Allmennmedisinske utfordringer: Demenssykdommer og førerkort

Allmennmedisinske utfordringer: Demenssykdommer og førerkort  Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Demenssykdommer . ANNE BRÆKH us Dr med, spesialist i nevrologi, Nevrologisk avdeling, og Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling, aus, Ullevål Bakgrunn forekomsten. Det gjelder for eksempel hjer.som sykdommen utvikler seg tilkommer en I eldre år skjer det en rekke endringer som neslag, demenssykdommer, synssykdommer, generell intellektuell reduksjon, med blant kan påvirke evnen til å kjøre bil på en sikker polynevropati, ulike muskelskjelettlidelser og annet språkproblemer, redusert oppmerk.måte. Det gjelder forandringer i synsfunk.parkinsonisme. somhet og rom/retningssans. sjon, i muskel-skjelettapparatet og i nervesys.De fleste demenssykdommer kjennetegnes Symptomene medfører sviktende ADL.temet som blant annet redusert psykomoto.ved at det gradvis, over år, skjer en generell funksjon, i første omgang påvirkes krevende risk tempo, og forlenget reaksjons-og inn.svekkelse av intellektuelle evner. De hyppig.intellektuelle ferdigheter, etter hvert rammes læringstid. ste formene er demens av Alzheimers type, andre funksjoner. På et eller annet tidspunkt i I hvilken grad disse endringene har betyd.som rammer 60-80 prosent av pasientene, sykdomsutviklingen rammes også evnen til å ning for den økte ulykkesfrekvensen i trafik.vaskulær demens eller en blanding av disse to kjøre bil på en trygg måte. Pasienter med pri.ken man ser hos eldre er derimot usikkert. tilstandene. Det hyppigste debutsymptomet mært vaskulær demens kan være psykomoto.Det er utført få studier der kjøreferdigheter ved demens av Alzheimers type er redusert risk trege tidlig i forløpet, mens pasienter hos helt friske eldre er vurdert. Det er deri.hukommelse, men atferdsendringer i form av med demens av Alzheimers type oftere frem.mot godt dokumentert at mange sykdommer apati, depressive symptomer og tilbaketrek.står kvikkere psykomotorisk. som primært oppstår i eldre år, øker ulykkes-king sees også ofte tidlig i forløpet. Etterhvert Symptomer ved demens som kon påvirke evnen til å kjøre bil De fleste symptomer ved demenssykdom kan påvirke kjøreferdighetene. Tidligere studier viser at de viktigste funksjonene for å kunne kjøre trygt er oppmerksomhetsfunksjon, spe.sielt delt oppmerksomhet, rom-retningssans, psykomotorisk tempo samt eksekutiv funk.sjon. Derimot vil en isolert hukommelsesre.duksjon ofte ikke påvirke kjøringen i negativ retning så lenge pasienten fungerer tilfreds.stillende på andre kognitive områder. Lover og retningslinjer I henhold til Lov om Helsepersonell(§ 34) har leger, psykologer og optikere meldeplikt til Fylkesmannens helseavdeling når en pasient ikke fyller førerkortforskriftens helsekrav. Til hjelp i vurderingen har Helsedirektoratet utgitt en veileder beregnet på leger, psykolo.ger og optikere, samt en beregnet til bruk av Fylkesmannen (I, 2). Mange pasienter med kognitiv svikt har forbigående symptomer, en deliriumtilstand, med andre ord en tilstand der akutt somatisk sykdom eller bivirkning av medikamenter er årsak til pasientens kognitive reduksjon. Etter at underliggende årsak er behandlet vil de kognitive symptomene bedres. I henhold til førerkortforskriftens helsekrav foreligger det ikke skriftlig meldeplikt til Fylkesman.nen ved tilstander med forventet varighet un.der seks måneder. I tilfeller der det foreligger en akutt forvirringstilstand kan det derfor være hensiktsmessig å gi pasienten muntlig advarsel om ikke å kjøre. Det er viktig å jour.nalføre vurderingen. Alle pasienter med en helsesvekkelse av over seks måneders varighet skal ha skriftlig beskjed fra legen om at de ikke lenger kan kjøre. For en del pasienter bør denne utfor.mes enkelt, slik at pårørende kan vise til dette skrivet når pasienten spør om hvorfor han ikke lenger får lov til å kjøre bil. Alle personer over 70 år må medbringe helseattest i tillegg til førerkort. Fra 2013 er denne grensen planlagt hevet til 75 år. Dersom pasienten mister førerkortet av hel.semessige årsaker, kan han søke Fylkesman.nen om dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav. Dersom Fylkesmannen avslår, kan vedtaket påklages. Opprettholder Fylkesman.nen sitt vedtak, sendes saken automatisk til Helsedirektoratet for endelig avgjørelse. Hvordan kon vi på en best mulig måte vurdere om en pasient med demenssykdom fremdeles kon kjøre bil? Det finnes dessverre ingen enkel metode for å avgjøre om en person med demens er skikket til å kjøre bil på en sikker måte. Noen slutter å kjøre etter påtrykk fra pårørende, andre slutter på eget initiativ -selv om det er langt fra sikkert at det er de mest risikoutsatte som slutter. I mange tilfeller må helsepersonell vurde.re. Hvor omfattende vurderingen må være avhenger av flere forhold. Hvis pasienten skårer 18-19 poeng eller lavere på MMS (og NB! pasienten er i en stabil tilstand) er det sjelden nødvendig med ytterligere utredning, bortsett fra tid til grundig informasjon til pa.sienten. Der det foreligger mindre uttalte symptomer bør det utføres en mer omfatten.de vurdering. Spesielt gjelder det vurderinger der pasienten, og/ eller pårørende overhodet ikke innser at dette kan være et problem. Klinisk undersøkelse og testing Hvilke metoder man har til rådighet er vist på figur 1. Samtale med pasienten Vurderingen bør alltid starte med en samtale med pasienten og punkter som bør vektlegges er: • Har han innsikt i at dette kan være et pro.blem, aksepterer han at det kan stilles . spørsmål om at dette er et problem? F1GuR 1. Vurdering med hensyn til skikkethet - VURDERING AV PASIENTEN UTPOSTEN 3 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER • Har pasienten sykdomsinnsikt og innsikt i egne begrensninger? • Har han lang kjøreerfaring" • Medfører sykdomsinnsikten restriksjoner i forhold til egen kjøring' • Benytter han kompensatoriske strategier, som for eksempel kjører lite i mørke, på glatt føre osv? • Hvordan oppfører han seg under samtalen; er han psykomotorisk treg, virker han for.virret? Tester av kognitiv funksjon Et stort antall studier har vurdert ulike nev.ropsykologiske testers evne til å forutsi ulyk.kesrisiko i trafikken. Den viktigste konklu.sjonen er at det ikke finnes en test eller en kombinasjon av tester som kan predikere hvilke pasienter som er sikre i trafikken. En systematisk gjennomgang utført av American Academy of Neurology viser derimot at CDR (KDV; klinisk demensskala) er den beste me.toden til å forutsi hvilke pasienter som vil be- stå en vurdering av praktiske kjøreferdighe.ter (3). Flere klasse I-studier viser en øket risiko for å stryke på en kjøretest for pasienter med KDV o, 5 og r som tilsvarer henholdsvis mulig og mild grad av demens. Skalaen dek.ker ulike funksjoner, og fylles ut av helseper.sonell i samarbeid med pårørende basert på all tilgjengelig informasjon. Litteraturgjen.nomgangen deres finner derimot ingen over.bevisende holdepunkter for at nevropsykolo.giske tester bidrar ytterligere utover dette. At kognitive tester bare til en viss grad kan predikere kjøreevne er ikke overraskende. Det bunner blant annet i forhold som ikke fanges opp av tester. Omfang og kvalitet av pasientenes kompensatoriske strategier er vanskelig å bedømme på et legekontor. Det gjelder tidligere kjøreevne, kjøreerfaring-og lengde, og forhold som kan påvirke testresul.tatene i negativ retning som lite skolegang og dårlig kjennskap til det latinske alfabet. Pasi.enter med liten formell skoleutdannelse vil ofte skåre betydelig dårligere på kognitive tester enn deres reelle funksjon tilsier. Ned.satt hørsel, fremmedspråklig lege, eller ner.vøsitet kan spille inn og påvirke resultatet i stor grad. Likevel vil testing av kognitiv funksjon være nyttig og i mange tilfeller en vesentlig del av vurderingen. Det er lite aktuelt og hel.ler ikke nødvendig for flertallet av demenspa.sientene å gjennomgå en full undersøkelse hos nevropsykolog. Det anbefales derfor at alle allmennleger har et utvalg av tester som de bruker ofte og dermed får et godt kjenn.skap til. Mini-mental status test, Trail making test A og B og klokketest egner seg i denne sammenheng. Det er viktig å utføre mer enn en test. Allmennleger kan for eksempel gjen.nomføre testene en gang i året, for å påvise eventuelle endringer i kognitiv fungering. Dersom man påviser et resultat som kan være uforenlig med tilstrekkelig kjøresikkerhet, anbefales det at testene gjentas etter noen måneder, slik at avgjørelsen ikke baseres kun på en (kort) undersøkelse. Det er viktig å være UTPOSTEN 3 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER klar over at det IKKE eksisterer etablerte og validerte cutpoint for hva som er godkjent for kjøring. Noen (sykehus)miljøer opererer f. eks med en maksimal grense på 180 sekunder for Trail making test B, noe som etter manges oppfatning er en altfor streng grense. Mange institusjoner bruker UFOV (useful field of view) og NorSDSA. Sistnevnte er dårlig til.passet denne gruppen pasienter og bør for.trinnsvis benyttes hos en slagpopulasjon. UFOV viser seg å ha god prediktiv evne, men det er i enkelte studier stilt spørsmål ved om den kan være for utfordrende for pasienter selv i et svært tidlig stadium av en demens.sykdom. Samtale med pårørende Pasientens pårørende gir i de fleste tilfeller gode komparentopplysninger. Det er likevel viktig å være på vakt mot underrapportering (trenger sjåfør og kjører ikke selv), eller i en.kelte tilfeller også overrapportering (spesielt engstelige), eller -kan man en enkelt gang få mistanke om -, ønsker bilen selv... Innhenting av komparentopplysninger kan gjøres ved hjelp av skjemaet «Kjøreferdigheter -komparentintervju» (httpJ/www.nordemens. noNiewFile.aspx"itemID= 1701). Skjemaet har ingen definerte grenseverdier, men gir en opp.fatning av hvordan pårørende vurderer kjør.ingen og kan være nyttig å ha med i total.vurderingen. Somatisk status, nevrologisk undersøkelse og medikamentanamnese Alle eldre pasienter der det er spørsmål om de er kognitivt skikket til å kjøre bil bør vurde.res somatisk. Ulike lidelser i muskel-skjelett.systemet, polynevropati, sekvele etter hjerne.slag, visusreduksjon, eller medikamenter som kombinert med den kognitive svikten kan gjøre dem uegnet som bilfører. Vurdering hos nevrapsykolog Enkelte pasienter kan være aktuelle for vur.dering av nevropsykolog. Det kan være tilfei.ler der man mistenker fokale utfall, eller til.feller der pasienten er meget motvillig til å gi opp kjøringen, og det er nyttig at flere vurde.rer. Det er imidlertid viktig å vurdere resulta.tet av testingen nøye. Noen ganger klarer pa.sienten seg bra på enkle tester, men faller ut på sammensatte oppgaver. Det kan selvfølge.lig skyldes at svikten rammer mer komplekse funksjoner, men av og til kan årsaken være at pasienten på grunn av sin reduserte hukom.melsesfunksjon ikke husker en komplisert testinstruksjon, og dermed yter for dårlig i forhold til sin totalfunksjon. Vedkommende kan likevel være en tilstrekkelig god sjåfør. Simulatorvurdering av pasienter med de.menssykdom utføres enkelte steder i landet, men er ikke veldig utbredt. Vurdering av praktiske kjøreferdigheter Ofte er det en gråsone der det er usikkert om en pasient med lett til moderat grad av de.mens er tilstrekkelig sikker som sjåfør. Da kan det være nyttig med en vurdering av praktiske kjøreferdigheter. Denne vurderin.gen oppfattes av mange som en «gullstan.dard», selv om det er mange grunner til at den ikke bør betraktes som det. Dersom pasienten ikke består kjøretesten, er det all grunn til å vurdere om pasienten er en god nok sjåfør. Riktignok kan det være en del tilfeller hvor man kan stille spørsmål ved «stryk»; pasienten var fryktelig nervøs, har ikke kjørt bil på lenge, har vanskeligheter med å forholde seg til en ukjent bil, for streng sensor eller vurderingen ble utført under alt.for krevende forhold (fremmede områder i dårlig vær). Det er vanligvis grunn til å være mer obs på falske negative; der kjøringen blir godkjent til tross for manglende ferdigheter; for snill sensor/sjåførlærer, eller at den funks.jonsnedsettelsen som er av betydning for kjø.resikkerheten ikke blir tilstrekkelig utfordret i en kjøreprøve under ordinære trafikale for.hold. Hvis legen bestemmer seg for at pasienten ikke fyller helsekravene og det sendes mel.ding til Fylkesmannen bør det settes av god tid til informasjon av pasienten. Det er for mange pasienter et voldsomt nederlag å miste førerkortet, men min erfaring er at det er let.tere for pasienten å akseptere avgjørelsen når vi gir inntrykk av innsikt i hvor sårt dette kan være. Oppsummering Alle leger er pålagt meldeplikt dersom en pasients helsetilstand ikke oppfyller helsekra.vene i førerkortforskriften. Det er altså noe vi -til stadighet -må forhold oss til, enten vi føler oss bekvemme med det eller ei. Det kan i mange tilfeller være en vanskelig oppgave å vurdere, og retningslinjene åpner innen man.ge områder for en stor grad av skjønn. Avgjørelsen om en pasient med demens.sykdom kan fortsette å kjøre må tas på bak.grunn av all tilgjengelig informasjon. Det kan være lurt å ta problemet opp med pasienten ved en konsultasjon i startfasen av sykdom.men. Dermed kan pasienten venne seg til tan.ken at han på et eller annet tidspunkt ikke lenger vil være skikket til å kjøre bil. REFERANSER 1. h ttp://helsed i rek tora tet.no/publikasjoner /forer . kort-reg I er-og-vei I ed ni n g-fo r -u tfy 11 ing-av -bel sea t.tes t -for -forerkort/Publikasj ,mer/forer kort-regler -og-vei ledning-for-u tfyl 1 ing-av-bel sea ttest -for-fo.rerkort. pdf 2. b ttp://belsed i rek tora tet.no/publika sjoner/retn i ngs.lin j er -for -fy lkesrnennene-ved-behandling-a v-fo.rer kortsaker/Pub I i kas joner/vei I eder-forer kort. pd f 3. Iverson DJ, Gronseth GS, Reger MA, et al Practice parameter update: Evaluation and management of driving risk in dementia. Report of the Quality Standards subcomittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010 20;74:1316-24. Re.v1evv. abrakhus@ous-hf.no UTPOSTEN UTPOSTEN 3 • 2012