Allmennmedisinske utfordringer: En økonoms blikk på fastlegeordningen

Allmennmedisinske utfordringer: En økonoms blikk på fastlegeordningen  Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. En økonoms blikk på fastlegeordningen . INGER CATHRINE KANN forsker, forskningssenteret (HØKH) Leger motiveres sannsynligvis i stor grad av andre forhold enn de økonomiske, men avlønningsord.ningen bidrar isolert sett til at det lønner seg1 å ha lange lister, korte konsultasjoner, å beholde pasientene som er registrert på lista, og å tiltrekke seg nye. Mine forskningsresultater viser at fastleger som praktiserer i kom.muner hvor det i sum er flere tilgjengelige listeplasser enn pasienter, skriver ut mer medisi.ner enn i områder med lavere legetetthet. Fastleger som har åpne lister, skriver ut mer vane.dannede medisiner per pasient, mer medisiner på blå resept per pasient, samt flere forskjellige medikamenter (polyfarmasi) per pasient enn leger som har fulle lister. Jeg diskuterer i denne artikkelen om dagens avlønning av leger bidrar til bedre helse i befolkningen og god utnyttelse av helseressursene. 1 I betydningen man tjener mer pengen,. UTPOSTEN 4 • 2012 Fordi det har vært uttrykt bekymring knyttet til overmedisinering av eldre så jeg i denne studien på alle reseptbelagte medikamenter hentet ut på apoteket av pasienter over 70 år i tidsperioden 2004-2007. Ved å koble disse da.taene til fastlegeregisteret, kunne jeg studere fastlegens rolle i forskrivning til denne alders.gruppen. Undersøkelsen viste en betydelig økning i antall døgndoser, antall ulike lege.midler benyttet samtidig (polyfarmasi), og mengde vanedannende medisiner hentet ut per pasient over tid. Veksten i polyfarmasi viste seg å være størst for den delen av pasien.tene hvor fastlegen alene forskriver medisi.nene. Et viktig spørsmål er om, og eventuelt hvordan, fastlegeordningens organisering og avlønningssystem påvirker forskrivnings.praksis. Jeg så kun på medikamenter som fastlegen skrev til sine listepasienter, og kon.trollerte for ulik pasientsammensetning på legens liste, legens kjønn, alder og spesialitet. Fordi jeg observerte hver lege r6 ganger, kunne jeg benytte metoder som også tok hen.syn til uobserverte forskjeller mellom legene som var stabile over ticF. Jeg fant at fastleger skriver ut mer medisi.ner per pasient jo lengre liste de har. Fastleger som praktiserer i kommuner hvor det i sum er flere tilgjengelige listeplasser enn pasienter, skriver ut mer medisiner enn i områder med lavere legetetthet. Fastleger som har åpne lis.ter, skriver ut mer vanedannede medisiner 2 Man kan si at hver lege kontrolleres mot seg selv på tidli.gere tidspunkt. Vi kan altså se bort fra alle forhold -målte, umålte og umålbare -som skaper vedvarende forskjeller mellom legene (fast effekt modell). per pasient, mer medisiner på blå resept per pasient (1), samt flere forskjellige medika.menter (polyfarmasi) per pasient enn leger som har fulle lister. Siden det skjer høyst sig.nifikante endringer i legers adferd når lege.tettheten forandrer seg i deres kommune, dersom listen åpnes og når listestørrelsen en.dres, indikerer dette at det ikke bare er pasi.entens helse, men også avlønningsordningen som påvirker legens adferd. Effektene er ster.kere for mannlige enn kvinnelige fastleger, men når det gjelder listelengde, er effektene også sterke for kvinnelige leger. Hvordan økonomiske insentiver er ment å virke Betaling per konsultasjon/prøve bidrar til at legen tjener mer jo flere konsultasjoner, prø.ver og tester som tilbys. De som har stor til.gang på pasienter vil også tjene mer jo mindre tid de benytter på hver oppgave, siden de da kan ta inn flere pasienter i løpet av arbeidsda.gen. Dette gir effektivitet i betydningen flere behandlede pasienter per tidsenhet, mens kval i teten i behandlingen eller relevansen av prøvene som tas, ikke utløser betaling. Betaling per pasient på lista gjør at legen tjener mer jo flere pasienter de har på lista. Av økonomiske hensyn lønner det seg for legen å beholde pasientene de har på lista og eventu.elt også tiltrekke seg nye pasienter. Dette gir en slags konkurranse om pasienter og gjør at legen må være lydhør ovenfor pasientens øn.sker; gjøre pasientene fornøyd. For å sette det på spissen bør legen gi pasientene det pasien.tene vil ha. Ett problem med å designe et slikt betalingssystem er at viktige elementer som kvalitet i helsetjenesten ikke er forhold som det kan utformes kontrakt på, det kan ikke måles direkte og kan ikke være basis for beta.ling (2). Det er godt dokumentert at legers adferd påvirkes av avlønningsordning Den økonomiske litteraturen viser nokså en.tydig at avlønning og organisering av all.mennleger påvirker legers adferd (3). Eksem.pelvis analyserer Helmchen og Lo Sasso (4) et system der leger med samme pasientpopula.sjon går fra et fastlønnssystem til et avløn.ningssystem med innsatsstyrt lønn. De fant at antall konsultasjoner økte med opp til 61 pro.sent uten at pasientsammensetningen ble en.dret. Blir man friskere av å gå oftere til legen' Scott og Conelly (3) oppsummerer hva vi vet om effekt av avlønning av leger i en nylig pu.blisert artikkel. De drøfter erfaringer fra Australia, og anbefaler sterkt at man evalue.rer effektene av økonomiske insentiver både med hensyn til helsegevinst, kostnadseffekti.vitet og utilsiktede negative virkninger. De hevder i sin artikkel at det er godt dokumen.tert internasjonalt at finansielle virkemidler bidrar til høyt servicenivå og styrer hvilke ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER ·············-········································································-·· J( . 0 .:& G) negative effekter som overforbruk av enkelte tester og prosedyrer, kommer disse kostnade.ne i tillegg. Flere undersøkelser har imidler.tid vist at pasientene ble mer fornøyd etter fastlegeordningen (8). I mange tilfeller er pa.sienttilfredshet noe legen bør strekke seg mot, men ikke alltid. Kunne en annen omorgani.sering gjort pasientene like fornøyde og sam.tidig gitt bedre utnyttelse av helseressursene? Dette er spørsmål man alltid bør stille seg. Effektivitet og kvalitet i fastlegeordningen bør holdes opp mot kostnadene. Dette er hittil ikke gjort (8). Hvo motiverer leger -kon detalj.styring redusere motivasjon? Psykologen Edward Deci skiller mellom in-dre og ytre motivasjon (9). Indre motivasjon definerer han som motivasjon som kommer fra gleden man får fra oppgaven i seg selv el-ler fra følelse av tilfredshet ved å fullføre opp-gaven. For eksempel kan mange legeoppga.ver knyttet til å hjelpe og bedre menneskers liv, eller endog redde liv, kunne være helt eller delvis motivert ut i fra en slik indre motiva.sjon. Ytre motivasjon derimot definerer Deci som motivasjon knyttet til ulike belønnings.systemer. Man jobber for å oppnå en beløn-. ning, for eksempel gode karakterer, gode aktiviteter legen prioriterer, men vi vet sjel.dent hvordan dette påvirker pasientenes helse (5). Mullen m.fl. (6) hevder i sin artikkel at det ikke er dokumentert at finansielle virkemid.ler bedrer helsa til befolkningen: Når man innfører betaling for en tjeneste, vris aktivite.ten mot det som gir belønning, men dette skjer på bekostning av aktiviteter som ikke belønnes, og totaleffekten for befolkningen tas ikke i betraktning. I Norge vet vi ikke hvordan fastlegeord.ningen har påvirket pasientenes helse, eller om effektiviteten i helsevesenet som helhet ble påvirket. Vi vet heller ikke om prosedyre.takstene i normaltariffen, hvor mange nett.opp skal bidra til å øke kvaliteten faktisk be.drer pasientpopulasjonens helse. Bør vi forvente bedre helse i befolkningen ved dyre reformer? Kostnadene for stat, kommune og pasienter økte betydelig ved innføringen av Fastlege.ordningen i 2001. Riksrevisjonen beregnet at når man korrigerte for takstøkningen, så økte statens utgifter med 42 prosent, kommunens med 33 prosent og pasientenes med 12 prosent (7). Fastlegeordningen fra 2001 var en relativt dyr reform. Dersom den har hatt utilsiktede UTPOSTEN 4 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDR! NGER skussmål eller å tjene mer penger. Økonomen Bruno Frey (10) brukte denne inndelingen av motivasjon inn i klassiske økonomiske mo.deller, og viste at den ene motivasjonen kan fortrenge den andre. For eksempel kan øko.nomiske insentiver delvis fortrenge den indre motivasjonen legen har. Dette er vist i empi.risk i studier utenfor legeområdet. I en studie av økonomiske insentiver ble det innført en avgift når foreldre kom for sent for å hente barna i barnehagen. Hypotesen var at når for.eldrene måtte betale hvis de kom for sent, ville de anstrenge seg mer for å komme tids.nok. Dette førte imidlertid til at andelen for.eldre som kom for sent økte (11). Når man fjernet avgiften fordi den ikke hadde den øn.skede effekten, bidro dette imidlertid ikke til at den initiale situasjonen ble gjenopprettet. Dette kan tolkes dit hen at den indre motiva.sjonen for ikke å komme for sent var sterkere enn den ytre knyttet til avgiften som ble inn.ført, men at denne indre motivasjonen eller evt de moralske normene ble endret av at man innførte avgiften. Frey og Gotte (12) fant i et annet eksperiment at arbeidsmengden til fri.villige sank etter at finansielle insentiver ble introdusert. I en kjent artikkel fra 1970 sam.menlignet Titmuss frivillige blodgiversyste.mer med systemer der man fikk betaling for å gi blod, og fant at systemet der man fikk be.talt for å gi blod ga lavere kvalitet og kvantitet av blodet som ble levert, enn systemet uten betaling. Empiriske og teoretiske studier ty.der på at betalingsmåte påvirker arbeids.moral eller indre motivasjon (13, 14). Dette kan tolkes som at moralbegreper endres når betaling innføres, eller at den indre motiva.sjonen fortrenges av belønningssystemer. Betalingsordningenes effekt på arbeidsmo.ral på lang sikt er også diskutert i litteraturen. Resultatene er relativt dystre. Avlønningssys.temer der oppgaver er nært knyttet til økono.misk gevinst fører ofte til et snevrere fokus, og man mister helheten av syne. Man blir flinke til å gjøre det som gir økonomisk ge.vinst, men får et mindre helhetlig bilde på oppgaven som skal løses. Janssen og Menclys.Kamphorst (2004) hevder at det å innføre markedsmekanismer på områder der sosiale normer er avgjørende for innsats, ikke bare vil stimulere til egoistisk oppførsel, men også ha langsiktige effekter på arbeidsmoral. Kost.naden ved å innføre en pris, er at normer for sosial aksept forsvinner (i følge Jansen og Mendy Kamphorst), slik eksempelet fra bar.nehagene også viste Da Ostroms mottok Nobels minnepris i økonomi i 2009, kom hun med følgende appell: «Det å designe insentivsystemer som motive.rer individer til egennyttig adferd har vært et hovedmål i samfunnsanalyser det siste halve århundre. Omfattende empirisk forskning gjør at jeg mener det er grunn til å anbefale at man istedenfor gjør det til en sentral målset.ting å tilrettelegge for utvikling av institusjo.ner som f\r frem det beste i mennesket'». Kanskje bør vi i større grad finne systemer der legers indre motivasjon for å gjøre en god jobb trekker i samme retning som de finansi.elle virkemidlene. Fastlegereformen omtales som svært vel.lykket, og man viser cia blant annet til den økte pasienttilfredsheten. Men hva er grun.nen til at en slik store omlegging i helsevese.net ikke er blitt evaluert med hensyn på kost.nader og helseeffekter for befolkningen? Er det fordi økonomiske insentivsystemer be.traktes som så positivt per se at evalueringer ikke gjennomføres? Vi trenger mer kunn.skap om hvordan fastlegenes betalingsord.ninger virker på legers motivasjon og pasien.ters helse. Å gå bort fra dagens ordning uten å vurdere hva man skal gå til, er neppe lurt. Men å vurdere alternative avlønnings-og ar.beidsformer, og innføre disse noen steder i landet, og evaluere eventuelle endringer på helse og legers samarbeid og motivasjon bør kanskje vurderes? Det kan kanskje utvikles samarbeidsmodel.ler hvor fastlegen får fastlønn og inngår i team i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og der fastleger og spesialister samarbeider om å få best mulig behandlingsresultat. Eventuelt kan lønna avhenge av utvikling i helsemål i befolk.ningen som dødelighet, liggetid på sykehus, innleggelser, sykelighetsindikatorer, feilmedi.sineringsindikatorer og så videre, i tillegg til «fornøydhetsindikatorer» for pasientene. 3 Designing institutions to force (or nudge) entirely self-inte.rcstcd individuals to achicvc hetter outcomcs has bccn a ma.jor goal positcd by policy analysts for govcrnmcnts to ac.complish for most of the past half century. Extensive em pi rica\ research lea ds me to argue that instead, a core goal of public policy should be to facilitatc the dcvdopmcnt of institutions that bring out the best in humans,> (15). REFERANSER 1. Kann, 1.C., Biørn, E., Lurås, H., 2010. Competiti.on in general practice: Prescriptions to the elderly in a list patient system. J. Health Econ. 29, 751.764. 2. McGuire, T.G.,. Chapter 9 Physician agency. In: Anthony, J.C.a.J. (Ed.), Handbook of Health Economics Elsevier, pp. 461-536. 2000 3. Scott, A., Connelly, L.B., 2011. Fina neia I incenti.ves and the health workforce. Aust. Health Rev. 35, 273-277. 4. Helmchen, L.A., Lo Sasso, A.T., 2010. How sensi.tive is physician perforrnance to alternative corn.pensation schedules? Evidence from a large net.work of primary care clinics. Health Econ. 19, 1300-1317. 5. Janssen, M.C.W., Mendys-Kamphorst, E., 2004. The price of a price: on the cruwding out and in of social norms. Journal ofEconomic Behavior & Or.ganization 55, 377-395. 6. Mullen, K.J., Frank, R.G., Rosenthal, M.B., 2010. Can you get what you pay for' Pay for performan.ce and the quality of healthcare prnviders. The RAND Journal ofEconomics 41, 64-91. 7. Helse-og omsorgsdepartementet, 2005. Riksrevi.sjonens undersøkelse om forvaltning av og mål.oppnåelse i fastlegeordningen. Administrativ rap.port nr. I 2005 (2004-2005). 8. Sandvik, H., Evaluering av fastlegereformen 2001-2005: sammenfatning og analyse av evalue.ringens delprosjekter (Summary in English). Re.search Council of Norway 2006 .. 2006. 9. Deci, E.L., 1971. Effect of externally mediated re.wards on intrinsic motivation. Journal ofrersona.lity and Social Psychology 18, 105-115. 10. Frey, B.S., Not just for the money: an economic theory of personal motivation. Edward Elgar., Cheltenham, U.K .. 1997. 11. Gneezy, U., Rustichini, A., 2000. Fine Is a Price, A. J. Legal Stud. 29, 1. 12. Frey, B.S., Goette, L., 1999. Does pay motivate vo.lunteers. 13. Holmås, T.H., Kjerstad, E., Lur!ls H., Straume, O.R., 2010. Does monetary punislunent crnwd out pro-social motivation? A natura! experiment on hospital lengtl1 of stay. Journal of Econornic Beha.vior & Organization 75, 261-267. 14. Brekke, K.A., Nyborg, K., 2010. Selfish bakers, caring nurses? A model of ,vork motivation. Jour.nal of Econornic Behavior & Organization 75, 377-394. 15. Ostrorn, E., 2010. Beyond rnarkets and states: po.lycentric governance of complex economic sys.terns. Am. Econ. Rev. 100, 641. i nge r.cath ri ne. kan n@a hus. no UTPOSTEN 4 • 2012