Allmennmedisinske utfordringer: Tverrfaglige utfordringer av medisinske uforklarte plager og symptomer - konsekvenser for behandling

Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Tverrfaglig utredning av mei plager og symptomer -kons( . LILLEB ETH LAR u N fysioterapeut og forsker, Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten AASE AAMLAND fastlege på Osterøy og forsker/fagutvikler NKLM, Helse Bergen og Dnlf . Iselin (37) jobber som førskolelærer i Ber.gen viser lette degenerative forandringer. med CP tungt. Hun beskriver seg som en gensområdet. Hun har to barn i tenårene og Smertene i korsryggen blir stadig sterkere og optimist, men i det siste har hun vært sur og en mann som jobber i Nordsjøen. Under smertene har spredd seg til nakken og arme.grinete og følt seg sliten hele tiden. svangerskapene hadde hun bekkenløsning, ne. Iselin føler det er tungt å jobbe, og kjenner Hva trenger Iselin av ytterligere utredning og hun har fortsatt en del vondt i nedre del av at hun ikke strekker til lenger. Spesielt opp.og behandling? Hvilke fagpersoner bør del.rygg. Nevrologiske tester er negative og rønt-leves bleieskift og oppfølgingen av en toåring ta? Hvilket nivå skal det gjøres på? disinske uforklarte .kvenser for behandling I internasjonal litteratur brukes begrepene Medically Unexplained Physical Symptoms, Medically Unexplained Symptoms eller Med.ically Unexplained Disorders (I) for helsepla.ger der årsaken regnes som ukjent eller sam.mensatt og det ikke er noen biomedisinske tester som kan bekrefte diagnosen. Vi forstår og bruker begrepet Medisinske uforklarte plager og symptomer (MUPS) for tilstander med til dels invalidiserende symptomer som har persistert over lang tid (2). Dette i motset.ning til begrepet Subjektive helseplager (3) som også rommer helt bagatellmessige forbigåen.de hverdagsplager. Avhengig av definisjon og måleinstrument vil forekomst av MUPS vari.ere (4). En systematisk oversiktsartikkel rap.porterte at 20 prosent (5-39 prosent) av kon.taktårsakene hos allmennleger omhandlet fysiske plager uten påvisbar organisk syk.dom, men her var alvorlighetsgrad ikke dif.ferensiert (5). Forekomsten av vedvarende MUPS i nederlandsk allmennpraksis er esti.mert til 2,5 prosent (6). Iselin vil tilhøre grup.pen med store og vedvarende plager, altså være en pasient med MUPS slik vi forstår og bruker dette begrepet. Noen MUPS-tilstander som fibromyalgi og irritabel tarmsyndrom, har presise diagnose.kriterier og omfattende forskningsbasert kunnskap om årsaksforhold, sykdomsmeka.nismer, behandlingsstrategier og prognose (2). Flere av disse tilstandene kan forekomme samtidig, dvs. at en person kan ha både fibro.myalgi og irritabel tarmsyndrom, uten at dette er samme tilstand. Disse pasientene har behov for grundig utredning og oppfølging. Iselins generaliserte muskelsmerter er lang.varig og gir henne nedsatt funksjon, og hun trenger en grundig utredning i tillegg til gode å snakke om at årsakene er sammensatte enn at de er ukjente. Videre finnes det forklarings.modeller som kan begrunne hvordan langva.rige belastninger kan gi vedvarende sympto.mer og plager, for eksempel kognitiv aktive.ringsteori om stress, CATS (7, 8). Modellen tar utgangspunkt i at mennesker er i biolo.gisk og psykologisk balanse. Den viser hvor.dan menneskers opplevelse av belastninger tolkes via kognitive filtre basert på tidligere erfaringer. Belastning fører til aktivering, og langvarig belastning kan gi vedvarende akti.vering. Denne vedvarende aktiveringen kan medføre sensitivering, der reaksjonsterskelen senkes og aktiveringen vedlikeholdes også når det ikke lenger er nødvendig. Kroppen kan dermed etablere en unødvendig tilstand av beredskap. Metaforisk kan dette beskrives ved at innbruddsalarmen utløses av forbipas.serende personer på gaten som ikke har til hensikt å bryte seg inn (9). Lignende prosesser kan skje når akutt og hensiktsmessig smerte omformes til kronisk smerte som ikke lengre har noen nyttefunksjon. Iselin har hatt smer.ter over lang tid, først en diagnostisert bek.kenløsning ved de to svangerskapene, så/der.etter har hun hatt smerter i nedre korsrygg som har spredd seg slik at hun nå har genera.liserte smerter. Tverrfaglig utredning Tverrfaglig utredning defineres her som at alle yrkesgruppene har en felles plattform der de først gjør sine fagspesifikke utredninger. I etterkant av de fagspesifikke utredningene samarbeider de ulike fagutøverne om å lage en felles utredning. Denne tverrfaglige utrednin.gen utføres forskjellig avhengig av hvilket ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX De fleste pasienter med MUPS utredes av fastlegen, eventuelt med supplerende under.søkelser i andrelinjetjenesten. Iselin har jevn.lig kontakt med fastlegen sin og er blitt hen.vist til fysioterapeut. Hun har hatt vanlig fysioterapi med vekt på trening, avspenning og smertelindring 24 ganger. Iselin har fort.satt smerter selv etter behandling hos fysiote.rapeut og tett oppfølging av fastlegen. Hun har vært sykmeldt i 12 uker og Iselin, fysiote.rapeuten og legen har i samarbeid valgt å søke henne inn for utredning i andrelinjetjenesten. Jeg vil nå presentere utredningsopplegget i andrelinjetjenesten der tverrfagligheten er satt i system på en helt annen måte enn i før.stelinjetjenesten. Kanskje slikt tverrfaglig arbeid faktisk er en stor mangelvare i første.linjetjenesten? Tverrfaglig utredning i andrelinjetjenes.ten gjøres noe ulikt. I det følgende er publisert forskning fra nakke-og ryggpoliklinikken ved Haukeland universitetssykehus brukt som gjennomgående eksempel (10). Iselin fyl.ler der ut anamneseskjema som kartlegger arbeid og utdannelse, plager og funksjon, ulike hendelser/belastninger, livsstil, medika.menter, behandling og målsetting før hun kommer til første konsultasjon. Dette skjema følger henne til utredning hos alle fagperso.nene. Med utgangspunkt i anamneseskjema kartlegger sykepleier sosialanamnese, ar.beidsforhold og eventuelt trygdeforhold. Vi.dere undersøker så en fysioterapeut Iselin med standardiserte tester, samt utfører en funksjonsanalyse. Deretter undersøkes Iselin hos lege som gjør en helhetlig klinisk vurde.ring, og går gjennom radiologiske forandrin.ger. Det fokuseres spesielt på om det forelig.ger et samsvar mellom de kliniske funn og . forklaringsmodeller. Det er kanskje riktigere nivå i helsetjenesten pasienten befinner seg på. tester som er gjort og den funksjonssvikt som UTPOSTEN 5 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER • Sosial anamnese Sykepleier • Arbeidsforhold • Trygdeforhold • Funksjonsanalyse Fysioterapeut • Generell funksjon • Helhetlig klinisk vurdering Lege • Gjennomgang av kliniske funn og tester F1GuR 1. Tverrfaglig utredning. hun angir. Ved behov kan pasienten også un.dersøkes av psykolog. Dette utredningsløpet er trinnvis og hver profesjon tar utgangs.punkt og bygger videre på det andre har fun.net (11, 12). Fysioterapeutens tester brukes her som et eksempel for å gi et innblikk i hvor grundig og systematisk utredningen foregår. I den ge.nerelle utredningen gjør fysioterapeuten en smerteanamnese og kartlegger hvordan dette påvirker aktivitet og funksjon hos Iselin. I til.legg gjøres omfattende undersøkelser hvor holdning, pust, muskelfunksjon og leddbeve.gelighet undersøkes. De r8 ACR-(American College of Reumatology) ømme trykkpunk.ter for fibromyalgi sjekkes. Videre undersø.kes også fleksibilitet, avspenningsevne, styrke og kondisjon. Deler av kartleggingen er kvantifiserbar og etterprøvbar, slik at pasien.tens bedring eller forverring kan følges. Fysioterapeuten fant at Iselin har nedsatt rotasjon og ventral fleksjon i korsryggen, men bevegelsen gir ikke smerter. Derimot får hun smerter hvis hun ligger på maven eller ryggen over tid. Hun har problemer med å spenne av og «legge fra seg kroppen». Muskeltonus varierer, noe er spent med høy tonus og noe er «oppgitt» med lav tonus. Pusten er over.fladisk og høykostal, og hun har inndrag.ninger rett under brystbenet. Hun forteller at F1GuR ,. Generell utredning hos fysioterapeut. Smerteanamnese Status Aktivitet begrenset av smerte Holdning, pustemønster Muskelfunksjon Palpasjon Artikulære tester ACR-tenderpoints hun har en indre uro og rastløshet, samtidig som hun føler seg sliten og uten energi. Fysio.terapeuten formidler resultatene fra under.søkelsen videre til legen. Behandling Iselin har blitt utredet tverrfaglig. Hun har generaliserte kroniske smerter og opplever dårligere mestringsevne enn tidligere. Hun har vært sykmeldt sammenhengende i 12 uker. Behandlingsopplegget for pasienter med MUPS tilrettelegges som regel av fastle.gen. En oversiktsartikkel basert på syv viten.skapelige ledere og 23 oversiktsartikler viser at de viktigste elementene i behandling av pasienter med MUPS er godt terapeutisk kli.ma, generelle tiltak som for eksempel motive.rende intervju og faste timeavtaler, samt gode forklaringer på symptomer og plager (13). En fokusgruppe-studie påpeker viktigheten av å beholde et godt lege-og pasientforhold selv om fastlegene finner det vanskelig å forklare symptomene (14). Dette rapporteres også i en metaetnografi (15). En systematisk oversiktsartikkel om kro.niske korsryggssmerter basert på 30 randomi.serte kontrollerte forsøk med totalt 3438 delta.gere fra første-og andrelinjetjenesten fant at atferdsbehandling var mer effektivt enn å stå F1GuR 3. Differensiering til behandlingsgrupper. Smerte.utbredelse Fleksibilitet og Mestring avspenningsevne Sokketest Pl LE-løftetest FunksjonÅstrands kondisjonstest GPE-52 på venteliste (16). De tre typer terapi var: Re.sponsiv som prøvde å stoppe smerten ved av.spenningsteknikker eller biofeedback, ape.rant som aksepterte at utvendige faktorer assosiert med smerte kunne forsterke denne, og kognitiv som la vekt på tanker, følelser eller oppfatningerg (16). En annen Cochrane over.sikt med 6r RCTer og 6390 deltagere med kroniske ryggsmerter viste at treningsbehand.ling reduserer smerte ( 13.3 poeng på en skal fra o-roo) og bedrer funksjon (6.9 poeng på en skala fra o-roo) (17). Studier om effekt av be.handlingstiltak viser ikke hvordan utrednin.gen foregår eller hvilke konsekvenser utred.ningen får for valg av behandlingsopplegg. Ved nakke-og ryggpoliklinikken ved Haukeland Universitetssykehus brukes de tverrfaglige konklusjonene fra utredningen om symptomutbredelse, mestring og funk.sjonsnivå til å bestemme behandlingsopplegg. I Iselins tilfelle blir hennes fagteam enig om at hun vil få best utbytte av det mest omfattende behandlingstilbudet som er utarbeidet for pa.sienter med generaliserte muskelsmerter. Dette tilbudet er et intensivt gruppebasert tverrfaglig behandlingsopplegg som innehol.der undervisning, samtaler og trening. I un.dervisningen vektlegges hvordan smerter kan utvikle seg i muskulatur over tid uten at det foreligger tegn til sykdom eller skader i det nevromuskulære systemet. Gruppesamtalene tar særlig opp temaer om hvordan man på en bedre måte kan mestre problemer og bekym.ringer i hverdagen med særlig vekt på hvor.dan muskelsmerter kan håndteres annerle.des. Det legges vekt på trening av kropps.bevissthet, avspenning og tøyningsøvelser i tillegg til kondisjon for å få mer overskudd. En del pasientene blir også tilbudt individuell oppfølging i flere måneder etter behandling for å unngå tilbakefall. Iselin får her et kom.binert opplegg som ivaretar alle hennes symp.tomer. Behandlingstilbudet for pasienter som har vært sykmeldt i kortere tid, eller som har hatt hyppige tilbakefall de siste årene på grunn av vansker med å forholde seg til uforklarte smerter, er noe mindre omfattende. Slike pa- Lokal smerte Lokal smerte Generalisert smerte eller nakkesmerte God mestring God mestring Mestrings. problemer Kort Kort til middels Lengre eller sykmelding sykmelding hyppigere sykmeldinger UTPOSTEN 5 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER sienter blir tilbudt individuelle samtaler hvor målsettingen er å oppnå tillit, trygghet og fel.les forståelse i forhold til symptomene, og vi.dere finne frem til måter å heve funksjons.nivået på, til tross for fortsatte smerter. Diskusjon Det finnes oppsummert eksperterfaring om hva Iselin trenger av utredning og behand.ling, hvilke fagpersoner som bør delta og hvilket nivå det bør gjøres på (13). Det finnes også oppsummert forskning om effekt av ulike typer tiltak for ulike tilstander, for ek.sempel kroniske korsryggsmerter (16, 17). På bakgrunn av oppsummert forskning gis an.befaling angående trinnvis opptrapping av behandling etter grundig utredning av både symptomer og alvorlighetsgrad (18). Hvis for eksempel pasienten har oversiktlige helsepla.ger uten tilleggssymptomer, for eksempel ir.ritabel tarmsyndrom, blir behandlingen å for.klare symptommekanismer og gi pasienten symptombehandling, f.eks. for smerte. Hvis pasienten derimot har flere plager og sympto.mer, for eksempel irritabel tarmsyndrom, søvnforstyrrelse og depressive symptomer, må det i tillegg vurderes om pasienten trenger antidepressiva, ytterligere rådgivning og/eller forklaring av sykdomsatferd/sykdomsforstå.else, samt faste konsultasjoner. Hvis pasienten derimot har et sammensatt og alvorlig symp.tombilde, bør traumatiske stressfaktorer og vedlikeholdende faktorer vurderes, og pasi.enten forberedes på at det kan være hensikts.messig med henvisning til psykolog eller psy.kiater (18). I Nederland har de utarbeidet retningslinjer for MUPS (19). Retningslinjene presenterer et behand.lingsforløp som baserer seg på følgende ho.vedprinsipper: a. Passe på faren for bivirkninger av den me.disinske behandling og faren for kronifi.s1enng. b. Trinnvis opptrapping av behandling c. Fastlegen skal koordinere tiltak. I meget alvorlige tilfeller kan psykiater eller annen sykehusspesialist koordinere Men det er lite effektforskning om hva utred.ning betyr for valg av behandling og nytte for pasienten. Et systematisk søk gjort av fors.kningsbibliotekar i fem ulike databaser om effekt av tverrfaglig utredning ble utført. Vi brukte tilpassede emneord unike for hver da.tabase i tillegg til fritekstord og metodefilter som valgte ut systematiske oversikter. I tillegg ble eksperter kontaktet. På denne måten ble rundt 140 unike referanser identifisert, hvor.av bare tre av disse omhandlet MUPS og tverrfaglig utredning (6, 13, 18). Forskningen Et viktig spørsmål er om alle pasienter med MUPS skal ha samme behandling, eller om det er primært symptomutbredelse, mest.ring og funksjonsnivå som skal bestemme hva slags behandlingsopplegg de skal inn i. Siden det er lite forskning på den spesifikke effek.ten av den differensieringen som den tverr.faglige utredningen innebærer for behand.ling, kan vi for eksempel spørre: Er det andre faktorer som heller fortjener differensiering, for eksempel pasientens diagnose? Skal Iselin ha samme behandlingsopplegg som Ole, som har kronisk utmattelsessyndrom' Iselin har aldri hørt at noen kaller helsepla.gene hennes for medisinsk uforklarte. Det er vanskelig å argumentere for at dette er et godt begrep som gir grunnlag for tverrfaglig ut.redning og hva slags behandling Iselin skal få. Er betegnelsen MUPS i seg selv er et hinder for å få til god utredning og behandling? MUPS kan oppfattes som en uegnet benev.nelse både blant pasienter og helsepersonell. MUPS definerer plager og symptomer ved hjelp av hva de ikke er i stedet for hva de er, samtidig som det avspeiler en dualistisk tenk.ning som kategoriserer symptomer som orga.nisk eller ikke organisk. Vi mennesker er ikke kropp eller sjel, men vi er kropp og sjel integrert. Likevel kan det på et overordnet nivå være hensiktsmessig å operere med den.ne benevnelsen, i alle fall inntil videre. Disku.sjonen omkring begrepsbruk for slike pasien.ter er i høy grad pågående (20, 21), men inntil videre tar vi et pragmatisk valg om stadig å bruke MUPS, vel vitende om begrepets be.grensnmger. Takk til Kirsti Malterud Artikkelen er basert på Larun's prøveforelesning i forbindelse med avleggelse av PhD graden ved Universitetet i Bergen 29. september2012 (22) REFERANSER I. Mayou R. Medically unexplained physical symp.toms. BMJ 1991; 303 (6802): 534-5. 2. Malterud K. Kroniske muskelsmerter kan forkla.res på mange måter. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130 (23): 2356-9. 3. lhlebaek C, Eriksen HR, U rsin H. Prevalence of subjective health complaints (SHC) in Norway. Scand J Public Health 2002; 30 (1): 20-9. 4. Swanson LM, Hamilton JC, Feldman MD. Physici.an-based estimates of medically unexplained symp.toms: a comparison of four case definitions. Fam Pract 2010; 27 (5): 487-93. 5. Burton C. Beyond somatisation: a revievv of the un.derstanding and treatment of medically unexplai.ned physical symptoms (MUPS). Br J Gen Pract 2003; 53 (488): 231-9. 6. Verhaak PF, Meijer SA, Visser AP, Wolters G. Persistent presentations of medically inexplained symptoms in general practice. Family Practic 2006; 23 (4): 414-20 7. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneurnendocrinology 2004; 29 (5): 567-92. 8. Ursin H, Eriksen HR. Cognitive activation theory of stress (CATS). Neurnsci Biobehav Rev 2010; 34 (6): 877-81. 9. Malterud K, Hollnagel H. Sygdomsmekanismer og mestring -Kronisk udmattelsessyndrom i almen praksis. Månedsskr Prakt Legegern 2012; 90: 101-12. I 0. Haukeland universitetssykehus. Nakke-og rygg.poliklinikk. Helse Bergen. lOppdatert 28.6.2012J Tilgjengelig fra: http://haukeland.no/omoss/avde.linger/fysmed/Sider/nakke--og-ryggpoliklinikk. aspx 11. Andreson B, Hannestad K. Fra prosjekt til daglig drift. Nakke-og ryggpoliklinikken. Fysioterapeu.ten 2005; 12: 15-8. 12. Skouen JS, Laerum E, Jensen TO. Tverrfaglige ryggpoliklinikker -et nytt behandlingstilbud. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123(20): 2895-6. 13. Heijmans M, Olde Hartman TC, van Weel.Baumgarten E, Dcrwrick C, Lucassen PL, van WC. Experts' opinions on the management of medically unexplained symptoms in primary care. A qualitative analysis of narrative reviews and sci.entific editorials. Fam Pract 2011; 28(4): 444-55. 14. Olde Hartman TC, Hassink-Franke LJ, Lucassen PL, van Spaendonck KP, van WC. Explanation and relations. How do general practitioners deal with patients with persistent medically unexplai.ned symptoms: a focus group study. BMC Fam Pract 2009; I 0: 68. 15. Larun L, Malterud K. Jdentity and coping experi.ences in Chronic Fatigue Syndrmne: a synthesis of qualitative studies. Patient Educ Couns 2007; 69 (1-3): 20-8. 16. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaey.en JW, Morley S, Assendelft WJ, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; (7): CD002014. 17. Hayden JA, van Tukler MW, Malmivaara A, Knes BW. Exercise therapy for treatment ofnon-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD000335. 18. Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndrmnes. Lancet 2007; 369 (9565): 946--55. 19. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V& VN), Nederlands Huisartsen Genrxitschap (NHG), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), eder.landse Vereniging vrxir Psychiatrie (NWP), Neder.landse Vereniging vcxir Psychotherapie (NVP). Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Strxm1ssen. lOppdatert 2010J Tilgjengelig fra: http//www trim.bos nl/webwinkel/productoverzicht-webwinkel/be.handeling-en-re-integratie/af/ -/rnedia/files/inkijkex.emplarenaf0945prosent20multidisciplinaireprosen.t20richtlijnprosent20solkprosent20enprosent20soma.toformeprosent20strxirnissen_ web ashx. 20. Jackson JL, George S, Hinchey S. Medically unex.plained physical syrnptoms. J Gen Intern Med 2009; 24 (4): 540-2. 21. Creed F, Guthrie E, Fink P, Henningsen P, RiefW, Sharpe M, et al. Is there a berter term than «medi.cally unexplained symptorns»? J Psychosom Res 20 I O; 68 (I): 5-8. 22. Larun L. Kronisk utmattelsessyndrom. Kunn.skap, aktivitet og utfordringer. BORA -UiB. lOppdatert 2012J Tilgjengelig fra: http://hdl. handle.net/1956/5105 gir ikke svar på hvilken del av effekten som Lillebeth.Larun@kunnskapssenteret.no • aase.aamland@gmail.com kan tilskrives den tverrfaglige utredningen. UTPOSTEN 5 • 2012