Kreftpasientene dine bruker det - hva vet vi om mistelbehandling?

Kreftpasientene dine bruker det -hva vet vi om mistelbehandling? . ANETTE K. BENDER spesialist i allmennmedisin, Oslo og lnternotional certificotion in Anthroposophic medicine Med tysk bakgrunn og interesse for komplementærmedisinske metoder, spesielt antroposofisk medisin, har jeg før medisin.studiet i Norge vært praktikant ved det antroposofiske sykehus Filderklinik ved Stuttgart (1). Erfaringene derfra har etter fullført utdannelse styrket mitt ønske om å søke og viderefor.midle aktuell kunnskap og tilby mine kreftpasienter behandling med mistelpreparater. I begynnelsen av min allmennmedisinske karriere i 1995 møtte jeg en mann som hadde fått diagnosen mesoteliom, og som nektet å bruke annen behandling enn injeksjoner med mistelpreparat. Jeg hjalp ham å administrere dette, mens han ble fulgt opp ved sykehuset. Til tross for den alvorlige prognosen ble hans tilstand stadig bedre, og tumorforandringene gikk tilbake mens han fortsatte mistelbe.handling. Sykehusets konklusjon etter tre års oppfølging var at diagnosen måtte være feil. Han avsluttet mistelbehandlingen, og døde noen år senere -av mesoteliom. I min praksis har jeg siden opplevd flere liknende historier som ville egnet seg for vur.dering i NAFKAM (Nasjonalt forsknings.senter innen alternativ og komplementær medisin) register for eksepsjonelle sykdoms.forløp (RESF) (2), og jeg oppfordrer pasien.tene til å sende inn sine sykehistorier. Deri.mot har jeg ikke opplevd at pasienter har av.brutt behandlingen pga uønskede virkninger. Dette gir håp om at integrative og komple.mentære metoder, som her antroposofisk mis.telbehandling, kan være et viktig bidrag innen dagens og fremtidens medisin. Definisjoner-Hvo er integrativ/ komplementær medisin/ CAM? Det er fortsatt ingen enighet om begrepsdefi.nisjon, og dette er et av arbeidsområdene til det EU-finansierte tre-årige prosjekt CAM.brella (3) som nærmer seg avslutningen nå i høst. Min tilnærming refererer til definisjonen som CamDoc Alliance presenterer (4), og som noenlunde er i overensstemmelse med Nasjo.nalt informasjonssenter for alternativ be.handling (NIF A) definisjoner (5): CAM står for «Complementary and Alter.nativ Medicine», der «alternativ» betyr be.handlingsmetoder utført av ikke-leger/ medi.sinsk skolert personell istedenfor konven.sjonelle medisinske behandlinger, mens «komplementær» forstås som et supplement til konvensjonell behandling, utført av både leger og ikke-leger. Integrativ medisin fore.ner konvensjonell og komplementær behand.ling i et felles behandlingskonsept. Som en følge av min interesse og praksis var det nærliggende å delta ved den første tyske kongress om integrativ onkologi ved brystkreft som ble holdt i Berlin 4.-5. februar 201 2. (Alle foredrag, dessverre bare på tysk, er tilgjengelig over internett ( 6)) Ressurssterke brystkreftpasienter Utgangspunkt for kongressen var økende in.teresse for integrativ tilnærming innen onko.logi i Tyskland -ved flere sertifiserte kreft.sentre er integrativ tilnærming en etablert del av terapitilbudet, spesielt for pasienter med brystkreft. Dette forklares med at brystkreft.pasienter i stor grad er ressurssterke, velut.dannede og velinformerte kvinner som øn.sker og velger andre behandlingsmetoder, ofte ved siden av et konvensjonelt tilbud. I USA er integrativ onkologi en selvfølge ved alle de renommerte tumorsentrene. Integrativ onkologi består av to søyler Dr. Thomas Breitkreuz, onkolog og sjefslege ved Paracelsus Krankenhaus, og en av initia.tivtagerne for kongressen, ser det slik: «Inte.grativ onkologi består av to søyler. Den ene søylen er klassisk kirurgisk, radiologisk og farmakologisk tumorreduserende terapi. Den andre søylen har som mål å møte sykdommen ved å styrke pasientenes helsemessige ressur.ser. .. Integrativ onkologi betyr ikke at kon.vensjonelle og komplementærmedisinske me.toder blir brukt om eller ved siden av hverandre, men at behandlerne i dialog forsø.ker en felles tilnærming ut fra erkjennelsen og forståelsen av interaksjoner. På sikt vil en fel.les tilnærming og samarbeid bidra med fors.kningsdata som kan bekrefte eller avkrefte den antatt positive effekten av integrativ be.handling. Foreløpig er det gjort for lite fors.kning som viser signifikant bedre outcome. Men det foreligger studier som tyder på at for eksempel akupunktur, yoga, forskjellige na.turmedisinske terapier og spesielt mistelterapi kan redusere kjemo-og stråleterapiens bivirk.ninger, og særlig tumorbetinget fatigue som oppleves som spesielt belastende. Reduksjo.nen av bivirkninger antas å være betydelige. Prof. dr. med. Marion Kiechle, direktør ved kvinneklinikken, Technische Universitat . UTPOSTEN 5 • 2012 MISTELBEHAN DLI NG Munchen og leder av bioetikkommisjonen i Bayern, understreket viktigheten av mosjon og riktig ernæring. Aktiv idrett i ung alder er en viktig forebyggende faktor mot brystkreft, og deltagelse i mosjonsprogram øker overle.velsestid, mens vektøkning fem kilo over nor.mal BMI reduserer overlevelsestid (7, 8). Dr. Kiechle mener at komplementærmedi.sin burde være en selvfølge ved brystsentrene, siden kvinnene ønsker dette. Hun antar at ca. 90 prosent av tyske brystkreftpasienter bru.ker komplementærmedisin, men at bare 40 prosent av disse tør å snakke med legen sin om det. Imidlertid viser det seg at de fleste pasien.tene har et ønske om åpenhet, og at compliance øker når pasientene kan snakke med legen sin om mulige komplementærmedisinske terapier. Dr. med. Anette Voigt, sjefslege ved det an.troposofiske Gemeinschaftskrankenhaus Her.decke, opplever at kvinnene som velger dette sykehuset i stor grad ser sykdommen som en sjanse og stiller spørsmålet «Hva kan jeg bidra med selv?» Pasientene er opptatt av å aktivere egne krefter til helbredelse, og ønsker veiled.ning. Hennes erfaring er at pasientene ved GK Herdecke ofte ikke følger legens råd om kon.vensjonell behandlinger, og at hun derfor ser overraskende mange positive sykdomsforløp hos kvinner som nettopp velger komplemen.tærmedisinske eller alternative tilnærminger. Miste/behandling Dilemmaet mistelforskning -RCT kan ikke brukes I følge dr. med. Gunver Kienle, forsker ved IFAEMM (9) foreligger per dags dato i alt 155 studier om onkologisk mistelterapi. 130 av studiene er presentert på informasjonssiden www.mistel-therapie.de (1 O), sist aktualisert mai 2010. De fleste studiene svarer av for.skjellige grunner ikke til dagens evidenskrav om dobbelblind-studiedesign eller RCT med stor antall inkluderte deltagere -ikke minst vil en dobbelblind studie være lett å «av-blin.de» siden mistelpreparatene som regel settes subkutant og gir lokale reaksjoner. Dette har ført til Cochrane-omtalen (11) som konkluderer at det ikke var nok evidens for ty.delige konklusjoner hva angår mistelbehand.ling, men at det i fravær av uavhengige studier med god kvalitet skulle bero på klinisk skjønn om mistelbehandling hadde en god effekt ved en gitt problemstilling. Likevel er mange av studiene som er presentert i mistel-therapie.de av høy kvalitet, gjennomført i henhold til GCP (good clinical practice), og gir viktige kliniske informasjoner. Søk på «mistletoe» på PubMed kom opp med 1137 studier (12). En nylig pågående studie om mistelbe.handling ved pankreaskreft måtte avbrytes, fordi gjennomsnittsoverlevelsestid 18 måne.der i mistelgruppen var langt over kontroll.gruppens tid på fem måneder (Dr. Kienle, personlig meddelelse). Mistelpreparater på markedet Mistelpreparatene er fremstilt av miste! fra forskjellige vertstrær (eple, eik, furu, gran), og type preparat velges i henhold til tumor.type, og om pasienten er mann eller kvinne. I utgangspunkt velges den laveste dosering, for lscador seriepakning 0, for Helixor serie I. Hver eske inneholder hhv. syv eller åtte am.puller i økende styrke. Avhengig av reaksjo.nen gjentas samme serie, eller økes til neste styrke. Ved samtidig stråle-eller kjemoterapi reduseres styrken, eller økes mer forsiktig. Det finnes flere preparater (lscucin, Abno.baviscum, lscador, Helixor) fremstilt og regis.trert i Tyskland og Sveits, hvorav lscador og Helixor markedsføres i Norge gjennom Nor.ges Naturmedisinsentral (13). NNS opplyser at de i 2or 1 solgte 18 592 døgndoser av lscador og Helixor til sammen. Det antas at mange pasienter i tillegg kjøper mistelpreparatene direkte fra Tyskland. Som en midlertidig «mutual recognition» særordning frem til år 2017 kan preparatene skrives på vanlig hvit resept, på linje med an.dre antroposofiske og homøopatiske prepara.ter (14). Der er ikke vist at noen av preparatene er å foretrekke fremfor de andre. Hvordan brukes mistel i praksis? Siden mistelbehandling stimulerer hensikts.messige immunreaksjoner, og både kirurgi og adjuvant stråle-eller kjemoterapi svekker immunsystemet, anbefaler tyske onkologer som bruker mistelpreparater å starte med mistelbehandling så snart som mulig etter di.agnosestillingen. Både lscador og Helixor settes som subku.tane injeksjoner i intakt hud i nærheten av tu.mor, men ikke i strålefelt. (Det finnes studier med gode kliniske resultater om injeksjon både I tumor, intravenøs, intravesical eller intrapleural, men dette egner seg ikke for norsk allmennpraksis og omtales ikke videre her (15)). En lokal reaksjon ved innstikkstedet kan forventes, som hevelse, rubor og varmeøk.ning. Reaksjonen burde være helt avbleket før neste injeksjon settes etter en til tre dager. Ved kraftigere reaksjoner (hevelse over fem centi.meter diameter, ikke tilbakegang innen to da.ger) skal det ikke økes i styrke, men heller re.duseres. Noen får også en lett temperatur.stigning utover dagen etter injeksjon. Injek.sjonsfrekvensen tilpasses etter sykdomstilstan.den, som regel hyppige injeksjoner initialt opptil daglig x 1, med avtagende injeksjonsfre.kvens og pauser mellom eskene etter hvert. De fleste pasienter setter injeksjonene selv etter opplæring. Kontraindikasjoner mot in.jeksjon er feber > 38 grader, hodepine, svim.melhet, generalisert kløe eller andre tegn på allergisk reaksjon. Behandlingsvarigheten er for så vidt ube.grenset, men vurderes fortløpende. Ved til.bakefall eller utilstrekkelig effekt skiftes til preparat fra annet vertstre eller til et annet mistelpreparat. Bivirkninger ved bruk av mistelpreparater Bortsett fra noen veldig få allergiske reaksjo.ner er det så godt som ingen rapporterte bi.virkninger ved bruk av mistelpreparater .den lokale reaksjonen ved innstikkstedet er tegn på ønsket immunrespons, og ikke en «al.lergisk reaksjon» som feilaktig beskrevet. Mistelpreparatene interagerer ikke med CYP 450. Merkelig nok er det nettopp fravær av bivirkninger som er årsak til at mistelprepa.rater er klassifisert som reseptfrie i Tyskland, som derfor refunderes bare for palliativ be.handling og ved påviste metastaser, eller av private sykeforsikringer. Både Hel ixor (16) og lscador (17) sender ut informasjonsmateriell til leger og pasienter på tysk og engelsk. INTERESSEKONFLIKT: Anette K Bender er leder av Norske legers forening for antroposofisk medisin NLFAM (18) og styremedlem i IVAA (tnternationale Vereinigung anthroposophischer Arztegese/1.schaften) (19) REFERANSER 1. http://www.filderklinik.de/ 2. http://uit.no/ansatte/organisasj on/artikkel' p_ menu .28927&p_document_id . 84807&p_dimen.sion_id .88112 3. http://www.cambrella.eu/bome.pbp 4. http://www.camdoc.eu/Corn plernentary _Medici.ne/Defi ntions. bttn l 5. http://www.nifab.no/orn_alternati v _behandling/ bva_er _a I terna riv _behandling/definisjoner 6. http://www.brustkrebs-integrativ.de/doku.html 7. http:/ /breast-ca ncer-resea re b.com/content/10/5/R92 8. http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankhei.ten/krebs/mamma-karzinom/article/522284/krebs.eher-argument-sport.htrnl' sh.2&h. 1357854 731 9. http://www.ifoemm.de/ 10. http://www.rnistel-tberapie.de/rnistletoe.btrnl 11.http://surnmaries.cochrane.org/CD003297 /mistle.toe-trea tm ent-in-cancer -pa ti en ts 12. http://www.ncbi.nlrn.nih.gov/pubrned 'terrn.mistle toe 13. http://www.rrn-s.no/N y heter/Defa utl.aspx 14. http://www.legemiddelverket.no/templates/T nter.Page __ 82492.aspx 15. http://wissenscbaft.mistel-tberapie.de/i ndex. php5 'page.84&lang. 1 #Obj 1182 16. http://www.belixor.com/si te. pbp' rna inka t .02& subkat.0l&id .26 17. http://www.iscador.com/index.aspx 18. http://www.nlfam.no/hjem/ 19. http://www.ivaa.info/ abender@broadpark.no UTPOSTEN 5 • 2012