Allmennmedisinske utfordringer: Palliativ behandling - ikke bare smerte!

Allmennmedisinske utfordringer: Palliativ behandling - ikke bare smerte! Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. - Palliativ behandling Om symptom/indring i allmennpraksis -i tradi. . SIRI BRELIN spes. allmennmedisin, overlege Senter for lindrende behandling SØ-Fredrikstod, PhD-stipendiot Kreftsenteret UiO Ullevål Palliative kreftpasienter opplever mange plagsomme symptomer, og ofte flere symptomer sam.tidig. De vanligste symptomene er smerter, kvalme, obstipasjon, fatigue, depresjon, angst og dyspne. Der hvor årsaksrettet behandling ikke er mulig eller utilstrekkelig, vil pasienten være i behov av symptomrettet lin.drende behandling. Det er ønske.lig at denne behandlingen kan gis i hjemmet eller så nær hjem.met som mulig. Dette innebærer at fastlegene og kommunehelse.tjenesten ventes å ha kompe.tanse også innenfor dette fag.feltet. Denne artikkelen gir en kortfattet oversikt over lindrende behandling av kvalme, obstipa.sjon, angst/ depresjon, de lir og fatigue. En ny æra? Mitt allmennlege-liv, som startet for vel 20 år siden, fikk en foreløpig stopp våren 2011 da jeg begynte som sykehuslege ved Senter for lindrende behandling ved Sykehuset Østfold. Selvmotsigende nok var skiftet til sykehus.lege et resultat av en mangeårig interesse for arbeid med alvorlig syke og døende i primær.helsetjenesten, samt en sterk overbevisning om at LEON-prinsippet (nå gjenfødt som BEON-prinsippet=beste effektive omsorgs.nivå) fortsatt er sterkt gjeldende i en æra pre.get av snakk om ny samhandlingsreform. Allmennleger har alltid samhandlet, men ofte har det vært en oppfatning at kompetanse.overføring var noe som skulle foretas fra spe.sialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. Jeg har håp om at den nye æraen også tilsier at kompetanseoverføringen nå vil gå begge vei.er. Det er allmennlegene og primærhelsetje.nesten som vet hva som må til for at pasienten skal kunne få tilbud i en effektiv førstelinje.tjeneste (tidligere «laveste effektive omsorgs.nivå»), og dette er vesentlig kunnskap for den videre samhandlingen. Fastlegen og polliosjon Anette Fosse hadde en svært god artikkel i Utposten nr. 5ho r r, som omhandlet fastlege.nes rolle i omsorgen for alvorlig syke og dø.ende pasienter. Mitt herværende oppdrag i Utposten kommer som en oppfølger til denne artikkelen, og er tenkt som en mer klinisk rettet artikkel i retning av «slik-gjør-vi.det». Rent statistisk vet vi at hver allmennlege i gjennomsnitt forholder seg til mellom en og tre kreftpasienter som er i en palliativ fase per år. Dette innebærer at den enkelte lege har behov for tilpasset kompetanse. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i Kreftomsorgen (Helsedirektora.tet 2010) omtaler kompetanse delt inn i tre nivåer (FIGUR r), hvor allmennlegen anses som Nivå B. Som allmennlege vet jeg at man trenger lett tilgjengelig og kortfattet kunn.skap som gjør at man raskt kan fatte nødven.dige beslutninger i pasientbehandlingen. Jeg vil derfor i denne artikkelen gå inn på symptomrettet behandling av et utvalg av vanlige plager i en palliativ fase av uhelbrede.lig sykdom, med mest vekt på kreftsykdom. På redaksjonens oppfordring vil jeg fokusere på kvalme, obstipasjon, angst/depresjon, for.virringstilstander/delir, fatigue og appetittløs.het, og ikke gå inn på smertebehandling (men klarer nok ikke helt å holde meg borte fra noen korte råd om håndtering av bivirknin.ger ved opioid-behandling). F1GuR1. Oversikt over kompetansenivåer, forkortet versjon etter Nasjonal Handlingsplan med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. KOMPETANSENIVÅ KVALIFIKASJONER Niva A Grunnutdannelsen i palliativ medisin fra medisinstudiet. Niva B Gjennomført kurs i palliasjon i regi av Legeforeningen. Norsk forening for palliativ medisin og de regionale kompetansesentrene for lindrende behandling arrangerer i samarbeid kurs i palliasjon tilsvarende niva B for bade allmennleger og sykehusleger Niva c Kompetanse tilsvarende niva C skal sette legen i stand til fulltids virksomhet som overlege i spesialisert palliativ virksomhet (palliativt team/ palliativ enhet), med ansvar for et betydelig antall pasienter med avansert, livstruende sykdom og komplekse problemstillinger. UTPOSTEN 1 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER ikke bare smerte! ;anen < slik gjør vi det > Generelt om palliativ behandling Palliativ behandling har som mål å bedre pa.sientens livskvalitet gjennom best mulig be.vart funksjonsnivå og best mulig symptom.kontroll. Man tilstreber en helhetlig til.nærming som også omfatter omsorg for pårø.rende. Dette innebærer at behandlingen må individualiseres. Et godt prinsipp er å gjøre behandlingen så enkel som mulig, men med fortløpende evaluering av effekt og bivirkninger. Evalueringsverktøyet ESAS-r (Edmonton Symptom Assessment System -revidert versjon) gir behandlere et innblikk i pasientens egne vurderinger av forskjellige symptomer (FIGUR 2, s. 8). Dersom det er mulig, behandles årsaken til symptomet, hvis ikke tilstrebes lindring av symptomet. Kvalme og oppkast Kvalme forekommer hos i underkant av 40 prosent av pasienter med avansert kreftsyk.dom, både som primærsymptom og som bivirkning av behandling. Årsakene kan være relatert til CNS (angst, smerter, biokjemiske forstyrrelser som ved hyperkalsemi og organsvikt, medikament.bivirkninger/metabolitter, økt intrakranielt trykk) eller GI-tractus (obstipasjon, malign tarmobstruksjon/ileus-tilstander, hepatome.gali og andre intraabdominale tumormasser, ulcus pepticum, stråleterapi/cytostatika). Til.passede diagnostiske overveielser bør foretas for best mulig rettet behandling. Tumorrettet behandling med strålebehandling/kirurgi av hjernemetastaser og evt. kirurgisk interven.sjon ved malign tarmobstruksjon skal også vurderes. Hvilket medikament som skal brukes be.stemmes av hva man finner er mest sannsyn.lig tilgrunnliggende årsak til kvalmen og . UTPOSTEN 1 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Edmonton Symptom Assessment System (revidert versjon) (ESAS-r) Vennligst sett ring rundt det tallet som best beskriver hvordan du har det NÅ: Verst tenkelig Ingen smerte 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 smerte Ingen slapphet (slapphet=mangel på krefter) 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig slapphet Ingen døsighet (døsighet=å føle seg søvnig) 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig døsighet Ingen kvalme 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig kvalme Ikke nedsatt matlyst 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig nedsatt Ingen tung pust 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig tung pust Ingen depresjon (Oepresjon=å føle seg nedstemt) 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig depresjon Ingen angst (Angst=å føle seg urolig) 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig angst Best tenkelig velvære 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig velvære (Velvære=hvordan du har det alt tatt i betraktning) Ingen 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Verst tenkelig Annet problem (f. eks. forstoppelse) Pasientens navn: Fylt ut av (sett et kryss): Dato: . Pasient Tidspunkt: . Pårørende . Helsepersonell . Pasient med hjelp fra pårørende eller helsepersonell Formål med ESAS-r: • Oppnå best mulig symptomlindring for pasientene. • Sikre sikker og effektiv registrering av de vanligste symptom hos pasienter med behov for lindrende behandling. • Lette skildring av symptom, gi felles referanseramme i kommunikasjon og rapportering av pasientenes tilstand. • Forenkle og standardisere dokumentasjonen for den enkelte pasient. • Kvalitetssikre arbeidet med den enkelte pasient og pa avdelingen/posten i sin helhet. • øve opp systematisk registrering som forberedelse til eventuell forskning. FIGUR,. Edmonton Symptom Assessment System (revidert versjon (ESAS-r) hvilke øvrige symptomer pasienten har, for om mulig å få gunstig virkning også på disse. De aktuelle antiemetiske medikamentene er presentert i figur 3. Obstipasjon I likhet med kvalme, kan også obstipasjon være et primærsymptom (malign tarmob.struksjon, peritoneal carcinomatose) eller en bivirkning av medikamenter (eks. opioider, ondansetron, antikolinergika). Prevalensen ligger på omkring 50 prosent hos pasienter med avansert kreftsykdom. I motsetning til behandling av obstipasjon hos ellers friske, er ikke-medikamentell be.handling med væsketilførsel og fysisk aktivi.tet ofte ikke mulig eller utilstrekkelig hos denne pasientgruppen. Dette gjør at man må ty til laxantia (bløtgjørende og peristaltikk.fremmende), og hos opioidbehandlede pasi.enter er laxantia obligat. Vi kan dele behand.lingen inn i forebyggende og terapeutiske opplegg, se figur 4 på side ro. Obstipasjonsdiare er en tilstand hvor fly.tende avføring presses forbi harde fekalia.knoller i rektum (impaksjon), ofte feiltolket som diare. Angst/depresjon Vurdering av angst og depresjon er vanskelig hos palliative pasienter blant annet fordi det kan være vanskelig å skille mellom en situa.sjonsbetinget sorg og en depresjon. En gam.mel oppfatning er også at det er naturlig å være deprimert ved alvorlig sykdom, en opp.fatning som nok har vært til hinder for at pal.liative pasienter har fått tilbud om relevant behandling mot depresjon. Diagnoseverktøy som MADRS er uegnet fordi disse pasientene har mye somatiske plager som ikke er relatert til psykisk lidelse, men som vektlegges i MADRS. På den annen side er det viktig å lindre smerter og andre symptomer som kan medvirke til utvikling av depresjon. Ofte kan spørsmålet: «Føler du deg deprimert?» være nyttig i tillegg til pasientens egenvurdering i ESAS-r. Det er varierende opplysninger om preva.lens av disse lidelsene i litteraturen, men et rimelig anslag er mellom ro-30 prosent for depresjon og noe høyere for angst. I mitt fors.kningsmateriale med alle pasienter som døde av kreft i Norge i 2005 og 2006 var det 21 pro.sent som mottok antidepressiv medikasjon. EU-prosjektet European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), som jobbet tett sammen med The European Association for Palliative care (EAPC), nedsatte faggrup.per som etter litteraturgjennomgang har for. mulert guidelines for behandling av forskjel- UTPOSTEN 1 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER lige palliative tilstander, deriblant også for rig symptomatologi som viktig ved valg av bi-effekt hos pasienter med nevropatiske depresjon (Rayner Let al, Eur.J.Cancer 2011; antidepressiv behandling, som for eksempel smerter (eks.amitriptylin). Likeledes unngås 47: 702-712). Man har funnet evidence for at ønske om sederende bi-effekt hos pasienter helst trisykliske antidepressiva hos eldre pasi.antidepressiv medikasjon har effekt hos pal.med insomni (eks.mirtazapin/Remeron®, mi.enter med falltendens, og pasienter som er liative pasienter, men finner svakere holde.anserin/Tolvon®, amitriptylin/Sarotex®), ap.plaget av munntørrhet. SSRI-og NSRI-pre.punkter for at noen antidepressiva virker petittøkende bi-effekt hos anorektiske pasi.parater sidestilles med de øvrige antidepres-. bedre enn andre. Man har derfor vektlagt øv-enter (eks.mirtazapin), smertelindrende sive medikamentene, men har få gunstige bi. r1GuR 3. Medikamentoversikt ved ulike årsaker til kvalme. .AKGRUNNSILLusrnAsJoN coLouR.ox Årsak til kvalmen Medikamentgruppe Medikament V, z u V, => u <( c:::: l- Kvalme på grunn av blodbårne stimuli (medikamenter, metabolske forstyrrelser og toksiner) Bevegelsesutløst kvalme Angstbetinget kvalme eller ved betydelig angstkomponent Cytostatika-, stråleindusert eller postoperativ kvalme. Kan være mer effektivt enn metoklopramid ved kvalme også av annen genese Kvalme som ikke har svart på annen behandling Reduksjon av tumorødem (eksempelvis for å oppheve tarmobstruksjon, symptomatisk ved hjernemetastaser og leverspreng) Kvalme av abdominale årsaker som peritoneal irritasjon og tarmobstruksjon Kvalme ved tarmobstruksjon I (for å minske sekresjon) I Gastroparese ... " ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... I Dopaminantagonister I Antihistaminer Anxiolytica Seraton inantagonister Fentiaziner Steroider Dopaminantagonister Antihistaminer - Antikolinergika m.v. Dopaminantagonist, motorikkstimulerende I ... I r ... ,.. I .. .. I I .. .. I I .. I r I .. I r Metoklopramid(Afipran® ) Haloperidol(Haldol® ) Syklizin(Marzine® ) Meclozin ( Postafen ® ) Diazepam - Ondansetron(Zofran® ) Tropisetron(Navoban® ) Palonosetron (Aloxi® ) Pro kl orperazin (Stemetil ® ) Levomepromazin (Nozinan® ) Metylprednisolon(Medrol® ) Deksametason(Decadron® ) Prednisolon(Prednisolon® ) Haloperiodol(Haldol® ) Syklizin(Marzine® ) Meclozin ( Postafen® ) Skopolamin Butylskopolamin (Buscopan® ) Oktreotid(Octreotide® ) Metoklopramid(Afipran® ) UTPOSTEN 1 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Forebyggende obstipasjonsbehandling Mykø)ørende mldler: L.aktulose(Duphalac) mikstur ' 10-30mlx2-3 eller Makrogol(Movicol) lpose 2-3 ggredgl - Perlstaltlkk-fremmende > mldler: Natriumpikosulfat(L.axoberal) dråper 15-20 x 1-3 +evt. Bisakodyl(Toilax) tabl. 1--4 ./ vesp. eller Pursennid inntil 6. Btbl.vesp. Terapeutisk obstipasjonsbehandling Fortsett forebyggende regime og legg til etter behov: 1) Movicol 2 poser hver annen time i 6 timer, 8 poser totalt og Oljeklyx, repetert {3--4/dag) ev. 1-2 liter klyster/dag. Tarmtømming med Phosforal eller Laxabon, X-Prep 2) Opioidantagonister: "" Ved behandlingsrefraktær, opioidindusert obstipasjon . Per oralt: Kombinasjon naloxon H +oxycodon{Targiniq®), ."start low-go slow" Parenteralt: Metylnaltrekson(Relistor®) 12mg se. hver 2.dag inntil effekt. FIGUR•· Oversikt over forebyggende og terapeutisk obstipasjonsbehandling. .Asrnr PA ovrnsIn 1 «LINDRING I No Ro,. UNN 2009. .AKGRUNNSILLusrnAsJoN coLouR.ox effekter, og har uheldige bivirkninger med bl.a. kvalme, obstipasjonstendens og urinre.tensjon. Det er svakere evidence for betydningen av ikke-medikamentelle, terapeutiske behand.lingsmetoder hos alvorlig syke og døende, men i den helhetlige omsorgen som tilstrebes inngår mange elementer som vanligvis inngår i slik tilnærming. Medikamentell angstbehandling av pallia.tive pasienter bygger i hovedsak på benzodia.zepiner, og vil oftest være relativt enkelt å be.handle så sant pasientene får tilstrekkelige doser. I motsetning til tankegangen hos ellers friske pasienter, trenger man ikke å bekymre seg for tilvenningsfare, og vi setter oftest ikke F1GuRs. Aktuelle anziolytika til palliative pasienter. (BASERT PA OVERSIKT I "LINDRING I NORD,;_ UNN 2889) • Oxazepam 5-15 mg ved behov eller x 3, ev.25 mg om kvelden (Sobril®) • Diazepam 2,5-1 0 mg po/iv/supp ved behov eller til faste tider (Valium@ , Vival@ , Stesolid@) • Midazolam (Dormicum®) i smertepumpe, 4-10 mg (sjelden>20mg)/24 ti smertepumpe, ev. 1-2,5 mg se eller iv ved behov. • Olanzapin (Zyprexa@) tabl. 2,5-1 0 mg (finnes som smeltetablett) • Levomepromazine (Nozinan@) po/sc/im/ iv 5-25mg ved behov, maks døgndose 400 mg. NBI 5 mg Nozinan po tilsvarer 2,5 mg parenteralt. Ved vedvarende angst, velg et antidepres.sivum med angstdempende effekt. noen maks døgndose benzodiazepin til disse pasientene. Doseringene kan gis ved behov el.ler til faste tider avhengig av hva den enkelte pasient foretrekker. Andre angstdempende medikamenter som neuroleptika/antipsykotika og antidepressiva med angstdempende effekt kan evt. også for.søkes. Oversikt over aktuelle anxiolytika til palli.ative pasienter finnes i figur 5. Forvirringstilstander/ de lir Delirium er definert som en akutt forstyrrelse av bevissthetsnivået (timer eller dager) med redusert evne til å fokusere, fastholde eller skifte oppmerksomhet. Dette kan ledsages av endringer i kognitive funksjoner slik som nedsatt hukommelse, desorientering eller hallusinasjoner (oftest syn) og/eller vrangfo.restillinger, som ikke skyldes demens. Til.standen skal skyldes en medisinsk tilstand, og har ofte et svingende forløp gjennom døgnet. Vi skiller mellom hyperaktivt, hypoaktivt og blandet delir. Anslagene for forekomst av delir blant pa.sienter tilknyttet palliative enheter varierer mellom 34-88 prosent, og utløses ofte av lege.midler (eks. opioider, benzodiazepiner, anti.depressiva, steroider og antiepileptika). Også elektrolyttforstyrrelser, hypoxi, infeksjoner og metabolske forstyrrelser kan utløse delir. Pasienter med tidligere hjernelidelser (eks. demens, hjernetumores/-metastaser), sanse.svikt og alvorlig redusert almenntilstand er spesielt utsatt for utvikling av delir. Aktuelle intervensjoner består både i tilret.telegging av miljøet rundt pasienten (stimu.lus-begrensning, markering av døgnrytme, realitetsorientering, stabil personalkontakt) og medikamentell behandling. Behandling av hyperaktive, deliriøse symptomer har som siktemål å sedere, dosen titreres opp, og oftest brukt er midazolam (Dormicum@ 1-30 mg per døgn), haloperiodol (Halclol@ 1-30 mg per døgn) og clomethiazol (Heminevrin@ 900.1800 mg per døgn), men også olanzapin (Zy.prexa® 2,5-12,5 mg per døgn) og risperidorre (Risperdal® 0,5-2 mg per døgn) kan benyttes. Hypoaktivt delir behandles sjelden. Informasjon til pårørende er essensielt da dette er svært skremmende tilstander. Fatigue Med begrepet fatigue forstås en overveldende utmattelse som ikke bedres vesentlig av hvile. Dette rammer anslagsvis 80-90 prosent av alle k reftpasi en ter. Der man ikke finner en kausal årsak til ut.mattelsen (eks. anemi, infeksjon, dehydre.ring, elektrolytt-/hormonforstyrrelser, under.ernæring, depresjon, søvnforstyrrelse eller medikamentbivirkning) som er tilgjengelig for korrigering, står vi tilbake med mulighet for symptomatisk behandling med steroider og ikke-medikamentell tilnærming (energi.prioritering og tilrettelagt fysisk aktivitet med aerob trening). Vanligvis benyttes Pred.nisolon tbl ro mg x 2. Psykostimulantia be.nyttes som regel ikke i Norge da det er inkon.klusiv evidens for at dette har noen plass i palliativ behandling. UTPOSTEN 1 • 2012 Smertelindring -medaljens bakside og opioid rotasjon Mange av de plagene palliative kreftpasienter opplever kan i tillegg til å være forårsaket av tumorvekst, også komme av bivirkninger av vanlig benyttede medikamenter, i særdeleshet opioidene. Obstipasjon, kvalme, kognitiv dys.funksjon, delir og myoklonier (rykninger) er vanlige bivirkninger av opioider. Dette gjør at det er nødvendig å tenke over mulighetene for å minimalisere disse bivirkningene, enten ved å forebygge bivirkningene (laxantia, anti.emetika, unngå overdosering, trygge og for.utsigbare omgivelser) eller ved å redusere do.sen av opioid ved å gjøre et skifte til et annet opioid («opioid-skifte», se figur 6). Jeg vil ek.semplifisere dette slik: Mann 70 år prostatakreft med sk jelettmetasta.ser. Smertebehandlet med Dolcontin tbl roo mg x 2. På grunn av bivirkninger med myoklonier velger jeg å gjøre en opioid rotasjon til Fentanyl plaster og seponere Dolcontin (morfin). Ekvi po.tent dose fentanyl transdermal vil være ca. 60.70 µg/t i forhold til døgndosen morfin på 200 mg. Imidlertid dose-reduserer jeg med 30 pro.sent til 40-50 µg/t fentanyl plaster. Det er usikkert hvorfor, men sannsynligvis på grunn av forhold relatert til opioidresepto.rene, vil den reduserte dosen (anbefalt 20-50 prosent reduksjon) gi like god smertelindring ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER ved opioid rotasjon og dessuten ha gunstig ef.fekt på myokloniene. Det samme prinsippet gjelder ved bytte til et hvilket som helst annet opioid, -ved rotasjon til oxycodon (Oxycon.tin®), ville ekvipotent døgndose vært roomg, men pga opioid-skifte innsettes ca. 60-80 mg per døgn, dvs. for eksempel Oxycontin 40 mg x 2. Dette var en ganske lynrask, kortfattet gjen.nomgang av hvordan vi gjør symptomlind.ring hos palliative pasienter. Jeg vil benytte anledningen til å anbefale Helsedirektoratets side med Nasjonalt handlingsprogram som er nevnt i kildene under. Her får man raskt en oversikt over utredning og behandling av mange palliative tilstander. For de som måtte være litt ekstra interessert i palliativ medisin vil jeg anbefale nettsiden til vår forening Norsk forening for palliativ medisin (http:// www.palliativmed.org/id/76085) hvor man også KILOER Når opioidbehandling ikke gir en akseptabel balanse mellom bivirkninger og smertelind.ring, kan man bytte til et annet opioid .«opioid-skifte». Ved opioid-skifte kan det oppnås likeverdig eller bedre smertelindring på en lavere dose opioid, målt i morfinekvivalente milligram. Samtidig reduseres bivirkningene, sann.synligvis pga. reduksjon av bivirkningsfrem.kallende metabolitter. r1GuR 6. Opioid-skifte. får informasjon om det nyopprettede pilot.prosjektet Kompetanseområde i palliativ me.disin, en slags ny «sub-spesialisering» for spe.sialister fra kliniske fag med interesse for palliasjon. • Nasjonal handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i krefi:ornsorgen, Helsedirektoratet 2010, http//www. helsebiblioteket.no/Retningslinjer/Palliasjon/3. + Symptomer +og+ tilstander/Smerte+ %28revidert + 2009%29 • Håndbok i lindrende behandling, UNN 2009, http://www.unn.no/categoryl1934.htrnl • Rayner L, Price A, Hotopf M, Higginson IJ. The development of evidence-based European guidelines on the rnanagernent of depression in pallia ti ve cancer care. Eur.J.Cancer 2011; 47: 702-712. • Report on fatigue by the ex pert working gro up of the European Association for Palliative Care (EAPC) 2008. Palliative Medicine siri.brelin@gmail.com 2008; 22: 13-32. UTPOSTEN 1 • 2012