Kvalitet på en diabetesbehandling i en vestlandskommune

EELCO BOONSTRA • tidligere kommunelege, dr.med. Førsteamanuensis ved Høgskolen i Sogn og Fjordane, Førde. Leder for prosjektet «Kvalitet i he/setenesto -er diabetesomsorga i samsvar med gje/donde retningslinjer ?» ELIN LANDØY •sykepleier med spesialkompe.tanse i diabetes, Askvoll legesenter. Prosjektkoor.dinator. MARIT G RAU E • sykepleier og dr.polit. i syke. pleievitenskap. Førsteamanuensis ved Institutt for Sykepleiefag og Senter for kunnskapsbasert proksis/DioBEST forskningsgruppe (Diabetes reseorch group for best proctice), Høgskolen i Bergen. Prosjektvei/eder. God metabolsk kontroll og mestring av egenomsorg er forutsetninger for god diabete.somsorg. Askvoll legesenter har gjennomført en studie om kvali.teten på diabetesbehandling og oppfølging av personer med diabetes. Behandlingsresultatene oppfyller langt på vei nasjonale retningslinjer for gjennomsnittlig HbA 1 c ved type 2-diabetes og gjennomsnittlig blodtrykk. Undersøkelsen avdekker imidler.tid et forbedringspotensial når det gjelder fotundersøkelse, måling av mikroalbumin i urin samt kartlegging og dokumenta.sjon av høyde, vekt, røykestatus og mosjonsvaner. Forekomsten av diabetes globalt og i den nor.ske befolkningen øker markant (1-4). Tall fra Helseundersøkelsene i Nord-Trøndelag (3) og fra ROSA-studiene -utført i Rogaland, Oslo, Salten og Alta -viser at økningen ikke bare kan tilskrives bedre screeningmetoder og større bevissthet om «case finding» (5-8). Mye av økningen skyldes livsstilsfaktorer. Flere internasjonale studier viser at endring av levevaner kan forsinke utvikling av type 2-diabetes i betydelig grad (9-11). Mange med diabetes oppnår imidlertid ikke de be-handlingsresultater som anbefales i retnings.linjer for diabetesbehandling i Norge (12-15). Under 25 prosent oppnår behandlingsmålene for HbAlc-verdi, blodtrykk og lipidnivå samlet (16). For få blir behandlet med statiner og acetylsalisylsyre (8), og vekt, føtter og urinalbumin undersøkes for sjelden. Forankret i kommunehelsetjenesten I Askvoll har vi siden 2007 arbeidet med kva.litetsutvikling av diabetesomsorgen gjennom prosjektet Kvalitet i helsetenesta -er diabetes.omsorga i samsvar med gjeldande retningslinje? (17). En av målsettingene med prosjektet var å kartlegge kvaliteten på metabolsk kontroll, behandling og oppfølging samt pasientens egenmestring ved uthenting av data fra elek.tronisk pasientjournal. Hensikten var å gjøre rede for i hvilken grad diabetesomsorgen i Askvoll kommune var i tråd med nasjonale kliniske retningslinjer (15). Vi sammenlignet også våre funn med tidligere kartlegginger på om rådet (7, 8, 16). UTPOSTEN 1 • 2012 behandlingen ne Prosjektet er forankret i kommunehelse.tjenesten og ble planlagt og utført i samarbeid med DiaBEST forskningsgruppe (Diabetes.forskning for BEST praksis), Strategisk fors.kningsprogram i kunnskapsbasert praksis, ved Høgskolen i Bergen. Metode Askvoll er en kystkommune i Sogn og Fjor.dane med ca 3000 innbyggere. Demografisk HOVEDTEMAER 1. Demografiske data 2. Diabetestype og debut 3. Laboratorie-og kliniske verdier 4. Behandling 5. Senkomplikasjoner 6. Oppfølging siste 12 måneder 7. Livsstil og egenomsorg Bakgrunnsskjema for demografiske og kliniske variabler. utflytting av ungdom og en større andel eldre enn landet for øvrig (18). Videre har kommu.nen en svært lav andel av ikke-vestlige inn.vandrere. Askvoll legesenter har tre leger, en turnuslege, r,9 stilling som helsesekretær, og en sykepleier i 0,75 stilling hvorav 1/5 av stil.lingen anvendes til diabetessykepleier. I Askvoll har diabetessykepleier ansvar for individuell opplæring og oppfølging av bru.kerne. Mens legen har ansvar for oppfølging av personer med diabetes, gir diabetessyke.pleieren veiledning i egenmåling av blod.sukker, resultatfortolking, kostholdsveiledning, insulinbruk og livsstilsendring. Pasienter som «faller ut» oppmuntres til å komme til års.kontroll. Diabetessykepleieren kan gjennom.føre rutinekontroller, ha «motiverende sam.taler» med pasienten samt gi praktisk, psykologisk og emosjonell støtte. Hun kan måle høyde og vekt og i samråd med legen rekvirere fastende glukose, HbAlc og albu.min/kreatinin-ratio. Når det gjelder fotun. VARIABLER Alder, kjønn Type 1 og 2: år for diabetesdebut Siste 3 målte HbA1c; lipider; siste 3 målte mikroalbuminverdier i urin inkl. analysemetoder og resultater; siste målte blodtrykksverdi Kost/mosjon/tabletter/insulin, blodtrykks-/hjertemedikamenter, statiner, blodtynnende medisiner Hjerteinfarkt, angina pectoris, hjertesvikt, hypertensjon, apoplexia cerebri, claudicatio intermittens, nefropati, retinopati, nevropati Regelmessige kontroller (minst 1 gang årlig) hos lege-og/eller diabetessykepleier. -NOKLUS diabetesskjema utfylt7 Har fastlege eller diabetessyke.pleier undersøkt føttene7 Henvising til spesialist, innlagt i sykehus7 Deltatt på mestringskurs i spesialisthelsetjenesten eller kurs/ opplæring i kommunehelsetjenesten7 Høyde/vektjBMI siste år7 Dokumentert grad av fysisk aktivitet7 Måler personen eget blodsukker? Røyker vedkommende7 perifer sirkulasjon og sensibilitet, mens diabe.tessykepleier fokuserer på risiko for fotsår og forebygging av disse og gir råd om fotpleie og fottøy. Inklusjonskriteriene omfattet personer over r8 år med etablert diabetesdiagnose type r og type 2 (T89 og T90 i ICPC) i mer enn seks måneder før undersøkelsen; og orientert for tid og sted. Kun en person ble ekskludert på grunn av kognitiv svikt. Ingen av seks inn.vandrere ble ekskludert. Hjemmeboende (herunder personer i bofellesskap) som var innskrevet i omsorgstjenesten ble inkludert. Pasientregisteret ved Askvoll legesenter per 20. ro.2009 omfattet 121 personer med diagno.sen diabetes mellitus. Av disse oppfylte 99 personer inklusjonskriteriene. Datainnsamling Askvoll legesenter startet registrering av per.soner med diabetes i NOKLUS diabetesskje-ma (19) i juni 2009. Da ikke alle var registrert . kjennetegnes kommunen ved en relativt høy dersøkelser, foretar legen undersøkelsen av i NOKLUS ved starten av datauthentingen, UTPOSTEN 1 • 2012 DIABETESBEHAN DLI NG ter hos lege var utført hos en av fire. Under BEHANDLINGSFORM N(O/o) halvparten hadde fått dokumentert grad av Diabetesbehandling fysisk aktivitet. Bare kost og fysisk aktivitet 32 (32) Kost, fysisk aktivitet og PON Komplikasjoner Kost, fysisk aktivitet, POA og insulin/insulinanalog eller kun insulin/insulinanalog 24 (24) Annen behandling Antihypertensiva 69 (70) Lipidsenkende 59 (60) Antitrombotisk behandling 35 (36) POA: perorale a11tidiabetika TABELL 1. Diabetesbehandling, type 1-og type 2-diabetes samlet. Vi fant litt høyere prevalens av makrovasku.lære komplikasjoner, spesielt hjerteinfarkt og angina pectoris, sammenlignet med andre studier i Norge og Nord-Sverige (16, 20, 21), mens prevalensen av clauclicatio og mikrovas.kulære komplikasjoner (nefropati, retinopati og perifer nevropati) er noe lavere i vårt mate.riale (17). Diskusjon Askvoll kommune har en befolkning som i gjennomsnitt er eldre enn i landet for øvrig (18). Dette gjenspeiler seg i denne studien, der deltagerne har en gjennomsnittsalder på 67,4 år (hos Claudi et al (7) var tilsvarende alder 64,9 år). Kun en person fra institusjon, men ingen innvandrere ble ekskludert. Derfor er det rimelig å anta at materialet er representa.tivt for diabetespopulasjonen i Askvoll. Hvor.vidt resultatene lar seg overføre til landet forøvrig er mer usikkert på grunn av be.folkningssammensetningen og fordi kommu.nen bruker mer ressurser til gruppen perso.ner med diabetes. Diabetessykepleier ved Askvoll legesenter utførte uthenting av de.mografiske og kliniske data fra pasientjour.naler uten at det forelå direkte kontroll med arbeidet. Vi tror ikke dette har påvirket den interne validiteten av studien. Legesenteret i Askvoll deltar i NOKLUS og har oppnådd gode dokumenterte resulta.ter på kvalitetskontroll av HbAlc og mikro.albumin i urin. Diabetesdiagnosen blir verifi.sert ved innsending av serumprøve til klinisk laboratorium ved Førde sentralsykehus. Be.handlingsresultatene for HbAle ved type 2-diabetes er i tråd med nasjonale faglige ret.ningslinjer. For lipider og gjennomsnittlig blodtrykk ligger måloppnåelsen nær opp til behandlingsmålene. Gjennomsnittlig LDL er tilfredsstillende, sett på bakgrunn av at be.handlingsmålet for LDL nylig ble senket fra 3,0 til 2,5 mmol/1 for personer med diabetes. Den lave andelen ikke-vestlige innvandrere, ble denne utført uten å trekke ut data fra NOKLUS Diabetesskjema. Det ble brukt i gjennomsnitt 25 minutter på hver journal. Epikriser ble brukt som dokumentasjon der.som personen gikk til kontroll i spesialist.helsetjenesten. Ved diagnosedebut før 1994, cia legesenteret fikk elektronisk pasientjour.nal, ble også papirjournal gjennomgått. Der typen diabetes ikke var dokumentert, ble per.soner som var kostbehandlet og/eller hadde brukt perorale anticliabetika klassifisert som type 2, og de som hadde fått diagnosen før fylte 40 år og sto på insulin monoterapi ble klassifisert som type r. Det ble registrert data for siste 12 måneder før datauthenting for å sikre og få med både rutinekontroller og års.kontroll. Ytterligere detaljer relatert til da.tauthentingen er beskrevet i Landøy og med.arbeidere ( 17). Regional komite for medisinsk og helse.faglig forskningsetikk Sør-Øst godkjente prosjektet. Statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS-versjon 17. Deskriptiv statis.tikk er brukt for å beskrive datamaterialet. Hvo font vi? Sosiodemografiske variabler Av de 99 personene som utgjør diabetespopu.lasjonen i Askvoll var det 48 menn og 51 kvinner. Det var 89 (90 prosent) med type 2-diabetes og 10 ( 10 prosent) type 1. Gjen.nomsnittsalderen var 67,4 år (spredning 28.91 år). Gjennomsnittlig diabetesvarighet for begge typer diabetes var 8,5 år (spredning 0-57 år), 24 år for type 1 (spredning 4-57 år) og 6,7 år for type 2 (spredning 0-29 år). Behandling, oppfølging og egenomsorg Tabell I viser deltakernes behandlingsformer, samt annen behandling. En tredel ble be.handlet med kost og fysisk aktivitet. Tabell 2 viser grad av dokumentert oppfølging. Det var 90e(91 prosent) som hadde gått til diabete.skontroll hos lege siste 12 måneder; 80 (81 prosent) til fastlege og ro ( ro prosent) ved me.disinsk poliklinikk. Vel halvparten gikk re.gelmessig til kontroll og rådgivning hos dia.betessykepleier. Tre av fire hadde deltatt i gruppeundervisning eller individuell opplæ.ring ved Askvoll i perioden 1993-2009. Fire av fem pasienter målte sitt eget blodsukker. Utførte prosedyrer og prøver Det var ni personer med type i-diabetes (n= 10) som hadde fått utført HbAlc-måling, og alle hadde kontrollert blodtrykk de siste 12 måneder. Gjennomsnittlige verdier for HbAlc var 7,7 prosent og for hhv. systolisk og diastolisk blodtrykk 132 og 76 mm Hg. De fleste hadde fått målt lipidnivå (gjennom.snittlig total kolesterol 4,7 mmol/1, LDL-ko.lesterol 2,8 mmol/1, HDL-kolesterol 1,5 mmol/1, og triglyserider 1,1 mmol/1), samt tes.ting for mikroalbumin i urin. Seks hadde fått dokumentert vekt, men kun tre høyde. Fem var blitt henvist til øyelege innen fem år etter diagnosedebut. Kun to personer hadde fått undersøkt føttene hos lege og tre hadde fått dokumentert røykestatus. Når det gjelder utførte prosedyrer og prø.ver siste 1 2 måneder for personer med type 2-diabetes (n=89) hadde 86 (97 prosent) målt HbAlc og 89 (roo prosent) blodtrykk de siste 12 måneder. Det var 87 (98 prosent) som had.de fått målt totalkolesterol (gjennomsnittlig total kolesterol 4,9 mmol/1) og 91 prosent had.de fått målt LDL-kolesterol, triglyserider og HDL-kolesterol siste to år (gjennomsnittlig LDL-kolesterol 3,0 mmol/1, HDL-kolesterol 1,3 mmol/1, og triglyserider 1,7 mmol/1). 11,2 prosent oppnådde behandlingsmålene (15) for HbAlc-vercli, blodtrykk og lipidnivå samlet. 52 personer (58 prosent) var testet for mikro.albumin uri og 50 (56 prosent) hadde fått do.kumentert røykestatus. Undersøkelse av føt. 1ABm2. Oppfølging for 99 personer med type-1 eller type-2 diabetes. N(O/o) Regelmessig konsultasjon hos fastlege siste 12 måneder 80 (81) Regelmessig konsultasjon ved poliklinikk siste 12 måneder 10 (10) NOKLUS diabetesskjema utfylt helt siste 12 måneder 32 (32) Henvist ernæringsfysiolog siste 12 måneder 0 (0) Deltatt i individuell opplæring eller gruppeundervisning ved Askvoll legesenter 1993-2009'' 72 (75) Deltatt i kurs/opplæring ved sykehuset 2007-2009''• 19 (20) 11.96 • • UTPOSTEN 1 • 2012 DI ABETESBEHANDLING TYPE-2 DIABETES (N=89) UTFØRT PROSEDYRE N (%) GJENNOMSNITTLIG VERDI (SD) NASJONALE KLINISKE RETNINGSLINJER DIABETES (15) HbA1c (%) 86 (97) 6,9 (0,9) <70/o Systolisk blodtrykk (mm Hg) 89 (100) 138 (15,5) <135 mm Hg Diastolisk blodtrykk (mm Hg) 89 (100) 78 (6,9) <80 mm Hg Totalkolesterol (mmoljl) ·· 87 (98) 4,9 (1,2) >1,0 mmoljl, menn HOL-kolesterol (mmol/I) ·· 81 (91) 1,3 (0,3) > 1,3 mmol/I, kvinner LDL-kolesterol (mmol/I) ·· 81 (91) 3,0 (1,0) <2,5 mmol/I''" Triglyserider (mmoljl) '' 81 (91) 1,7 (1,3) <1,7 mmoljl Målt mikroalbumin i urin 52 (58) Albumin-kreatinin-ratio<3 mg/mmol Dokumentert høyde (cm) 49 (55) 170 (9,6) Dokumentert vekt (kg) 52 (58) 80 (15,1) Minst 5-1 O 0/o vekttap ved overvekt/fedme Henvist øyelege 69 (78) DM2: henvisning ved diagnose, DM1: innen 5 ar Undersøkt føtter hos lege 23 (26) Risikovurdering minst 1 gang/ar Dokumentert røykestatus··,,,· 50 (56) 0 Siste 2 år Ved kient hierte-karsykdom er anbefalt laveste behandlingsmål 1,8 mmol/1 Siste 3 år TABELL 3. Utførte prosedyrer og gjennomsnittlig HbA 1 c-verdi, blodtrykk og lipidnivå hos personer med type-2 diabetes, siste 12 måneder ved Askvoll legesenter. N=89 som i andre studier er vist å ha høyere preva.lens av dårlig regulert diabetes, kan ha bidratt til bedre måloppnåelse. Andel utførte prosedyrer skiller seg ikke vesentlig fra andre undersøkelser i Norge (7, 8). I vår studie er imidlertid andelen ut.førte mikroalbuminuri-undersøkelser høyere sammenlignet med funn rapportert hos Clau.di og Cooper (7, 8). Andelen pasienter med type 2-diabetes henvist til øyelege er fortsatt suboptimal, og kartlegging av vekt og røy.kestatus, og spesielt legeundersøkelse av føt.tene med monofilament er utilfredsstillende. Samlet sett oppnådde 11,2 prosent behand.lingsmålene (17) for HbAlc (,;; 7 prosent), blodtrykk ( < 135/80 mm Hg) og lipidnivå (LDL ,;; 2,5 mmol/1) (15) i type 2-populasjo.nen i Ask-voll (I 7), sammenlignet med 13 prosent i Jensen og medarbeideres materiale Fire av fem personer med diabetes målte eget blodsukker, mens tre av fire hadde del.tatt i gruppeundervisning eller individuell opplæring i kommunehelsetjenesten. Vi tror årsaken til disse oppmuntrende resultater er at vi -for denne pasientgruppen -trolig bru.ker mer helsefaglige ressurser enn på lands.basis, blant annet ved bruk av egen diabetes.sykepleier i 0,2-delstilling. I hovedsak har legen ansvaret for behandlingen, den meta.bolske kontrollen samt henvisninger til an.nenlinjetjenesten. Diabetessykepleieren har ansvar for veiledning i egenomsorg og moti.veringssamtaler. Personer med diabetes bør oppnå en høy grad av egenomsorg. Vi opplever at de fleste pasienter ønsker å tilegne seg kunnskaper om sammenhengen mellom blodsukkerverdi og livsførsel (kosthold og fysisk aktivitet). Styr.ket egenmestring kan bidra til økt trygghet og bedre egenmålinger. Her er det viktig at pasientveiledningen skreddersys til den en.keltes behov. Vårt legesenter har i en årrekke tilbudt gruppebasert oppfølging, noe som vi.ser seg å ha effekt på metabolsk kontroll (24). Våre tall for komplikasjoner, sammenlig.net med studier fra Norge og Nord-Sverige (16, 20, 21), er små og forskjellene er beskjed.ne. Derfor er vi varsomme med å trekke kon.klusjoner. Antakelig kan den positive utvik.lingen når det gjelder prevalensen av makro-og mikrovaskulære komplikasjoner i flere norske studier dels tilskrives reduksjo.nen av hjerte-og karsykdommer etter 1970 samt den gunstige utviklingen når det gjelder røykevaner. Ingen av deltakerne i Askvoll.populasjonen hadde gjennomgått diabetesre.laterte amputasjoner. Diabetessykepleierens arbeidsoppgaver For å redusere mikro-og makrovaskulære komplikasjoner så vel som forekomsten av hjerte-og karsykdommer hos personer med diabetes, er det nødvendig å intervenere over.for risikofaktorer som hyperglykemi, hyper.tensjon, dyslipidemi, overvekt og røyking. Å ta behandlingsansvar for en type 2-diabeti.ker er både tid-og ressurskrevende (25). Lege.kontoret i Askvoll har tatt konsekvensen av dette ved å tilsette en sykepleier i 20 prosent.stilling. Vi mener sykepleiere har god kompe.tanse til å ha et selvstendig ansvar når det gjel.der å observere, vurdere og motivere pasienten. Nær nasjonale behandlingsmål Måloppnåelsen i Askvoll oppfyller langt på vei de nasjonale behandlingsmålene når det gjelder gjennomsnittlig HbAlc og blodtrykk. Undersøkelsen har avdekket et potensial for forbedring når det gjelder undersøkelse av føttene, måling av mikroalbumin i urin samt kartlegging av høyde/vekt, røykestatus og mosjonsvaner. Sentralt i omsorgen for perso.ner med diabetes er samarbeidet mellom fast.lege og diabetessykepleier, og på sikt også større grad av samhandling med andre yrkes.grupper som fotterapeut og fysioterapeut samt annenlinjetjenesten. Vi takker Askvoll legesenterfor samarbeidet under gjennomføring av prosjektet. Prosjektet er finansiert gjennom midler fra Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM, Tromsø), Stiftelsen Diabetesforskning Vest, Diabetesforbundet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane. . REFERANSER: SE SIDE 34 eelco.boonstra@enivest.net UTPOSTEN 1 • 2012 KVALITETSSTAFETT Flere legekontor er i gang med rutiner for kontinuerlig kvalitetsarbeid. Det er uvant og tidkrevende og vi trenger gode og kreative inn. spill. La oss derfor hjelpe hverandre gJennom en kvalitetsstafet11 Vi utfordrer legekontor til å fortelle om noe de har gJort for å bedre eller opprettholde god kvalitet. Det kan være små endringer som har gitt stor gevinst, nye rutiner som oppleves positivt, brukerundersøkelser som er gjennomført eller erfaringer som gjør at legekontoret fungerer bedre som en enhet. Den som skriver -gjerne en medarbeider -får i oppgave å utfordre et annet legekontor til å fortelle sin kvalitetshistorie. Slik kan vi få innblikk og inspirasjon og dra nytte av hverandres erfaringer. Velkommen til de gode kvalitetshistoriene! Ventetid på venteværelset Kvalitetsarbeid kan være morsomt. Det er.farte vi da vi på Gulset Legekontor sammen med Kirkegaten legekontor i Skien og Fjellsi.den legesenter i Bergen registrerte ventetiden på venterommet. Våre medarbeidere hadde i lang tid registrert variasjon legene imellom på hvor lang tid pasientene måtte vente på vente.rommet før de kom inn til den avtalte timen. De stilte spørsmål om det er mulig at alle le.gene er presise da det ville bedre logistikken på kontoret samt gjøre pasientene mer for.nøyd. Vi hadde dette som tema på et fagmøte og bestemte oss for å registrere ventetiden for hver lege. En lege tok ansvaret for å finne ut hvordan dette skulle gjøres. Vi valgte et en.kelt auditskjema hvor legene selv registrerte ventetiden fra oppsatt time i boka til tids.punktet pasienten kom inn til legen (1). Skje- REFERANSER FRA DIABETESARTIKKEL S. 26-29 I. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the preva lence of dia betes for 20 I O and 2030. Dia.betes Res Clin Pract. 2010; 87: 4-14. 2. Wild S, Roglic G, Green A et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projec.tions for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53. 3. Midthjell K, Lee CMY, Krokstad S et al. Obesity and type 2 diabetes continue to increase while other cardiovascular disease risk factors decline. The HUNT Study, Norway. Abstract, XI International Congress on Obesity, Stockholm 2010. Obesity Re.views 2010; 11 (Suppl I): 58. 4. Stene LC, Midthjell K, Jenum AK et al. Hvor man.ge har diabetes mellitus i Norge? Tidsskr Nor Læ.geforen 2004; 124: 1511-14. 5. (:!audi T, Cooper J, Skogøy K et al. Diabetesom.sorg i norsk allmennpraksis. En tilstandsrapport fra Salten og deler av Rogaland. Tidsskr Nor Lægefo.ren 1997; 117: 3661-4. 6. Claudi T, 6. 6. Cooper J, Skogøy K et al. Risikoin.tervensjon ved diabetes i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lrgeforen 2004; 124: 1508-10. 7. Claudi T. Cooper JG, Hausken MF et al. Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2570-4. 8. Cooper JG, (:!audi T, Jenum AK et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in primary care in Norway is irnproving. Results of cross-secti.onal surveys of 33 general practices in 1995 and 2005. Diabetes Care January 2009; 32: 81-83. 9. Tuomilehto J, Lindstriim J, Eriksson JG et al. Fin.nish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. J'\T Eng! J Med 200 I; 344: 1343-50. maene ble tellet opp, vi lagde figurer for hver lege og for hvert senter og for alle tre legesen.trene. Underveis i registreringen ble det heia.rop fra medarbeiderne slik som «her går det unna» eller «i dag er du presis». Det skapte positiv stemning, latter og god dugnadsånd. Resultatene ledet til nyttige diskusjoner om hva som er akseptabel ventetid og hvordan timebøkene bør settes opp for i størst mulig grad holde tidsplanen. Samarbeidet med de andre kontorene medførte flere innspill til diskusjon. Det var lærerikt å sammenligne resultatene og plassere sitt eget kontor i dette og det var lite arbeidskrevende å gjennomføre registreringen og gjøre oppsummeringen. Ideelt sett bør våre medarbeidere gjøre regis.treringen en tilfeldig dag for å finne ut den sanne forsinkelsen. 10. Lindstriim J, Tlanne-Parikka P, Peltonen Met al. Sustained reduction in the incidence of type 2 dia.betes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-9. 11. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF et al. Dia.betes Prevention Program Research Group. JO.year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outco.mes Study. Lancet. 2009; 374: 1677-86. (Epub 2009 Oct 29) 12. Claudi T, Midthjell K, Furuseth K, Hanssen KF, Hestvold PI, Øgar P. NSAM's handlings-program for diabetes i allmennpraksis. Oslo: Norsk Selskap for Allmennmedisin, Norges Diabetesforbund, Statens Helsetilsyn, Statens Institutt for Folkehel.se, Den Norske Legeforening, 1995. 13. Claudi T, Cooper JG, Midthjell K, Daae C, Furu.set!, K, Hanssen KF. NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetssikring. Oslo: Norsk sel.skap for allmennmedisin, Den norske Legefore.ning, Norges Diabetesforbund, Statens institutt for folkehelse, 2000. 14. Claudi T (red.), Midthjell K, Cooper J, Furuseth K, Daae C, Hanssen KF. Oslo: NSAMs handlings.program for diabetes, 2005. 15. Nasjonale kliniske retningslinjer. Diabetes. Fore.bygging, diagnostikk og behandling. Oslo: Helse.direktoratet, 2009. 16. Tran AT, Diep LM, Cooper JG et al. Quality of care for patients with type 2 diabetes in general practice according to patients' ethnic background: a cross-sectional study from Oslo, Norway. BMC Health Services Research 2010, 10: 145. 17. Landøy E, Boonstra E, Graue M. Kvalitet i helsete.nesta -er diabetesomsorga i samsvar med gjel- Hvordan vi gjorde dette, samarbeidet mel.lom legekontorene og resultatene er tidligere beskrevet i Utposten (2) og det er laget en lys.bildeserie om dette (e3). Vi anbefaler flere legekontorer til å gjøre det samme. Vi gir stafettpinnen videre til Klosterhagen legesenter i Skien. REFERANSER Skeie I. To år sammen. http://www.legeforeningen. no/id/166162.0 2 Malterud K. Prestegaard K. Løchen E. Ventetid på venterommet. Audit for kvalitetsforbedring på all.mennlegekontor. Utposten 6 2010. 3 Prestegaard K. Ventetid på venterommet. NFA referansegruppe for praktisk kvalitetsarbeid. 2009. http://www.legeforeningen.no/id/l 56075. lande retningslinjer. Bergen: Skriftserien 2011 nr. 4, Fagrapport (Høgskolen i Bergen). Denne rap.porten kan bestilles fra: Høgskolen i Bergen, www.hib.no/nettbutikk. 18. Gundersen F, Sørlie K. Demografi og n,rringsut.vikling i Sogn og Fjordane. NIBR-rapport 2009: 13 (www.nibr.no/uploads/publications/6885 l 7d7c 53cc2758c0ed l 8bafd5ad43.pdf). 19. Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksom.het utenfor sykehus (NOKLUS): Registrering .NOKLUS Diabetesskjema ( http://noklus.firma.side.no/H va ti I byrvi/N orskd ia betes registerfor voksne/Forlegekon ror/ta bid/1 03/Defa ul t.aspx) 20. Iversen MM, Tell GS, Riise Tet al. History of and factors associated with diabetic foot ukers in Nor.way: the Nord-Trøndelag Health Study. Scand J Public Health 2008; 36: 62-8. 21. Fiirnkvist LM, Lundman BM. Outcomes of diabe.tes care: a population-based study. lnt J for Qua I i ty in Health Care 2003; 4: 301-7. 22. Lauvrak V, Frønsdal KB, Nordrehaug IN. Jevnlig testing av alle diabetespasienter for mikroalbumi.nuri. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helse.tjenesten, 2009. 23. Jenssen T, Tonstad S, Claudi Tet al. The gap bet.ween guidelines and practice in the treatment of type 2 diabetes. A nationwide survey in Norway. Diabetes Research and Clinical Practice 2008; 80: 314-20. 24. Deakin TA, McShane CE, Cade JE et al. Grnup ba.sed training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systernatic Reviews 2005, lssue 2. Art. No.: CD003417. DO!: 10.1002/14651858.CDlJ03417.pub2 25. Claudi T, Cooper JG, Daae C. Er diabetesbehand.ling for vanskelig for allmennpraktikeren alene? Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120: 2678-82. UTPOSTEN 1 • 2012