RELIS: Vitamin B12 og metforminbehandling

RELIS: Vitamin B12 og metforminbehandling REllS Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 73 55 01 60 Øst Tlf. 23 01 64 11 Vest Tlf. 55 97 53 60 Sør Tlf. 23 07 53 80 www.rell:..no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fra helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kan være av interesse for Utpostens lesere. Vitamin B1 2 : Spørsmål til REL/5 Pasient i 50-årene med diabetes, hypertensjon og vitamin B,2-malabsorpsjon har fortalt sin lege at hun gjennom diabetesforenin. gen har fått beskjed om at vitamin Birinjeksjon med cyanokobalamin (Betolvex) og metformin ikke skal brukes sammen. Pasienten skal ha snakket med produ.senten, og de skal ha sagt at hun ikke må bruke disse to medikamentene samtidig. Det har hun imidlertid gjort over lang tid. Legen vet at metformin kan redusere opptak av vitamin B,2, men har ikke funnet noe som skulle tilsi at det er farligere enn det. Vet RELIS noe mer om dette? og metforminbe Kobalaminsubstitusjon ved injeksjon Kobalamin (vitamin B1 2) kan ikke lages 1 ! kroppen og må derfor tilføres gjennom kos.ten. Det finnes bl.a. i kjøtt og melkeprodukter (I). Kobalamin er viktig for DNA-og my.elinsyntesen, celledeling, normal vekst og normal erytropoiese. Syntetisk kobalamin kan omdannes til koenzymer som er essensi.elle for omdannelsen av metylmalonat til suk.sinat og syntesen av metionin fra homocystein (2). Det er flere ulike kobalaminpreparat på markedet: Cyanokobalamin (Vitamin B12®), cyanokobalamin-tanninkompleks (Betol.vex® ) og hydroksokobalamin (Vitamin B12 Depot® ) (3). Betal vex® gis ved etablert koba.laminmangel, det være seg mangel på intrin.sisk faktor, feilernæring eller malabsorpsjon, eller profylaktisk etter ventrikkelreseksjon. Vedlikeholdsbehandlingen er ett mg intra.muskulært hver tredje måned. Fra adminis.trasjonsstedet vil cyanokobalamin frigis lang.somt til blod-og vævsvesken de neste månedene etter en rask plasmakonsentra.sjonstopp like etter administrasjon (4). Metforminrelatert kobalaminmangel Inntak av metformin kan gi nedsatt tarmab.sorpsjon av kobalamin fra kosten (2, 5). Mu.lige mekanismer kan være redusert sekresjon av intrinsisk faktor, redusert opptak av kom.plekset bestående av kobalamin og intrinsisk faktor, endret motilitet i magesekken samt bakteriell overvekst (2). Kobalaminopptaket i fra tarm er vist å være en kalsiumavhengig prosess, og det er foreslått at metformin redu.serer tilgangen på kalsium lokalt slik at vita.minopptaket hemmes (6). Redusert serum.konsentrasjon av kobalamin finnes hos opptil 30 prosent av pasienter som langtidsbehand.les med metformin, men klinisk signifikant mangel oppstår vanligvis ikke dersom pasien.tene har et adekvat kobalamininntak i kosten. Økt risiko for metforminrelatert mangelsyk.dom forekommer hos eldre, vegetarianere, ved høy metformindose og ved langvarig metforminbruk (over tre år). En kilde anbefa.ler metforminbrukere å ta årlige biokjemiske kontroller med tanke på utvikling av kobala.minmangel (2). Norske pasienter har et h inntak av kjøtt og dermed et høyt inntak a-,· kobalamin og det er mulig at de er mindre utsatt for den negative effekten av metformin. Det er derfor foreslått at biokjemisk testing for kobala.minmangel kun er indisert hos utvalgte pasien. ter etter lengre tids metforminbehandling (7). lnteraksjonspotensialet mellom met. formin og cyanokobalamin til injeksjon Det er ved litteratursøk og søk i interaksjons.databaser ikke funnet beskrevet kjent inter.aksjon mellom metformin og cyanokobala.min til injeksjon. Biokjemiske prøver for vurdering av intracellulær kobalaminmangel Måling av kobalamin hos pasienter som blir substituerte med jevnlige kobalamininjeksjo.ner er ikke vist å ha noen diagnostisk verdi. Intracellulær kobalaminmangel kan dessuten foreligge til tross for høye serumverdier kobalamin. Det anbefales å måle metabolitte.ne metylmalonat og homocystein som er eta.blerte markører for kobalaminmangel. Kon.sentrasjonene av disse vil øke ved synkende konsentrasjon av kobalamin. Normalverdier regnes som konsentrasjoner under henholds.vis 0,26 µmol/I og r5 µmol/I. Ved fortolknin.gen av disse prøvene bør en være klar over at folatmangel kan også gi en økning av homo.cysteinkonsentrasjonen og nedsatt nyrefunk.sjon kan øke begge konsentrasjonene (8). Kontakt med legemiddelprodusenten Produsenten har blitt kontaktet for å få en ny uttalelse om Betolvexinjeksjoner ved samti.dig metforminbruk, men endelig tilbakemel.ding har ikke kommet i skrivende stund. Konklusjon Det finnes ingen kjent interaksjon mellom metformin og cyanokobalamin til injeksjon UTPOSTEN 7 • 2011 ved søk i interaksjons-eller litteraturdataba.ser. Redusert absorpsjon av kobalamin fra rn kan potensielt føre til kobalaminman.0_1. Biokjemisk testing for kobalaminmangel kan være indisert hos utvalgte pasienter etter langtidsbruk med metformin. Hos pasienter med kjent kobalaminmangel som blir substi.tuerte med jevnlige kobalamininjeksjoner, vil ikke bestemmelse av kobalaminnivåene i blod ha noen verdi. Måling av metylmalonat og homocystein kan brukes for å finne intracel.lulær kobalaminmangel. REFERANSER I. Kasper DL, Braunwald E et al, editors. Harrison's principles of internal medicine 2005; 16th ed.: 602. 2. Natura! Medicines Comprehensive Database. Vita.min B12. http://www.naturaldatabase.com/ (6. okto.ber 2011). 3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4. 1.2.1 Cyanokobalamin, hydroksokobalamin. http:// www.legemiddelhandboka.no/ (12. oktober 2011). 4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Be.tolvex. http://www.legemiddelverket.no/1egemid.delsok (Sist endret: 24.06.2009). ;ratens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metformin. http://www.legemiddelverket.no/1ege.middelsok (Sist endret: 13.01.20!0). 6. Bauman WA, Shaw S et al. lncreased intake of cal.cium reverses vitamin B12 malabsorpsjon induced by metformin . Diabetes Care 2000; 23: 1227-31. 7. Carlsen SM. Metformin og vitamin B12-mangel. Tidsskr Nor Legeforen 2007; 127: 764. 8. Ueland PM, Schneede J. Måling av metylmalon.syre, homocystein og metionin ved kobalamin-og folatmangel og homocysteinuri. Tidsskr Nor Lege.foren 2008; 128: 690-3. Gunhild H. Mørch-Johnsen Rådgiver, cand. med. Randi Myhr Seniorrådgiver, cand. pharm. RELIS Sør-Øst, Oslo universitetssykehus Samtaler som innbyr til endring I mars er vi ved Faggruppe for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen stolte over å kunne invitere norske leger til et todagers emnekurs med den fremragende legen og pedagogen John Launer fra Tavistock-klinikken i London. LÆRINGSMÅL: Kurset skal gi øving i å bruke samtalen og pasientens fortelling som virkemidler i endringsfokuserte samtaler, gjennom læring av ferdigheter og teknikker fra narrativ medisin og familieterapeutiske tilnærminger. MÅLGRUPPE: Alle leger. Kurset er særlig rettet mot allmennleger som er praksisundervisere for legestudenter. ARRANGØR: Faggruppe for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen OM KURSET: Første del av kurset blir på norsk, viet de samtalene vi som allmennleger finner mest utfordrende, kanskje frustrerende og tappende. Vi vil demonstrere ferdigheter som iblant kan snu vanskelige konsultasjoner til inspirerende møter for både lege og pasient . Gjennom øving og refleksjon vil deltakerne få anledning til å bruke egen erfaring og lære av hverandre. Dette blir felles bakteppe for siste del av kurset hvor John Launer underviser i avanserte endringssamtaler. Temaer her vil være livsstilsendring, arbeid med emosjonelle og relasjonelle problemer, sorg og tap, rus og avhengighet. Launer er allmennpraktiker med bakgrunn i familieterapi. Han har utviklet en metode og en forståelse som fremmer endring og styrking av pasientens mestringsevne ved å utforske pasientens kontekst og de forskjellige perspektiver et helseproblem kan sees fra. Han bringer klinisk allmennmedisin inn i en narrativ (fortellende) terapitradisjon, og han skriver også svært godt og klart om den filosofiske forståelsen av kommunikasjon og helbredelse/lindring som den narrative tradisjonen står i. Launers faglige perspektiv integrerer biomedisinen og empirisk vitenskap i en narrativ ramme hvor legens fortrolighet med egen makt og lederskapsfunksjon er avgjørende. Han har skrevet en meget lesverdig bok: Narrative-based prima ry care. A practical guide. Radcliffe Medical Press 2002. KURSLEDERE: Eivind Meland, professor, fastlege. Thomas Mildestvedt, førsteamanuensis, fastlege. KURSKOMITE: Edvin Schei, Esperanza Diaz, Eivind Meland, Anders Bærheim, Thomas Mildestvedt. Alle er leger ved Faggruppe for allmennmedisin. STED: Legenes hus, Kalfarv. 37, 5014 Bergen TID: 12. og 13.3.2012 GODKJENNING: Søkt godkjent som 15 timer emnekurs i medisinsk kommunikasjon til videre-og etterutdannningen i allmennmedisin, og som valgfritt kurs for alle kliniske spesialiteter. KURSAVGIFT: 2200 DELTAKERANTALL: 30 UTPOSTEN 7 • 2011