderes. VIRKESTOFF Apixaban Dabigagtran Rivaroxaban DOSERING (GODKJENTE OG NYE INDIKASJONER) 2,5 mg X 2 5 mg X 2 150 mg X 1 220 mg X 1 110mg x2 150 mg X 2 10 mg X 1 15 mg X 1 20 mg X 1 HALVERINGSTID 72 timer 12-14 timer 7-11 timer UTSKlllELSE 27% utskilles i urinen 85 % utskilles i urinen 33 % umetabolisert via nyrene 67 % metaboliseres og skilles ut i feces og via nyrene INTERAKSJONER Økt konsentrasjon med hemmere av CYP3A4 og P·glykoprotein, redusert konsentrasjon med induktorer av CYP3A4 og P-glykoprotein Hemmere av P·glykoprotein gir økt konsentrasjon, bruk sammen med ciklosporin, takrolimus og ketokonazol er kontraindisert Økt konsentrasjon med hemmere av CYP3A4 og P·glykoprotein, redusert konsentrasjon med induktorer av CYP3A4 1Asm 2. Farmakologiske egenskaper REFERANSER I. Svenska Siillskapet for Trom bos och Hemostas. stroke prevention in atria! fibrillation: an analysis Nye perorala antikoagulantia -kliniska råd. of the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975-83. www.ssht.se 4. REUS. www.relis.no 2. Statens legemiddelverk. Legemiddelsøk. www.legemiddelverket.no 3. Wallentin L, Ysuf S, Ezekowitz MD, Alings M, steinar.madsen@legemiddelverket.no Flather M, Franzosi MG et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different kr istin.svanqvist@legemiddelverket.no lcvels of international normalised ratio control for UiO Universitetet i Oslo Norges fremste lederutdanning for helsesektoren: Erfaringsbasert mastergrad i helseadministrasjon Søknadsfrist: 1. mars 2012 Det erfaringsbaserte masterprogrammet i helseadministrasjon er et høyere studium med 30 studieplasser. Gjennom studiet skal studentene utvikle ferdigheter som er nødvendige for ledelse i helsesektoren. Det blir blant annet lagt vekt på ledelse av utviklings-og omstillingsprosesser, analyse og forståelse av endringer i befolkningens bruk av helsetjenester, helseøkonomi og vurdering av kvalitet og effektivitet i helsesektoren. Spennende fagmiljø 1 1/2 års studium, med muligheter for deltidsstudium Ved avdelingen vil du møte de fremste forskerne innen helse.Studiet starter i midten av august og krever fulltids deltakelse ledelse, helseadministrasjon og helseøkonomi i Norge. Våre i høstsemesteret, samt en uke i januar og to dager i februar. I forskere arbeider med aktuelle helsepolitiske spørsmål i nært vårsemesteret skal det også tas to valgfrie ukeskurs. Tredje samarbeid med helseforvaltningen og helsesektoren for øvrig. semester er avsatt til arbeid med masteroppgaven. Andre og tredje semester kan tas over en lengre periode. Studiet er gratis med unntak av semesteravgiften. Inspirerende studentmiljø Studieperioden gir deg en unik mulighet til å møte andre Opptak framtidige ledere i helsetjenesten gjennom gruppeprosesser, Det kreves utdanning fra minimum bachelornivå, samt minst samarbeid og ekskursjoner. Du blir del av et nettverk som tre års erfaring fra helsesektoren. I søknaden må du eller møtes etter studiet gjennom årlige samlinger. arbeidsgiver begrunne hvorfor du vil ha nytte av utdannelsen, og vi ønsker at du legger ved et anbefalelsesbrev og oppgir en referanseperson. Søknadsskjema: se våre nettsider. Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Postboks 1089 Blindern, 0317 Oslo http://www.uio.no/studier/program/erf-helseadm-master UTPOSTEN 7 • 2011