Risiko og risikovurdringer - begreper og aspekter som er aktuelle ved tilsyn

Risiko og risikovurdringer - begreper og aspekter som er aktuelle ved tilsyn Sentrale punkter til ref leksjon i denne artikkelen: • Hva er risiko? • Hva er risiko i relasjon Risiko og r1s1 til helse? • Hva er sårbarhet? • ROS-analyser • 0-visjonen begreper og aspekter • Økonomiske analyser i forhold til forebyggende tiltak . GUTTORM EILERTSEN overlege for miljøetaten, Trondheim kommune Risiko defineres som produktet av sannsynligheten for at en hendelse oppstår og konsekven.sene av hendelsen. Risikovurde.ring er en systematisk gjennom.gang av uønskede hendelser som kan oppstå. Denne artikkelen er ingen kokebok på hvordan en skal utføre tilsyn i egen kom.mune. Dette er et svært kom.plekst område, og vurderingene omkring risiko må i stor grad gjøres lokalt, ut fra tilstanden til tilsynsobjektene i den enkelte kommune. Begrepet risiko er ikke veldig gammelt. Noen tror det stammer fra spansk eller italiensk sjø.fartsterminologi, hvor det betød å seile inn i fare eller å gå på en klippe (fra resecare: spalte av i betydningen at en klippe i sjøen kan være spaltet av landet innenfor). I kirurgi bruker vi ordet resecere som betyr å fjerne eller spalte vev. Det tidlige italienske ordet risicare betyr å våge. Om en av disse for.klaringene er riktig, kan vi ikke følge ordet lenger tilbake enn til 15-1600-tallet. Tradisjonelt har vi med risiko ment utsik.tene til noe negativt; en uheldig hendelse. Slik er det ikke nødvendigvis i dag. Vi har begre.pet risikosport, noe som mange unge oppsøker og har glede av. I økonomien er også risiko og risikokapital noe som kan ha positivt fortegn. Risiko er blitt et svært forskningsfelt for sosi.ologer, økonomer og andre fagfolk. Risiko i forhold til helse er sannsynligheten for at det skal oppstå skade/sykdom multipli.sert med mulige konsekvenser av skaden/syk.dommen . Hva er risikovurdering? • systematisk å gjennomgå hvilke uønskede hendelser som kan oppstå Ved slike vurderinger er det en fordel å være flere fagfolk med ulik fagbakgrunn. En kan med fordel lene seg på andre, gjerne folk med god kunnskap om drifting av tilsyns.objektet (I). Når det kommer til vurdering av sannsyn.lighet og konsekvens, bør en så langt som mu.lig basere seg på offentlig statistikk over insi.dens av sykdom/skader knyttet til tilsyns.objektet. Som regel mangler slike data. Da må en skjele til lignende hendelser og skaffe referanser, som for eksempel ved legionella.utbrudd. Hendelsene i Stavanger og Fredrik.stad har gitt oss en pekepinn på hvor stort omfanget av et utbrudd kan bli -og dets kon.sekvenser. Erfaringer fra Birkebeinerrittet i 2009 illustrerer hvilken vanskelig oppgave vi har, når vi skal vurdere risiko i forhold til helse. Arrangørene hadde nok forutsett at det kunne oppstå en del skader (statistisk sett 1 1 alvorlige skader per ritt ), men ingen hadde forutsett at det også skulle oppstå sykdom hos enkelte syklister under rittet, forårsaket av spruten fra syklistene foran. Søla, som de fikk i munnen, inneholdt spor av dyreekskremen.ter. En rekke syklister fikk mage-tarm-infek.sjoner pga. E. coli-smitte. Risikofokuseringen har i vår tid antatt enorme dimensjoner. Mange roper varsku om at «nok er nok». Risikofokusering kan bli en selvoppfyllende profeti, mener den tyske so.siologen Niklas Luhmann. «Hvor helsefarlig er helseopplysning"», spør psykiateren Finn TABELL 1. Risiko og sannsynlighet BEGREP Lite sansynnlig Mindre sansynnlig Sannsynlig Meget sannsynlig Skårderud (2) i boka Uro som utkom i 1998. «Hva er farligst av Dagbladet og heroin?», spør han i en spissformulering og henviser til avisartikler om salmonella på Ekeberg, para.sitter i Sognsvann, gale kyr, juletrær fulle av muggsopp etc. Hans avsluttende profeti er at all risikofokuseringen i vår tid kan føre til vegring til selve livet. Skårderud gjør et nummer av at ikke alle tilsynelatende risikoer er reelle risikoer. Mye av det som betegnes som risikosport, er pseu.dorisiko. For eksempel er verdens høyeste strikkhopp i New Zealand helt ufarlig i og med at ingen ennå, etter flere millioner hopp, har omkommet eller blitt alvorlig skadet. Konsekvensene er forferdelige, men sannsyn.ligheten er tilnærmet null. Grader av risiko En opererer med ulike grader av risiko. Fare er en sterk risiko. Skiltet «rasfare» skal signa.lisere at det virkelig er fare. Ofte ser en større eller mindre steiner ligge i veibanen eller i veikanten på slike strekninger. Tyskerne ope.rerer i den andre enden av skalaen, med be.grepet restrisiko -noe som er mindre enn risiko; altså en svært liten risiko. Jeg har over.satt det til teoretisk risiko. At noen skulle kapre fly og knuse dem i skyskrapere på Manhattan, var vel knapt annet enn en teoretisk risiko før 11. september 2001. I dag er et slikt scenario oppgradert til en risiko, kanskje sågar en fare. Et eksempel på vanskene med å identifise.re risikoer finner vi i oljealderens barndom: Da vi begynte å bore i Nordsjøen, var ingeni- FREKVENS/MULIGHET FOR FOREKOMST AV HENOELSEN Mindre enn 100/o sjanse for forekomst Mellom 100/o og 400/o sjanse for forekomst Mellom 400/o og 800/o sjanse for forekomst Over 800/o sjanse for forekomst • • UTPOSTEN 2 • 2012 kovu rderi nger som er aktuelle ved tilsyn ørene i Statoil skråsikre på at sannsynligheten for en utblåsning var like stor -eller liten -som at det skulle styrte flere SAS-fly daglig i ulike land verden over. Vi kjenner historien. Nordsjøen har hatt sine utblåsninger, og i en periode ble det pumpet ut 800e000 liter olje daglig i Mexicogulfen. Disse eksemplene minner oss på at ikke all teoretisk risiko kan forutses. TABELL 2. Risiko og konsekvenser BEGREP HENDELSENS KONSEKVENSER FOR LIV OG HELSE: En viss fare Fare for få og små personskader Kritisk/farlig Fare for alvorlige personskader Dødsfall kan forekomme Katastrofal Fare for betydlige personskader, dødsfall, behov for evakuering Risiko-og sårbarhetsanalyse (ROS) Sårbarhet er et uttrykk for et systems evne til å fungere og oppnå sine mål når det utsettes for påkjenninger. En ROS-analyse skal ligge til grunn for interkontrollarbeidet ved alle til.synsobjektene vi har ansvar for. Tilsynsmyn.digheter skal foreta en tilsvarende ROS-ana.lyse, det vil si: HENDELSENS KONSEKVENSER FOR MILJØ OG MATERIELLE VERDIER: Fare for mindre skader: • lokale skader som er relativt enkle a utbedre Fare for alvorlige skader: • reversible • relativt kortvarige • kort restitusjonstid • som truer miljøet og/eller materielle verdier • som truer infrastruktur Svært alvorlige skader: • ikke reversible • langvarige • lang restitusjonstid • som truer store materielle verdier • som truer infrastruktur • Definere et analyseområde, dvs. et organi.satorisk, geografisk eller funksjonelt nivå som skal analyseres • Definere de uønskede hende Isene som kan inntreffe: Hver uønsket hendelse konkreti.seres og formuleres så presist som mulig. • Gjennomføre en risikoanalyse ut fra mest mulig evidensbasert kunnskap om sann.synlighet og konsekvens (TABELL r OG 2) • Liste opp mulige årsaker til hendelsene: For hver årsak beskrives de eksisterende og nye forebyggende tiltak • Hvor ofte inntreffer hendelsen' Angi hyp.pighet hvis det er gjort målinger (f.eks. av.viksregistrering) • Konsekvensene av den uønskede hendel.sen beskrives: Definere dette for ulike konsekvensområder, som for eksempel pasient, personell, materiell, tjenestepro.duksjon og nærmiljø • Skadebegrensende tiltak: Eksisterende og . nye mulige tiltak beskrives UTPOSTEN 2 • 2012 RISIKO OG RISIKOVURDERINGER 0-visjonen Når vi skal utarbeide en tilsynsplan, så må vi stille spørsmålet: Jobber vi etter 0-visjonen? Gjør våre tilsynsobjekter det? Vi skal først se litt på andre sektorer i samfunnet. • I Samferdselsdepartementets strategiplan Trafikksikkerhet på veg 2002-201 I, heter det: «En visjern om ingen drepte eller livsvarig skadde skal ligge til grunn for regjeringens langsiktige trafikksikkerhetsarbeid innen vegsektoren». • Hva med landbruksulykker? Regjerin.gens mål er «å støtte næringsorganisasjo.nenes 0-visjon mot ulykker». • Og hjemmeulykker' Regjeringens mål er «ingen eksplisitte politiske mål på områ.det». Så igjen: Jobber vi etter 0-visjonen? Hva er konsekvensen av en 0-visjonsstrategi for bar.nehager og skoler? Ifølge Per Fugelli (3) vedtok den svenske Riksdagen i 2003 at ingen barn i svenske dag.hem skal pådra seg skader i daghem fra 2030. «Gjennom en enorm investering i ny teknolo.gi, sosialpsykologiske og pedagogiske pro.grammer rettet mot personalet, barna og pårø.rende, skal svenske barn i 2030 leve et liv fritt for fare, fritt for risiko, fritt for skade -eller med mine ord: fritt for utfordring, fritt for ut.vikling, fritt for å trene egen mestring », skriver Fugelli. Hvordan står det så til med Norge? Fra Forskrift om sikkerhet ved lekeplasser siterer vi: §11. Fallunderlag Lekeplassutstyr skal være utformet, konstru.ert og plassert slik at risikoen for at brukere eller tredjepart skades på grunn av fall fra ut.styret, er redusert til et minimum. Altså jobber vi ikke etter en 0-visjon. Og godt er det. Det pedagogiske er ivaretatt i barnehagelo vens §2, som sier: Barnehagen skal gi barn muligheter for lek, livsutfoldelse og meningsfylte opplevelser og aktiviteter i trygge og samtidig utfordrende omgi vel ser. Forskrift om sikkerhet ved lekeplasser sier videre: «En stein eller et tre som fra naturens side hø.rer hjemme på lekeplassområdet er ikke om.fattet. Dette legitimerer likevel ikke ansvars.fraskrivelse for nødvendige risikovurderinger hos de som designer, er ansvarlige for eller til.rettelegger en lekeplass». Det legges altså opp til en betydelig grad av skjønn både hos driftsansvarlig og tilsyns.myndighet, og det er avgjort ingen 0-visjon vi har å forholde oss til. Men så kommer § 13 om hygiene i samme forskrift som sier: «Lekeplassutstyr skal være utformet og kon. struert på en slik måte at det ved bruk ikke fører til infeksjon, sykdom og smitte». Det er en 0-visjon. Så svaret på mitt spørsmål er både ja og nei. Vi arbeider etter 0-visjoner, og vi gjør det ikke. Hva kan vi akseptere av risiko? Svaret avhenger av tilsynsobjektet. Det er derfor nødvendig å gjøre en selvstendig vur.dering av hver enkelt hendelse for seg. Vi har vel alle en tilnærmet 0-visjon om å forebygge dødsfall og alvorlige skader ved våre tilsynsobjekter, men det kan være nyttig å tenke grundig gjennom dette i forhold til annen grad av risiko: Hva kan vi tolerere av risiko og er vår visjon identisk med tiltaks.havers? Er tilsynsmyndighetens vurdering lik i Tustna kommune og i Oslo? Finnes det en standard å forholde seg til? -Nei, det gjør ikke det. Desto viktigere er det at vi som tilsynsmyndighet i større og mindre kommuner er bevisste på hvor vi be.finner oss i landskapet; at vi diskuterer med kolleger. Til syvende og sist er det ikke vi som avgjør hvilken risiko som kan aksepteres. Det er en politisk beslutning som innbefatter flere vurderinger som økonomi, trivsel, estetikk, frihet og fleksibilitet. Politikerne skal god.kjenne tilsynsplanen. Ressursvurderinger og forholdsmessighetsvurderinger Direktoratet for sikkerhet og beredskap er klar på at det ikke har tatt pedagogiske hen.syn i vurderingen av hvilke krav en skal stille til lekeplassutstyr. Skal vi ta andre hensyn enn sikkerhetshensyn ved våre tilsyn' -Ja, i likhet med politikerne skal vi ta øko.nomiske hensyn i henhold tilforskrift om mil.jørettet helsevern §6 (tilsyn og virkemidler), skal vi sørge for at det er forholdsmessighet mellom de plikter vi pålegger en tiltakshaver og hva som vil oppnås med et pålegg for at vedtaket skal være gyldig. Med andre ord: I vårt arbeid med tilsyn må vi også skjele til kostnaden ved tiltak vi pålegger tilsynsobjek.tet og nytteeffekten av dem. Kostnad er jo ikke nødvendigvis synonymt med kroner og øre. Kanskje har vi i likhet med politikerne lov til å ta andre hensyn enn de økonomiske og sikkerhetsmessige? For å vurdere de økonomiske kostnadene ved ulike tiltak, har en flere mulige virkemid.ler. Kjartan Sælensminde ved Divisjon for helseøkonomi og finansiering i Helsedirekto.ratet har sagt: «En variant av kostnad-effekt.analyse er «cost-utility-analysis». Her måles helseeffekten med såkalte kvalitetsjusterte leveår (quality adjusted li fe years, QALY s). Fordelen med en slik analyse er at en får kombinert effekten på levetid og livskvalitet i ettemål» (4). Et livsløp utgjør 80 QUALYs. Sykdom, skader og død som påvirker livsforløpet går til fratrekk i QUALYs. Verdien av en QUA.LY er omdiskutert, men det er vanlig å regne med et sted mellom 350e000 og r,2 millioner kroner. Beste anslag er 500000e-700000 kro.ner. Denne typen regnestykke ble bl.a. brukt i Lønning Il-rapporten om prioriteringer i norsk helsevesen. En annen variant av «cost-utility-analysis» er DALY (disability adjusted living years, eller livskvalitetsjusterte leveår) som anven.des av bl.a. professor Per-Olaf Østergren i Lune!. TABELL 3. Tilsynsplan for miljørettet helsevern. KILDE wwwHM1s No/HELSE-oG M1L1011LsYN SALTEN 1Ks TILSYNSKLASSE KRITERIE FOR HELSERISIKO TILSYNSFREKVENS FAGOMRÅDE OG VIRKSOMHETER. ELLER DELER AV VIRKSOMHETER 1 2 3 Høy Betydelig Moderat Hvert år Hvert 2. år Hvert 3. år 4 Lav Kampanjer etter behov eller ved klager • Kjøletårn, luftscrubber, boblebad, befuktn, anlegg, innendørs fontener (legionella) •Sykehjeme sykehus, institusjoner, ReHab og lignende (legionella) • Skoler, barnehager, campingplasser (miljørettet helsevern og legionella) • Badeanlegg, badstuer (bassengforskrift) • Piercing, tattoo, hulltaking (hygiene) • Solarier (hygene og stråling) • Hoteller, bilvaskehall, m.m. (legionella) • Hudpleie, frisør, etc (hygienekrav-forskrift) • Hoteller, restaurant, forsamlingslokaler, idrettshaller (miljørettet helsevern generelt) • Badestrender (vannprøve) UTPOSTEN 2 • 2012 Det er et paradoks at vi bøtelegger bilførere for å kjøre uten bilbelte, selv i 30 km/t sone, mens vi tillater at folk står en meter fra frontruta på en buss med inntil 39 passasjerer bak seg i 80 km/t, påpeker artikkeleforfatteren. 1LLusrnAsJ0NsForo TYLER msoN Hvor adekvat er dette for oss? Jeg skal gi et eksempel på et problem jeg nylig ble presentert for: I forbindelse med ombyg.ging av en ungdomsskole i Trondheim, ble det vedtatt å gi ungdommene skoletilbud i en brakkeskole et annet sted i byen. Ungdomme.ne ble tilbudt skolebusstransport for de fire til fem kilometerne mellom den gamle og den nye skolen. Etter kort tid kom det en bekym.ringsmelding til skolekontoret. Noen foreldre stilte spørsmål ved sikkerheten til elevene un.der transporten. Kommunen hadde vedtatt at en ikke skulle tilby sitteplass til samtlige elever i bussene, men at en skulle ha en kapasitet som tilsa at maksimalt ti elever hadde ståplass i hver buss. Vegdirektoratet tillater inntil 40 stående passasjerer i rutebusser av denne kategorien innenfor bygrensene. Foreldrene henviste til forskrifi om miljørettet helsevern i barnehager og skoler m.v. som pålegger skolen å sik re barna et trygt miljø både inne og ute. Dermed havnet saken på miljøenhetens bord. Vi undersøkte hvordan dette var løst ut.over i landet, og fant at det var ulike modeller. Lovverket ga ingen holdepunkter for å på.legge fylkene å tilby sitteplass til alle elevene, men slo fast at det var opp til det enkelte fyl.ket. Busser i klasse to og tre har påbud om sikkerhetsbelter. Imidlertid var det ikke noe krav om at fylkene skulle benytte busser i klasse to eller tre. Klasse fire, som benyttes mest i byer og tettsteder, har ingen krav om belter. Elevene hadde med andre ord verken krav på sitteplass eller sikkerhetsbelte, om de var så heldige å få sitte. Klageren henviste til rapporten SINTEF A6236 -Åpen. Sikkerhet knyttet til skolebarn.transport i buss, laget på oppdrag fra Samferd.selsdepartementet i 2008. Av rapporten frem.går blant annet at • Skaderisikoen for stående passasjer er seks til sju ganger høyere enn for sittende Til tross for disse tallene konkluderer rappor.ten med at nytten ved å gi alle elever til bud om sitteplass ikke står i forhold til kostnadene forbundet med det. Det vil koste 76 ooo kro.ner å forebygge en skade som er verdsatt til kr 41 ooo. Hva valgte vi å gjøre? Bussene skulle bevege seg stort sett i en trase med 50 km/t fartsbegrensning, men med en kortere strekning på 60 km/t. Det fulgte med voksne og lærere på hver transport. Av.og påstigning ble underlagt streng kontroll. De samme ungdommene tar formodentlig ordinær rutebuss når de skal til sentrum på fritida, og der foregår transporten i opptil 80 km/t på store deler av strekningen. Disse bussene tillater opptil 40 stående passasjerer. Departementet vedtok etter grundige vurde.ringer at denne risikoen skal vi som samfunn akseptere. Vår konklusjon ble at vi ikke kunne påvise at sikkerheten til elevene ved skolebusstran.sporten var så dårlig at det kom i konflikt med forskrift om miljørettet helsevern i bar.nehager og skoler m.v. I ettertid har jeg ingen god følelse. Jeg synes det er et kjempepara.doks at vi bøtelegger bilførere med kr 1500 for å kjøre uten bilbelte, selv i 30 km/t-sone, mens vi tillater at folk står en meter fra front.ruta på en buss med inntil 39 passasjerer bak seg i 80 km/t! Ikke minst i perspektivet av 0-visjonen til Samferdselsdepartementet. Det er derfor med glede jeg registrerer at det nylig ble vedtatt en innstilling til lovendring som gir muligheter for å påby fylkeskommunene å sikre barna i skolebussene. Selve pålegget om sitteplass og setebelte vil komme i en egen for.skrift med det første. Denne historien illustrerer nok et pro.blemområde: Hvor stort sprik kan vi tillate oss å ha mellom våre risikovurderinger og de.partementenes risikovurderinger' Tilsynsplan for miljørettet helsevern En tiltaksplan kan se ut som den man har la.get i Salten, der man tilsynelatende har gjort det enkelt. Planen er klassisk inndelt i tilsyns.klasser, risikovurdering, tilsynsfrekvens og tilsynsobjekt. Alle tilsynsobjekter er plassert inn i tabell 3. Og kanskje er det nok? Jeg vet ikke hvilke vurderinger som ligger bak alle valg som er gjort. Kanskje har man vært gjen.nom vurderinger av den typen jeg har rede.gjort for over. Den andre ytterligheten er tilsynsplanen man laget i Bergen i 2ooer (5), som har tjent som mal for arbeidet vi har gjort i Trondheim (6). Fløysand og Tveit har gitt en faglig doku.mentert begrunnelse for sine valg. Vi har stort sett kunnet slutte oss til disse valgene, med noen små justeringer som er foretatt ut fra lo.kale forekomster og egne erfaringer. REFERANSER I. Braut GS, Njå 0. Utposten nr. 1, 2002: Risikovur.deringer i samfunnsmedisinsk arbeid. 2. Skårderud F. Uro, Oslo: Aschehoug 1998 3. Fu geil i P. 0-visjonen. Oslo: lJ niversitetsforlaget 2003. Essays om helse og frihet 4. Sælensminde K, foredrag under Nasjonal konfe.ranse om folkehelse i kommuneplan, Molde 2008 5. Tilsynsplan for miljørettet helsevern, Bergen. 6. Tilsynsplan for miljørettet helsevern, Trondheim. guttorm.eilertsen@trondheim.kommune.no UTPOSTEN 2 • 2012