Kan vi ha tiltro til UpToDate?

Kan vi ha tiltro til UpToDate? ALEXANDER WAHL spesialist i allmennmedisin og redaktør for primærhelsetjeneste, Helsebiblioteket.no Helsebiblioteket.no tilbyr oppslagsverket UpToDate gratis via sin nettside. For å vurdere om vi kan ha tiltro til innholdet i UpToDate kan det være nyttig å få innsikt i arbeidsmetoden som ligger til grunn for de ulike anbefalingene og temaoversiktene. I følge UpToDates egen presentasjon av sine arbeidsmetoder bestreber redaksjonen å samle inn evidens i samsvar med kunnskapsbasert metodikk. På toppen av evidenshierarkiet finnes meta-analyser av randomiserte studi.er med høy metodisk kvalitet, etterfulgt av randomiserte studier med metodologiske begrensninger, observasjonsstudier og usys.tematiske kliniske observasjoner. UpToDate samler inn data fra alle nivåer og forskjellige typer studier, men slutningene er mer gjen.nomarbeidet når bevisene er oppsummert i systematiske gjennomganger av litteratur som presenterer alle relevante data der det er mulig. Denne inndelingen egner seg best når det gjelder effektstudier. Nyere medisinsk historie er full av eksempler hvor sytematiske meta-analyser har korrigert gjeldende kli.nisk praksis. Fagfellevudering og litteratursøk Forfatterne av innholdet i UpToDate er ek.sperter innenfor sitt felt. For åta høyde for ue.nighet mellom eksperter har imidlertid UpTo.Date lagt opp til en fagfellevurdering av alt innhold. I tillegg foregår mye av arbeidet i re.daksjonen i grupper som foretar en gjennom.gang av litteraturen og som deretter velger ut hvilke studier som skal inkluderes i evidens.grunnlaget. Slik minskes risikoen for at utval.get farges av en enkeltpersons oppfatninger. For å komme frem til behandlingsanbefa.lingene starter UpToDate med å formulere et strukturert klinisk spørsmål etter PI CO-mo.dellen. PICO deler opp problemstillingen i pasientpopulasjon (patient), tiltak eller be.handling (intervention), eventuelle alternati.ve tiltak (comparison) og utfall (outcome). Slike strukturerte spørsmål danner et godt utgangspunkt for presise søk etter relevant litteratur. UpToDate søker i de mest sentrale medi.sinske databasene i tillegg til noen andre kil.der. I tillegg gjennomgås nesten 500 aner.kjente tidsskrifter løpende. Dessverre er det ikke mulig å finne ut hvordan søkene er fore.tatt eller hvilke studier som ikke tas med i det videre arbeidet frem til en anbefaling, men listen over kilder er akseptabel. Hvor oppdatert? Oppdatering av et oppslagsverk er en møy.sommelig og tidkrevende prosess. I 201 r ble det publisert en artikkel([) (Speed of upda.ting online evidence based point of care sum.maries: prospective cohort analysis) i British Medical Journal (BMJ) som tok for seg hvor lang tid det tar før kunnskapsoppsummerin.ger fra for eksempel Evidence-Based Medici.ne, ACP Journal Club og Cochrane tas inn i oppslagsverkene Clinical Evidence, EBM.Guidelines, eMedicine, Dynamed og UpTo.Date. UpToDate kom på tredjeplass når det gjelder oppdateringshurtighet. Både Dyna.med og EBM guidelines kom bedre ut enn UpToDate. Verken Norsk Elektronisk Lege.håndbok (NEL) eller Best Practice ble vur.dert. Forsinkelsen i kunnskapsoverføring im.pliserer at man også bør søke i databaser selv, dersom man er interessert i fersk forskning om et spesielt tema. Det er svært vanskelig å sammenlikne kval i tet og brukervennlighet generelt mellom oppslagsverk. I Norge er NEL det mest bruk.te oppslagsverket blant allmennpraktikere, og interessen for internasjonale oppslagsverk har vært noe nølende. Det er derfor interes.sant at NEL bruker UpToDate som referan.seoppslagsverk til sine egne artikler. UpTo.Date er et mye større oppslagsverk enn NEL. Redaksjonen samarbeider med over 5000 spesialister og er i dag verdens største medisinske nettsamfunn med 600000 bruke.re i 149 land. UpToDate er eid og driftet av Wolters Kluwer Health og er basert på abonnements.inntekter. UpToDate tar ikke imot økono.misk støtte fra legemiddelindustrien. Oppslagsverk-ikke et diktat Anbefalinger i UpToDate er basert på en syn.tese av evidens fra kliniske studier, patofysiolo.gisk rasjonale samt klinisk erfaring. U pToDate gir av og til ulike anbefalinger der ulike be.handlingsalternativer kan være aktuelle avhen.gig av ulike pasienters verdier og preferanser. UpToDate understreker at anbefalingene ikke vil gjelde for alle, og legger til grunn til at klini.kere kan vurdere anbefalingene i lys av de indi.viduelle omstendighetene rundt pasienten. Når det har vært uenighet i redaksjonsgruppen, vil uenigheten komme frem i teksten. UpToDate bruker GRADE-systemet for gradering av bevis. For nærmere beskrivelse av dette systemet henvises det til U pToDates Grading Guide, se http://www.uptodate.com/ home/about/policies/grade.html Oppslagsverket oppdateres kontinuerlig av.hengig av små og store gjennombrudd i det medisinske univers. Vi kan lett få oversikt over viktige nyheter som kan endre vår praksis ved å gå inn på «What's new» fra UpToDates startside og velge «Practice Changing Up.Dates» eller« What's new in family medicine». Et grunnleggende prinsipp i kunnskapsba.sert medisin, er at forskningsbasert kunnskap alene aldri er nok til å fatte en klinisk beslut.ning. Beslutningstakere må alltid vurdere for.deler og ulemper, risiko og kostnader forbun.det med ulike behandlingsalternativer samt ta i betraktning pasientens preferanser og verdier. Klinisk kompetanse og skjønn er derfor nød.vendig i prosessen fra vitenskapelige slutninger til kliniske anbefalinger. UpToDate er et sterkt verktøy som kan veilede oss, men det er natur.ligvis ikke et dik tat. Allmennlegen tar sine be.slutninger i en norsk klinisk kontekst og derfor vil beslutningene av og til være forskjellige fra andre kollegers beslutninger i andre land. REFERANSE I.http://www.bmj.com/content/343/bmj.d5856.ful1 Alexander.Wahl@helsebiblioteket.no UTPOSTEN 5 • 2012