Kun i korte perioder - Om sovemedisiners langtidsbruk

Kun i korte perioder - Om sovemedisiners langtidsbruk JØRGEN G. BRAM NESS professor, dr.med., Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo Dette skal ikke være enda en moralsk artikkel fra en farmako.log om elendigheten der ute blant forskrivende fastleger. Titusener av nordmenn bruker benzodiazepiner eller z-hypnoti.ka over mange år. Til tross for at disse medisinene kun anbefales å brukes over kortere perioder. Spennet mellom disse to virkelig.hetene skaper frustrasjoner og fortvilelse både hos pasienter og leger. Vi bør reflektere over dette spennet og ta debatten ut av legekontoret. Over på et prinsipi.elt nivå. Er det så galt å bruke sovetabletter over tid? I Norge har fire typer sovetabletter markeds.føringstillatelse. Dette er benzodiazepinene.nitrazepam (Apodorm® og Mogadon®) og fiunitrazepam (Flunipam® og tidligere Rohyp.nol®) og z-hypnotikaene zopiklon (Imovane® , Zopiklon® , Zopiclone®) og zolpidem (Stil.noct® og Zolpidem®). Dette er gode og effek.tive medisiner, som gir en sikker effekt med lav sjanse for forgiftninger, når de brukes alene hos ellers friske. Bivirkninger Men sovemedisinbruk gir bivirkninger. Det gir akutt nedsatte psykomotoriske ferdig.heter. En rekke eksperimentelle undersøkel.ser viser at de bruker lengre tid på å reagere på hendelser, å gjennomføre beslutninger og å utføre handlinger, også lang tid etter inntak. Dette nedsetter bl.a. evnen til å kjøre bil. Påvirkningen gjelder også dagen derpå, like mye for z-hypnotika som for benzodiazepi.ner (I). Det er vist en dobling av ulykkesrisiko i trafikken ved bruk av hypnotika (2, 3). Bruk av hypnotika gir regelmessig amnesi. Så regelmessig at vi ikke kan regne det som en egentlig bivirkning. Dette utnyttes også te.rapeutisk ved anestesi. Det utvikles i liten grad toleranse for denne virkningen. Amne.sien er uavhengig av tilsynelatende framtre.den. Man kan framstå som våken, uten at man husker noe etterpå. Også generell kogni.tiv ferdighet kan svekkes av bruk av hypno.tika. For eldre som kanskje har marginal kognitiv fungering kan det gi uheldige utslag (4, 5). Mange undersøkelser har vist en øket ten.dens til fall hos eldre ved bruk av hypnotika (6). En nylig publisert undersøkelse fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt av Neutel og medarbeidere antar at ca tre prosent av fall.skader kan attribueres til bruk av hypnotika (7). Det er dog ikke sikkert at selv strenge re.guleringer av hypnotikabruk vil føre til en reduksjon av fall og hofteskader (8). Toleranseutvikling Brukt jevnlig over tid utvikles det toleranse for sovemidlenes effekter. Det er individuelle variasjoner, men etter to til fire uker fast bruk sover man ikke bedre med sovetabletter enn det man ville gjort uten. Problemet er at det oppleves slik. Toleranseutviklingen har -i hvert fall om vi skal tro teorien -stilt termo.staten inn på et nytt nivå. Derfor oppleves det som om tablettene stadig virker. Men i realite.ten står man igjen uten netto søvngevinst, men med de andre bivirkningene i behold. Toleranseutviklingen kan også føre til angst ved oppvåkning om morgenen, slik at man begynner dagen på en dårlig måte. Hvo erbest: z-hypnotiko eller benzodiozepiner? Vi har tidligere publisert flere artikler som sammenligner effekter og bivirkninger av benzodiazepiner og z-hypnotika (9, 10). Vår konklusjon har vært nøye formulert: «Z-hyp.notika bør velges før benzodiazepiner ved farmakologisk behandling av søvnløshet, men de to legemiddelgruppene bør ellers foreskrives etter de samme retningslinjene». (9). Samtidig gjorde vi det klart at den margi.nale gevinsten det kunne være ved bruk av z-hypnotika framfor benzodiazepiner for lengst var oppspist av den store økningen i bruk av disse midlene siden midten av 1990-tallet. Formokoepidemiologi Etter at triazolam (Halcion) ble avregistrert rundt 1990 så vi et markant fall i bruken av sovemidler i Norge de neste årene. Utviklin.gen snudde imidlertid på midten av 1990-tal.let da zopiklon (og senere zolpidem) kom på markedet. På begynnelsen av 2000-tallet pas.serte vi igjen det høye nivået vi hadde i 1990. Den sterke økningen i bruken kan i seg selv få oss til å spørre om vi har et overforbruk. De aller fleste som får resept på hypnotika får dette en eller to ganger (11). Noen bruker imidlertid medisinene over lengre tid. Mange av langtidsbrukerne anvender imidlertid langt mindre enn en tablett hver dag. Og da er det vanskelig å skille om dette innebærer jevnlig lavdoseforbruk (for eksempel . ta.blett hver kveld) eller periodevis forbruk av høyere doser. Det er relativt sjelden at folk øker dosene og kommer over i høyforbruk, men mange bruker nok en tablett over lang tid, ja gjerne flere år. Vi snakker da om en gruppe på titusener av mennesker. Det er riktignok håp for framtida. Under.søkelser viser at antallet nye brukere er ned.adgående (11, 12). Det er derfor grunn til å tro at fenomenet med lang tids bruk vil bli min.dre over tid, men med en aldrende befolkning er det nok enda slik at det samlede omfanget av bruk vil holde seg høyt ennå en stund. Avhengighetsbegrepet Lang tids bruk av sovetabletter setter våre be.greper om bruk, skadelig bruk og avhengig.het «på strekk». De fleste som bruker dette over lang tid vil ikke oppfylle kriteriene for . avhengighet slik dette er definert i ICD-10 UTPOSTEN 1 • 2012 SOVEMEDISINERS LANGT I DS BRUK kriteriene. Her må man oppfylle minst 3 -tre -av de følgende kriteriene for å karakterise.res som avhengig I. Sterk lyst, eller følelse av tvang, til å innta substansen. 2. Problemer med å kontrollere inntaket av substansen, i forhold til å starte, avslutte, og mengden som inntas. 3. Fysiologisk abstinens-tilstand som opptrer dersom bruken av substansen opphører el.ler reduseres, eller viser seg med karakte.ristisk abstinenssyndrom for den aktuelle substansen, eller gjennom bruk av samme eller beslektet stoff for å lindre eller unngå abstinenssymptomer. 4. Toleranseutvikling, slik at større doser må til for å gi samme effekt som tidligere. 5. Økendelikegyldighet i forhold til andre gleder og interesser. Økende tid brukt på å skaffe seg substansen, på å bruke den, eller på å komme seg i form etter bruken av den. 6. Adferden og bruken fortsettes selv om det tilkommer åpenbare tegn på skadelige konsekvenser. Mange av våre pasienter oppfyller to kriterier (3 og 4), men heller ikke flere. Definisjonen på skadelig bruk innebærer et mønster av bruk som forårsaker skade på helsen. Skaden kan være somatisk eller psykisk. Mange av de pasientene vi er bekymret for vil heller ikke få denne diagnosen. Likevel er vi bekymret. De fleste pasientene vi er bekymret for fal.ler innenfor det vi kan kalle «pseudoterapeu.tisk langtidsbruk». Dette er bruk som ikke går ut over noe, men som likevel er lengre enn den periode vi finner forsvarlige som leger. Bør ikke disse slutte? Noen slutter forbausende lett Selv om man har brukt sovemedisiner over mange år er det mange eksempler på at pasi.enter slutter forbausende lett når legen eller andre problematiserer bruken. Flere under.søkelser både i Norge (13, 14) og utlandet (15, 16) viser god effekt av informasjon til pasien.ten i form av brev eller samtale. Slike kontak.ter innebærer pasientutdannelse med infor.masjon om farer ved langtidsbruk og pro.blemer ved nedtrapping. Noen vil klare å slutte uproblematisk nærmest «på dagen». mens andre vil slite mer over (ofte lang) tid og trenger nedtrapping og støtte (17). Noen lykkes ikke og blir hengende ved bruken til tross for et ønske om det motsatte, mens atter andre ønsker av ulike grunner ikke å slutte. Klare rammer begrenser bruken Bruken av hypnotika og andre medisiner med misbrukspotensial kan reguleres på sys.temnivå. Ved psykiatrisk legevakt i Oslo gis det ikke slike medisiner. Der opplever de at etterspørselen etter dem er nesten null (Fred.rik Walby, personlig meddelelse). Ved mange rusklinikker er slike medisiner ikke tillatt. Da man fjernet karisoprodol (Somadril®) fra markedet sank bruken dramatisk (men uten drama har mange fortalt) (18). Når man gjor.de A-preparat av fiunitrazepam (Flunipam® , Rohypnol®) falt også bruken (19). Paralleller til røyking Begge disse effektene av personlige og sam.funnsmessige begrensninger på bruken har klare paralleller til det vi kjenner fra vårt mest avhengighetsskapende stoff: nikotin. Også her opplever vi at noen slutter forbau.sende lett. Også her opplever vi at samfunns.messige begrensninger gir en effekt. Men også her merker vi at vi kommer til en grense for denne effekten. Etter å ha hentet ut gevin.sten av slike tiltak sitter vi igjen med en grup.pe som fortsetter, en gruppe som ikke så lett lar seg omvende av de enkle tiltakene. Hvor langt er vi villige til å gå for å få denne gru p.pen til å slutte? Hvem er vi til å dømme/ er det nå så farlig? Allegorien med røyking skal ikke strekkes for langt. Det er vist at selv små doser tobakk har negative langtidskonsekvenser. Slik er det ikke med sovemidler. Her kan man i høyere grad stille spørsmålet om hvor «redde» vi be.høver å være. Det advares mot langtidsbruk, men er det rett å alltid være «føre var» i denne situasjonen? Er legemiddelprodusentenes og myndighetenes advarsler om bruk utover en kort periode i realiteten en overdreven forsik.tighet ' Er slike advarsler godt nok veiet opp mot de ulemper pasientene opplever ved å ikke ha tilgang til sovemedisiner? Det er ubehagelig ikke å få sove. De av oss som sover godt kan kanskje ikke sette oss inn hvor ubehagelig det er. Selvsagt skal man komme med søvnråd. Og selvsagt har ikke alle som kunne nyttiggjøre seg det, fått tilbud om alternativer til langvarig sovemedisin.bruk. Selvsagt finnes det ubehandlede depre.sjoner og ensomhet som ikke burde løses med sovemedisiner. Men la oss si at vi tok tak i alt dette. Min påstand er likevel at vi ville stå igjen med en gruppe mennesker som ville øn.ske å fortsette med sine sovemedisiner. Disse blir møtt med diskusjoner og morali.sering på legekontoret. Ikke fordi legen er streng eller fordi han eller hun mistror pasi.enten. Men fordi vi er bedt om å være strenge. Både legemiddelprodusenter og myndigheter har bedt oss være strenge. Fordi de er ganske sikre på at det er best slik. Men hvor mye er dette «for sikkerhets skyld» -medisin? Hvor mye er det en «disclaimer» -hvor galt • • UTPOSTEN 1 • 2012 S OVEMEDI S INERS LANGTIDSBRUK er dette egentlig l For mange av oss blir det en slående kontrast mellom noen titusener som fortsetter år etter år og rådene om korttids.bruk. Hvor stort ubehag bør vi kjenne for disse foreskrivningene? For vi leger føler et ubehag, hver gang vi foreskriver dette! Må det være sånn l Og hvor stort ubehag skal vi gi pasientene? Må vi kanskje akseptere at noen synes det er bedre å fortsette enn å slutte. Skal vi cia ha en jevnlig kamp på legekontoret om dette hver månecl l Kan de ikke få sin substi.tusjonsmeclisin? Er det så ille? Denne disku.sjonen bør vi ta! REFERANSER I. Vermeeren A. Residual effects of hypnotics: epide.miology and clinical implications. CNS Drugs. rRe.viewJ. 2004; 18: 297-328. 2. Gustavsen I, Bramness JG, Skurtveit S, Engeland A, Neutel I, Morland J. Road traffic accident risk reia red to prescriptions of the hypnotics zopiclone, zolpidem, tlunitrazepam and nitrazeparn. Sleep Med 2008; 9: 818-22. 3. Engeland A, Skurtveit S, Mørland J. Risk of mad traffic accidents associated with the prescription of drugs: a registry-based cohort study. Ann Epide.miol 2007; 17: 597-602. 4. Foy A, O'Connell D, Henry D, Kelly J, Cocking S, Halliday J. Benzodiazepine use as a cause of cogni. tive impairment in elderly hospital inpatients. J Gerontol A Biol Sei Med Sei 1995; 50: M99-106. 5. Paterniti S, Dufouil C, Alperovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Stu.dy. J Clin Psychopharmacol 2002; 22: 285-93. 6. Neutel Cl, Perry S, Maxwell C. Medication use and risk of falls. Pharmacoepidemiol Drug Saf. rcomparative Studyl. 2002; 11: 97-104. 7. Neutel Cl, Skurtveit S, Berg C. Whats the point of guidelines' Benzodiazepine and z-hypnotic use by an elderly population. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012; in press. 8. Wagner AK, Soumerai SB, Zhang F, Mah C, Si.moni-Wastila L, Cosler L, et al. Effects of state surveillance on new post-hospitalization benzodi.azepine use. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care/ ISQua 2003; 15: 423-31. 9. Mellingsæter T, Bramness JG, Slørdal L. Er z.hyp notika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner' Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: nn. I 0. Bramness JG, Olsen H. Bivirkninger ved bruk av zopiklon. TidsskrNorLaegeforen 1998; 118: 2029-32. 11. Bramness JG, Sexton JA. The basic pharmacoepi.demiology of benzodiazepine use in Norway 2004.9. Norsk Epidemiologi 2011; 21: 35-41. 12. Berg C, Sakshaug S, Handal M, Skurtveit S. Z.hypnotika -sovemidlene som dominerer markedet i Norge Norsk Farrnaceutisk Tidsskrift 2001: 20-3. 13. Krngscrter D, Straand J. Benzodiazepiner -k vali tetssikring av egen forskrivning i allmennpraksis. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: 3121-5. 14. Mouland G. Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner. Tidsskr Nor L.rgeforen 2001; 121: 2394-5. 15. Gorgels WJ, Oude Voshaar RC, Mol AJ, van de Lisdonk EH, van Ba Ikorn AJ, Breteler MH, et al. Predictors of discontinuation of benzodiazepine prescription after sending a letter to long-term benzodiazepine users in family practice. Fam Pract 2006; 23: 65-72. 16. Voshaar RC, Couvee JE, van Balkom AJ, Mulder PC, Zitman FG. Strategies for discontinuing long.term benzodiazepine use: rneta-analysis. Br J Psy.chiatry 2006; 189: 213-20. 17. Oude Voshaar RC, Gorgels WJ, Mol AJ, van Bal.kom AJ, Mulder J, van de Lisdonk EH, et al. Long-tenn outcorne of two forrns of randornised benzodiazepine discontinuation. Br J Psychiatry 2006; 188: 188-9. 18. Bramness J, Buajorder I, Skurtveit S. The role of pharmacoepidemiological studies in the marker withdrawal of carisoprodol (Somadril'"') in Eurn.pe. Nor J Epiderniol 2008; 18: 167-72. 19. Brarnness JG, Skurtveit S, Furu K, Engeland A, Sakshaug S, Rønning M. Endringer i salg og bruk av tlunitrazeparn etter 1999. Tidsskr Nor Læge.foren 2006; 126: 589-90. j.g.bramness@medisin.uio.no UTPOSTEN 1 • 2012