Urinkontinens under svangerskapet og etter fødselen - hvordan kan det forebygges?

URINIKONTINENS under svangerskapet og etter fødselen -hvordan kon det forebygges? . STIAN LANGELAND WESNES MD Phd, Krambua Legesenter Urininkontinens er vanlig i for. bindelse med svangerskapet. En til to av tre kvinner rapporte.rer urininkontinens under svan.gerskap. Data fra «Den norske mor og barn-undersøkelsen» tilsier en prevalens på 58 pro.sent i uke 30. Etter fødsel er prevalensen av urininkontinens 15-38 prosent. Urininkontinens under svangerskap er en viktig risikofaktor for urininkontinens etter fødsel og senere i livet. Nyoppstått urininkon.tinens etter fødsel har også vist seg å være en risikofaktor for urininkontinens opp til 12 år etter fødsel. Omtrent 65 prosent av alle kvin.ner opplyser at deres urininkontinens startet opp i forbindelse med svangerskapet. Forebygging av urininkontinens Forebygging av urininkontinens har generelt hatt fokus på bekkenbunnstrening. En rekke variabler er assosiert med urininkontinens un.der svangerskap og etter fødsel. Flere av disse risikofaktorene er påvirkbare, og fortjener derfor å bli vurdert mtp. forebygging av urin.inkontinens i forbindelse med svangerskapet. Hvis urininkontinens i svangerskapet kan forebygges, vil dette kunne ha stor klinisk be.tydning for urininkontinens etter fødsel og senere i livet. Jeg vil i denne artikkelen gå gjennom hvilke assosiasjoner og tiltak som har dokumentert effekt på urininkontinens i svangerskap og etter fødsel. Livsstilsfaktorer Røyking Omtrent en av fem gravide røykte i begyn.nelsen av svangerskapet. Røyking kan med.føre urininkontinens blant annet gjennom hoste. I en prospektiv studie på 523 amerikan.ske kvinner var røyking før svangerskapet den viktigste risikofaktoren for urininkonti.nens etter fødsel (OR 2.9) (]). Resultater angå.ende røyking i svangerskap og urininkonti.nens er noe sprikende. En svensk tverrsnitts.studie av 7700 kvinner viste at røyking i uke r6 i svangerskapet ga en OR på r,3 for nyopp.stått urininkontinens i svangerskapet (2). På bakgrunn av data fra epidemiologiske studier er det dermed grunn til å anbefale røykeslutt for å forebygge urininkontinens i forbindelse med svangerskapet. En slik anbefalingene er i tråd med nasjonale retningslinjer for svan.gerskapsomsorgen i Norge. Livsstilsfaktorer som røyking, vekt og alder kan øke risikoen for urininkontinens hos gravide. Alder Alder ved første fødsel i Norge har økt fra 22 år i 196 7 til 28 år i 2007 . Forekomsten av uri.ninkontinens øker gjennom kvinnens fertile del av livet. Økende alder gir redusert mus.keldiameter i bekkenbunnen. En review pu.blisert i 201 r konkluderte med at høy alder i svangerskapet var assosiert med økt risiko for urininkontinens etter fødsel (3). De fleste stu.diene i denne reviewen angir OR 1,0-2,5 for urininkontinens etter fødsel ved alder > 35 år. Det er rikelig epidemiologisk dokumentasjon på at høy alder gir økt urininkontinens under svangerskap og etter fødsel. Imidlertid med.fører de personlige og samfunnsmessige kon.sekvensene av å tilrå første svangerskap i ung alder for å forebygge urininkontinens at en slik anbefaling ikke kan rettferdiggjøres. Forstoppelse I en irsk studie på 7000 gravide kvinner had.de 40 prosent forstoppelse en eller flere gan.ger ila svangerskapet. I en svensk cohortstu.die forekom forstoppelse hos 21 prosent av alle kvinnene to måneder etter fødsel. Lang.varig pressing på toalettet kan skade nervus pudendus, og en full rektum kan føre til de.trusoroveraktivitet. To ulike kohortstudier har funnet at kvinner som var forstoppet i svangerskapet hadde økt risiko for urinin.kontinens i svangerskapet sammenlignet med . URININKONTINENS kvinner som ikke var forstoppet, med OR på henholdsvis 4 ,2 (4) og 1,8 (5). Forstoppelse var også assosiert med nyoppstått urininkonti.nens i svangerskapet (5). I det svenske data.materialet var forstoppelse to måneder etter fødsel en signifikant risikofaktor for urinin.kontinens ett år etter fødsel (RR 1,5) (6). Det er tilstrekkelig epidemiologisk data til å anbe.fale kvinner å unngå forstoppelse for å fore.bygge urininkontinens under svangerskap og etter fød sel. Vekt Blant førstegangsfødende kvinner i Norge er gjennomsnittlig BMI 23,5 før svangerskapet. I USA er ca halvparten av kvinner mellom 20-39 år overvektige eller fete. Overvekt gir økt intraabdominalt trykk, økt blæretrykk og svekkelse av bekkenbunnen. En rekke co.hortstudier har funnet en assosiasjon mellom overvekt før svangerskapet og urininkonti.nens i svangerskapet. Assosiasjonen mellom vekt og urininkontinens gir gjennomgående OR 1,2-1,5 pr fem kg/m2 økning i BMI (7). En stor australsk cohortstudie fant økt forekomst av nyoppstått inkontinens i svangerskapet blant kvinner som var overvektige før svan.gerskapet (8). Førstegangsfødende kvinner i Norge leg.ger gjennomsnittlig på seg 15 ,8 kg i svanger.skapet. Det er ingenting som tyder på at vekt.oppgang i svangerskapet representerer en risikofaktor for urininkontinens hverken i svangerskapet eller etter fødsel. Seks måneder etter fødsel har førstegangsfødende kvinner gått ned gjennomsnittlig 14 ,5 kg. I vår studie undersøkte vi hvordan vektreduksjon etter fødsel påvirket risikoen for urininkontinens seks måneder etter fødsel. Blant kvinner som var kontinent i svangerskapet var det signifi.kant redusert forekomst av nyoppstått urinin.kontinens seks måneder etter fødsel blant dem som gikk mest ned i vekt sammenlignet med dem som gikk minst ned i vekt (RR 0,7) (9). Det er ikke gjennomført RCT-studier på vektendring ifm svangerskapet. Det er imid.lertid god epidemiologisk dokumentasjon for å kunne anbefale at kvinner bør tilstrebe nor.malvekt før svangerskapet. Å gjenvinne før.gravid vekt seks måneder etter fødsel ser ut til å kunne forebygge nyoppstått urininkonti.nens etter fødsel. Trening Bekkenbunnstrening Bekkenbunnstrening er førstelinjetiltak for behandling og forebygging av urininkonti.nens i forbindelse med svangerskapet. Bek.kenbunnstrening er det tiltaket flest gravide kvinner benytter når de skal behandle eller forebygge urininkontinens. Kvinner tror ofte at de får urininkontinens i forbindelse med svangerskapet pga at de har gjort for lite bek.kenbunnstrening. I Den norske mor og barn-undersøkelsen gjorde 28 prosent av kvinnene bekkenbunns.trening i uke 30. Bekkenbunnstrening øker blant annet hviletonus i bekkenbunnen og øker evnen til raks og kraftig kontraksjon ved hoste. I en studie utført i Trondheim fant man at 12 maksimale bekkenbunnskontraksjoner som ble holdt i åtte til 12 sekunder med ytterligere tre raske kontraksjoner på slutten av hvert knip utført to ganger daglig over tre måneder var effektiv forebygging og behand.ling av urininkontinens under svangerskapet og etter fødsel (10). De konkluderte med at denne treningen forebygget urininkontinens i svangerskapet hos en av seks kvinner. En Cochrane rapport viste at bekkenbunnstre.ning under svangerskapet signifikant kunne forebygge urininkontinens i uke 34 av svan.gerskapet (risk ratio 0,44). Bekkenbunnstre.ning under svangerskapet kunne også fore.bygge urininkontinens etter fødsel (risk ratio 0,71) (1 !). Bekkenbunnstrening etter fødsel har i to RCT-studier vist seg å forebygge urininkonti.nens. Den ene studien er gjort i Norge. Mørk.ved randomiserte kvinner til kontroll eller intensiv bekkenbunnstrening med fysiotera.peut åtte til 16 uker etter fødsel. Det var signi.fikant redusert innsidens av urininkontinens i uke 16 og ett år ett fødsel i treningsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen (12). Bekkenbunnstrening er effektivt. Vi vet imidlertid ikke om noen grupper kvinner profiterer mer enn andre på bekkenbunnstre.ning. På bakgrunn av RCT-studier vil jeg an.befale kvinner å gjøre bekkenbunnstrening under og etter svangerskapet for å forebygge urininkontinens. Knipekoner og elektrostimulering På 1990-tallet var det mye snakk om knipe.koner som behandling av urininkontinens. Dette er små vektlodd som legges i skjeden. De holdes oppe ved hjelp av bekkenbunns.muskulatur. En RCT-studie undersøkte eff.ekten av knipekoner og bekkenbunnstrening fra tre til 12 måneder etter fødsel. Begge in.tervensjoner hadde effekt sammenlignet med kontrollgruppe 12 måneder etter fødsel. Det var imidlertid ingen forskjell mellom grup.pene som gjorde bekkenbunnstrening og gruppen som benyttet knipekoner (13). Elektrostimulering er aktivering av mus.kulatur i bekkenbunnen gjennom elektroder som festes i kvinnens underliv. En liten ja.pansk studie har vist signifikant effekt av elektrostimulering på urininkontinens etter fødsel sammenlignet med ingen behandling. En norsk studie sammenlignet effekten av bekkenbunnstrening, knipekoner og elektrostimulering på kvinner generelt (14). Studien konkluderte med at bekkenbunnstrening var suve.ren i forhold til knipekoner og elektrosti.mulering når det gjaldt behandling av stress inkontinens. Dette er i tråd med andre studi.er, samt en Cochrane rapport som har gjort tilsvarende sammenligning. Det er dessuten lite trolig at asymptomatiske unge kvinner vil gå til anskaffelse av knipekorrer eller elek.trostimulering for å forebygge urininkonti.nens i forbindelse med svangerskapet. Det er derfor ingen grunn til å anbefale knipekoner eller elektrostimulering framfor bekken.bunnstrening for forebygging av urininkonti.nens etter svangerskapet. Trening Blant 28 ooo kvinner i Den norske mor og barn undersøkelsen var 28 prosent og 20 pro.sent i regelmessig fysisk aktivitet i henholds.vis uke 17 og 30 i svangerskapet. Høyintensi.tetstrening som løping og hopping er assosiert med stressinkontinens. Enkelte studier har også vist at inaktivitet er assosiert med urin.inkontinens. En svensk studie sammenlignet prevalens av urininkontinens blant gravide kvinner i uke 36 som drev med høyintensi.tetstrening (64 prosent), lavintensitetstrening ( 60 prosent ) og ingen trening ( 63 prosent ) (15). Det er generelt anbefalt at gravide kvin.ner skal være i fysisk aktivitet. Begrenset mengde data angående assosiasjonen mellom trening og urininkontinens i svangerskapet viser kun en beskjeden absolutt risikoreduk.sjon, og generelle råd om trening for å fore.bygge urininkontinens kan ikke rettferdig.gjøre en slik anbefaling. Forløsning Perineale varme omslag Perineale varme omslag, i form av varme bleier eller kluter, har vist seg å redusere smerte ved fødsel og signifikant redusere an.delen kvinner med grad tre og fire ruptur ved forløsning. En RCT-studie fant at 36 0 kvin.ner som ble randomiser til å få varme omslag i underlivet ved forløsning hadde signifikant redusert forekomst av nyoppstått urininkon.tinens tre måneder etter fødsel (9,7 prosent ) sammenlignet med 35 7 kvinner i kontroll.gruppen (22,4 prosent) (16). Dette enkle, bil.lige tiltaket bør benyttes ved forløsning for å forebygge urininkontinens etter fødsel. Keisersnitt Omtrent 16 prosent av alle kvinner føder ved keisersnitt i Norge. Ved vaginal fødsel kan langvarig trykk fra barnets hode føre til neu.rapraxia i nervus pudendus. Ved forløsning UTPOSTEN 2 • 2012 kan en rekke skader på muskler, faseier og bindevev oppstå, noe som kan føre til urinin.kontinens. Risikoen for urininkontinens øker ved økende varighet av aktiv fase av fødsel, episotomy, instrumentell forløsning og økt hodeomkrets på foster. Kvinner som føder ved planlagt keisersnitt unngår dette. En systematisk review har sammenfattet data angående forløsningsmetode og urinin.kontinens i perioden etter fødsel. Studien fant redusert forekomst av stress urininkontinens etter keisersnitt sammenlignet med spontan vaginal fødsel både i data fra tverrsnittsstu.dier (OR o,6) og fra kohortstudier (OR 0,4) (17). En RCT-studie randomiserte kvinner med foster i seteleie til keisersnitt eller vagi.nalfødsel. Studien fant en risk ratio for uri.ninkontinens på o,6 tre måneder etter keiser.snitt sammenlignet med vaginal fødsel (18). Selv om effekten av keisersnitt på urin.inkontinens framstår som tydelig i perioden etter fødsel, er dataene likevel ikke like over.bevisende i oppfølgingsstudier over flere år etter fødsel. En norsk studie fant at forekom.sten av urininkontinens blant kvinner > 50 år som kun hadde født ved keisersnitt var ikke signifikant forskjellig fra forekomsten blant kvinner som kun hadde født vaginalt (19). I RCT-studien som randomiserte kvinner med foster i seteleie til keisersnitt eller vaginal.fødsel var det ingen signifikant forskjell i risi.koen for urininkontinens mellom gruppene to år etter fødsel (20). En annen norsk studie fant at risikoen for urininkontinens etter keisersnitt sammenlig.net med vaginal fødsel var lik blant kvinner som var kontinent og inkontinent under svan.gerskapet. Dette indikerer at keisersnitt ikke er egnet som sekundærprevensjon av urin.inkontinens etter fødsel blant kvinner som hadde urininkontinens i svangerskapet (21). Keisersnitt reduserer forekomsten av urin.inkontinens på kort sikt, men effekten på lang sikt er mer uklar. Keisersnitt er en risi.kofaktor for flere helsetilstander hos både mor og barn, og bør derfor ikke benyttes ute.lukkende for å forebygge urininkontinens. Jeg vil ikke anbefale keisersnitt for å fore.bygge urininkontinens. Andre tiltok uten sikker effekt Noen tiltak har tilstrekkelig dokumentasjon ved seg til å kunne hevde at de ikke er risiko.faktorer for urininkontinens under svanger.skap eller etter fødsel; deriblant redusert vekt.oppgang i svangerskapet, perineal massasje og episiotomy. Tiltak som blant annet bek.kenbunnstrening før svangerskap, kaffeinn.tak, blæretrening, kryssede føtter, forhindre urinveisinfeksjon og forløsning ved hjelp av jordmor mangler dokumentasjon på effekt av urininkontinens i forbindelse med svanger.skapet. Til slutt er det en rekke tiltak hvor litteraturen er inkonsistent. Basert på nåvæ.rende tilgjengelige forskningsresultater er det vanskelig å konkludere med hvorvidt aktiv pressing i utdrivningsfasen, instrumentell for.løsning, epiduralbedøvelse og ruptur grad tre og fire er assosiert med urininkontinens. Konklusjon Til tross for at urininkontinens er en svært vanlig tilstand i forbindelse med svangerska.pet, har forskningen i liten grad fokusert på forebyggende tiltak. Svangerskap og fødsel er perioder hvor randomisering av en rekke til.tak kan være vanskelig. Resultater fra en rekke epidemiologiske studier må derfor be.nyttes for å finne virkemidler for å forebygge urininkontinens. Basert på tilgjengelig doku.mentasjon mener jeg at gravide kvinner bør informeres om enkle konservative tiltak for å redusere nyoppstått urininkontinens i svan.gerskapet og etter fødsel. REFERANSER I. Burgio KL, Zyczynski H, Locher JL, Richter HE, Red den DT, W right KC. Urinary incontinence in the 12-month postpartum period. Obstet Gynecol 2003; 102(6): 1291-8. 2. Hojberg KE, Salvig JD, Winslow NA, Lose G, Secher NJ. U rinary incontinence: prevalence and risk factors at 16 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(8): 842-50. 3. Hijaz A, Sadeghi Z, Hou L Daneshgari F. Advanced maternal age as a risk factor for stress urinary incon.tinern.e: a review of the litterature. lnt Urogynecol J 201 l;Epub ahead of print. 4. Kocaoz S, Talas MS, Atabekoglu CS. Urinary incon.tinern.e in pregnant wornen and their quality of life. J Clin Nurs 2010;19(23-24): 3314-23. URININKONTINENS 5. Ewings P, Spencer S, Marsh H, O'Sullivan M. Ob.stetric risk factors for urinary incontinence and pre.ventative pelvic f-loor exercises: cohort study and nested randomized controlled trial. J Obstet Gyna.ecol 2005;25(6): 558-64. 6. Schytt E, Lindmark G, Waldenstrom U. Symptoms of stress incontinence 1 year after childbirth: preva.lence and predictors in a national Swedish sa1nple. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(10): 928-36. 7. Kurgio KL, Korello-France D, Richter HE, Fitzge.rald MP, Whitehead W, Handa VL, et al. Risk fac.tors for fecal and urinary incontinence after child.birth: the childbirth and pel vie symptoms study. Am J Gastroenterol 2007; 102(9): 1998-2004. 8. Brown SJ, Donath S, MacArthur C, McDonald EA, Krastev AH. U rinary incontinence in nulliparous women before and during pregnancy: prevalence, incidence, and associated risk factors. lnt Urogyne.col J Pelvic Floor Dysfunct 2010;21(2): 193-202. 9. Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K_, Rortveit G. Urinary incontinence and weight change during pregnancy and postpartum: a cohort study. Am J Epidemiol 2010;172(9): 1034-44. 10. Morkved S, Bo K, Schei B, Salvesen KA. Pelvic floor n1uscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101(2): 313-9. li. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbis.on GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treaunent of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal won1en. Cochrane Database Syst Rev 2008(4):CD007471. 12. Morkved S, Bo K. Prevalence of urinary inconti.nence during pregnancy and postpartun1. lnt Uro.gynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10(6): 394--8. 13. Wilson PD, Her bison GP. A randomized controlled trial of pelvic floor 1nuscle exercises to treat post.natal urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Fluor Dysfunct 1998;9(5): 257-64. 14. Ko K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical sti1nulation, vaginal cones, and no treatn1ent in n1a.nagement of genuine stress incontinence in women. Bmj 1999;318(7182): 487-93. 15. Eliasson K, Nordlander I, Larson B, Hammar.strom rvl, !vlattsson E. Influence of physical activity on urinary leakage in prin1iparous wcm1en. Scand J Med Sei Sports 2005;15(2): 87-94. 16. Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcmnes and n1ater.nal emnfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomi.zed controlled trial. Birth 2007;34(4): 282-90. 17. Press JZ, Klein MC, Kaczorowski J, Lis ton RM, von Dadelszen P. Does cesarean section reduce post.partun1 urinary incontinence? A systen1atic review. Birth 2007;34(3): 228-37. 18. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Hreech Trial. J AMA 2002; 287 (14): 1822-31. 19. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Eng! J Med 2003; 348(10): 900-7. 20. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al. Maternal outcomes at 2 years after plan ned cesarean section versus plan.ned vaginal birth for breech presentation at tenn: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191(3): 917-27. 21. Wesnes SL, Hunskaar S, Bo K, Rortveit G. The ef.fect of urinary incontinence status during pregnan.cy and delivery mode on incontinence postpartum. A cohort study. BJOG 2009;116(5): 700-7. drlangeland@yahoo.no UTPOSTEN 2 • 2012