AHDH-debatt på retorisk villspor

AHDH-debatt på retorisk villspor SAMHANDLING MELLOM DPS OG FASTLEGENE slike signaler økt kommunikasjon og mer samhandling mellom DPS og fastlegene og førstelinjen ellers? Kanskje det også krever en tilnærming mot pasientens nettverk og på.rørende for å sikre oppmøte og compliance uten at taushetsplikten brytes' Samtidig rei.ser dette et dilemma i forhold til hvordan man samtidig støtter opp om egen mestring og egenomsorg hos pasientene. Flere pasienter utrykte usikkerhet omkring organiseringen av helsesystemet og en pasient etterlyste dette som en del av undervisningen i skolen. Er dette i dag en del av samfunnsfag og helsefag i ungdomskole og videregående skole, eller et det en glemt del av undervisnin.gen' Vi vet at ungdom helst søker gratis helse.hjelp som skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Antagelig bør slik informasjon være viktig her og mulighetene ved samhand.lingen mellom disse kommunale tjenestene, fastleger og DPS utnyttes bedre for tidlig in.tervensjon og forebyggende tiltak for unge med psykiske lidelser. Det kom fram forventninger hos pasiente.ne om best mulig behandling på alle nivå og høy tilgjengelighet til andrelinjen. Det er ri.melig å anta at de ikke er opptatt av og har full forståelse for begrensende faktorer som fastlegenes portåpner-funksjon og lavest ef.fektive og riktige omsorgsnivå. De kjenner heller ikke til spesialisthelsetjenestens priori.teringsveiledere og manglende mulighet til å ivareta alle med psykiske plager. Her er det åpenbart et stort informasjonsbehov overfor befolkningen som har en økt bevissthet og krav om best mulig behandling for seg og sine. Hvem skal si noe om begrensningene i dette og om hva som er godt nok' Underteg.nede stiller spørsmål ved om dette ensidig er fastlegenes ansvar da det er krevende i en tra.vel hverdag å skulle informere om begrens.ninger i forhold til utredninger og behandlin.ger og helseøkonomi samtidig som man skal gi tillit, behandling og forståelse. Her har ledelsen ved helsemyndigheter og lokale DPS/BUP også en jobb å gjøre ovenfor publi.kum og gjerne i kombinasjon med annen helse og behandlingsinformasjon. Det er mye å lære av pasientinformasjon i disse intervjuene. Vi tenker spesielt at deres ønske om åpen refleksjon må gjøre oss fastleger modigere i å stille de vanskelige spørsmålene for at både pasienten og legen kan få økt forståelse av og innsikt i pasientens plager. Vi må også kunne informere pasientene om begrensninger i for.hold til hva vi alene kan greie. Det er her sam.handlingen kommer til sin rett fordi både vi fastleger og DPS kan være maktesløse! Sammen står vi sterkere i å gi støtte og lete et.ter løsninger på problemene. Det er erfarings.vis mye lettere å komme frem til riktige tiltak i kompliserte pasientproblemer ved et planlagt og rolig møte sammen med andre hjelpere enn alene på et kontor med begrenset tid og med delvis innsikt i helheten. Dagens inndeling av helsenivåene legger dessverre ikke til rette for slik smidighet, men kanskje kan ildsjeler, samhandlingsreformen, praksiskonsulentord.ningen, økonomiske rammer og takstendrin.ger over tid endre kulturene i både første og andrelinjen til beste for pasientene. Konklusjon Samhandling krever god personlig kommunikasjon: • Tid nok og gode rammer for konsultasjo.nene. • Behandlere som kjenner deg og probleme.ne dine over tid. • Felles refleksjon hos fastlegene omkring plager som kan være psykisk betinget for å sikre tidlig erkjennelse og diagnostisering • Felles refleksjon omkring plagene og be.handlingsalternativene som finnes • Lang nok behandlingstid ved DPS/BUP • God tilgjengelighet og en fleksibel kontakt og kommunikasjon mellom pasient og hjelpere og gjerne med moderne hjelpe.midler • Pasient-og pårørende-medvirkning i be.handlingen Samhandling krever bedre og økt kommunikasjon på organisasjonsnivå: • Henvisning/viderehenvisning uten unød.vendige forsinkelser • God skriftlig dokumentasjon som sikrer gode overføringer og oppfølging videre • Større grad av skriftlig kommunikasjon mellom behandlere • Større grad av telefonkommunikasjon mel.lom behandlere • Møter med alle ved avslutning ved DPS/ BUP og ellers ved behov • Alle må delta på ansvarsgruppemøter for kompetanseoverføring • Innsyn i egne dokumenter Samhandling som utvidet involvering: Oppsøkende behandling • Drop-out og ikke møtt er et signal fra pasi.enten om behovet for annen type oppfølging • Kriseplaner med tydelige kommunika.sjonslinjer og kontaktpersoner • Behovet for en jobb eller dag-aktivise.ringstilbud og eventuelt hjelp til å møte her • Hjemmetjenester og ansvarsgruppemøter er nødvendig for noen astrid.emhjellen@gmail.com bjnyen@gmail.com AOHO-de I Utposten nr rhor2 kritiserer Charlotte Lunde artikkelen «ADHD-debatt på vill.spor» i Utposten nr 7h01 r. Innledningsvis skriver Lunde: «En debatt som tar for seg faglige og problematiske sider ved økende bruk av medisiner i barne-og ungdoms.psykiatrien, er ingen debatt på villspor. Det er en debatt som bør pågå hele tiden.» Vi er helt enige i at dette er en viktig debatt som bør pågå kontinuerlig. Vi mener imidlertid at denne debatten er så viktig og kompli.sert at den må være ryddig og med en sak.lig retorikk. Det er fordi argumentasjonen i Lundes essay ikke lever opp til dette, vi mener at Lunde er med å føre ADHD.debatten på villspor. I et forsøk på å ikke være like uryddige som vi anklager Lunde for å være, vil vi i det følgende forsøke å begrunne hvorfor vi mener Lundes inn.legg kommer til kort. Også i kommentaren i Utposten frem.står Lunde uryddig retorisk, og viser det.te allerede i første avsnitt. Når Lunde ut fra forutsetningen om at debatten bør pågå hele tiden, trekker konklusjonen at debatten derfor ikke kan være på villspor, begår hun det som i logikken kalles en tankefeil (fallacy). Det at en debatt om.handler et viktig tema medfører på ingen måte at den ikke kan være på villspor. Det er lett å konstruere eksempler som illus.trerer dette poenget. I sitt «essay om barnedoping» skriver Lunde blant annet: «Ti prosent av alle amerikanere over seks år får nå antide.pressiva. Antipsykotiske legemidler har slått ut kolesterolsenkende medisiner som landets bestselgende medisiner.» Bruken av analogiargumenter trenger i seg selv ikke være så problematisk, men i dette til.fellet blir de relevante likhetene mellom amerikansk legemiddelforskrivning og medisinering av hyperkinetisk forstyrrelse i Norge, så begrensede at argumentet i beste fall mister sin verdi. Når trenden i forhold til bruk av antipsykotika vs koles.terolsenkende medisiner i tillegg er helt annerledes i Norge enn i USA, fremstår Lundes sammenkobling som tendensiøs.' Et annet ankepunkt i forhold til Lundes argumentasjon, er den måten hun appel.lerer til autoriteter for å styrke sine poeng. Lunde viser i essayet flere ganger til at 1 I følge norsk reseptregisterhar antall brukere av kole. sterolsenkende medisiner økt fra yi6129 til 478278 fra 2004 til 2010, mens bruken av antipsykotika i samme periode har vært stabil ( 104 585 til 104 040). UTPOSTEN 2 • 2012 DEBATT 1 batt på retorisk villspor «noen mener» . Hva «noen mener» er vanske.lig å tillegge noen som helst vekt, i og med at det bør være en enkel sak å finne støtte for nærmest et hvert synspunkt i hva «noen me.ner» . I Utposten nr 1 viser Lunde også til sitt eget essay for å belegge at «det vitenskapsteo.retiske ved diagnosen er svakt» . Lunde har imidlertid verken har bevist eller sannsynlig.gjort denne påstanden i det nevnte essayet. På bakgrunn av referansene Lunde viser til, trekker hun gjentatte ganger konklusjoner hun ikke har grunnlag for. En ting er at hun mener at tall fra reseptregisteret dokumente.rer forskjeller i forekomst av ADHD. Et ek.sempel på en mer alvorlig feil er når hun for.søker å argumentere for en mangelfull kvalitet på utredningen ved å vise til at fore.komsten av ADHD varierer ut fra hvilke tes.ter som blir brukt. At valg av tester påvirker forekomsten av nesten hvilken som helst di.agnose er åpenbart, og gjelder på ingen måte bare diagnoser innenfor psykiatrien. Dette poen.get illustreres tydelig i Dan Altars leder i Tids.skrift for Den norske legeforening nr 3i20r2: «Hvordan diagnostisere hjerteinfarkt i 20r2? »2 «Hvordan ADHD skal håndteres er altså avhengig av blikket som ser» , skriver Lunde i essayet. I artikkelen «Classification of dis.tal radius fractures in children: good inter.and intraobserver reliability, which improves with clinical experience» viser Randsborg og Sivertsen at selv med en og samme brudd.klassifikasjon så er det kun middels til bra relabilitet i klassifiseringen av radiusfrakturer leger i mellom. For mer kompliserte brudd er relabiliteten dårligere, og forskjellen i klassi.fiseringen av bruddene gir seg utslag i ulike valg av behandling.3 At håndteringen av en tilstand er avhengig av «blikket som ser» er ikke unikt for psykiatrien og burde heller ikke være noe oppsiktsvekkende. Mer opp.siktsvekkende er det å forfekte en vitenskaps.filosofi der man tror på absolutte størrelser, uavhengige av paradigmer og observatør. I de fleste medisinske miljøer er det aner.kjent at det finnes en gruppe barn med særlige vansker innenfor eksekutiv og motivasjonell fungering, og der det kliniske bildet er preget av disinhibert atferd, konsentrasjonsvansker og impulsivitet. Noen av disse barna oppfyller kriteriene til diagnosene ADHD og hyperki.netisk forstyrrelse. Dette syndromet har bety. 2Atar, D., Hvordan diagnostisere hjcrtcinfrakt i 2012?. Tidsskrift for Den norske legeforening nr 3, 2012; 1 32: 265-6 :, Randsborg, PH., Sivertsen, E.A., Classification of distal radius fracturcs in childrcn: good inter-and intraobscrvcr rckuability, which improvcs with clinical cxpcricncc. BlvIC Musculoskeletal Disorders 2012, 1 3:6 delig samsykelighet med andre, sannsynligvis beslektede, tilstander, og forståelsen av disse psykiatriske tilstandene som et spektrum sna.rere enn strengt adskilte fenomener, er økende. Dette tyder på at oppfatningen av ADHD som en ren eksklusjonsdiagnose er misforstått. I sitt innlegg i Utposten skriver Lunde: «Hovda, Johnsen Wangensteen og Alexan.dersen hevder i sin kommentar at det er mis.forstått å stille spørsmål ved om kvaliteten av utredning, behandling og oppfølging av AD.HD-pasienter i Norge i dag er god nok.» Hvor Lunde tar dette fra, er vanskelig å for.stå. Tvert i mot er vi tydelige på at vi ønsker videre forskning, og en bred samfunnsdebatt også når det gjelder ADHD og hyperkinetisk forstyrrelse. Det er også i forhold til denne de.batten vi berømmer Lunde for at hun tar opp en rekke viktige aspekter som legger opp til en bredere samfunnsdebatt. Lunde mener at undertegnede ufint insi.nuerer at hun harselerer eller underkjenner de problemene ADHD-pasienter sliter med. Det var aldri meningen å insinuere dette, men derimot å informere om at slik er det noen opplever Lundes essay. Når Lunde skriver at hun er overrasket over at teksten hennes kan tolkes dit hen at den mistenkeliggjør pårø.rende og pasienter med diagnosen, kan dette tyde på at Lunde ikke forstår hvor sammen.satt og sårbart terreng det er hun befinner seg i. Lunde stiller i essayet spørsmål ved om det er på grunn av den prestasjonsfremmende ef.fekten metylfenidat kan ha, at elever i videre.gående skole oppsøker helsevesenet for å bli utredet i forhold til ADHD. At Lunde ikke ser at dette kan oppleves som mistenkeliggjø.ring av pasienter med diagnosen, kan vi ikke annet enn å konstatere. At hun heller ikke forstår at tittelen «Et essay om barnedoping» kan oppleves krenkende for foreldre som vel.ger å la barna deres få medikamentell be.handling for sin sykdom, er forbløffende. Et av Lundes gode inspill er når hun skriver at vi bør ha både et sosialpedagogisk fokus på barnets ytre miljø, og et nevra-biologisk blikk på barnets indre med oss. Når hun videre refe.rerer til arbeidet til Getz og Kirkengen om epi.genetikk og allostatisk overbelastning bereder hun grunnen for noen konstruktive og interes.sante betraktninger. Dessverre klarer ikke Lunde å følge opp dette, men faller tilbake til en posi.tivistisk, naturvitenskaplig tenkning, på jakt etter de «ekte syke» med et «fysiologisk rett.messig behov for behandling» . Det virker som at Lunde ikke ser at epigenetikken kan tale for en mer fenomenologisk tilnærming, og en ·············-·-·-·-·-·-···-·-·-·-·-·-·-·-···-·-·-·-· DEBATTI r. r. LE()(j ·············-·-·-·-·-·-···-·-·-·-·-·-·-·-···-·-·-·-·- Psykoformoko til bom: en nødvendig debatt større pragmatisme i behandlingen. Når al.lostatisk overbelastning kan gi så mange ne.gative konsekvenser, blir det desto viktigere å hjelpe de som trenger det, enten hjelpen be.står av kun tilrettelegging eller medisinering i tillegg. Barne-og ungdomspsykiatrien i Norge står over for en rekke utfordinger, både faglig, me.todologisk og strukturelt. Faget er relativt ungt, i en rivende utvikling, og er samtidig et fag som både er komplisert og vanskelig å for.ske på. Det er fremdeles til en stor grad knyt.tet skam og stigmatisering til å være pasient i barne-og ungdomspsykiatrien, og det er få andre områder hvor symptomer og utløsende årsaker i like stor grad, bevisst eller ubevist, kan holdes skjult for helsepersonellet. Men barne-og ungdomspsykiatrien er også et fag som er vanskelig å overvurdere betydningen av. Vi må som samfunn stadig bli flinkere til å ta barn og unges psykiske helse, oppvekstvil.kår og rettigheter på alvor. Derfor er det så viktig at debattene som omhandler barne-og ungdomspsykiatri er ryddige og saklige, og nettopp ikke bygger opp om fordommer, skam og stigmatisering. Ved at Lunde frem.står som uryddig, og med så mange logiske brister i sin argumentasjon, drukner dessverre hennes gode og viktige poenger i denne støy.en. Det er veldig synd, for mange av temaene hun tar opp er viktige, og bør være en del av debatten om ADHD videre. Ole Andreas Hovda Øyvind Alexandersen UTPOSTEN 2 • 2012