Lærerike kasuistikker: Når angsten tar overhånd.

Lærerike kasuistikker: Når angsten tar overhånd. I denne spalten trykkes kasuistikker som har gJort spesielt inntrykk og som bidragsyterne har opplevd som spesielt lærerike. Har vi selv lært noe i slike situasjoner, vil det som oftest også være av interesse for andre. Og vi vil gjerne ha en kommentar om hvilke tanker du har gjort deg rundt denne opplevelsen. Bidrag sendes Ann-Kristin Stokke (red.) annkristin_stokke@hotmail.com. Kost dere frampå, folkens! Når angsten tar overhånd For omtrent tre år siden fikk jeg en ny pasi.ent, en dame i 40-årene som var LAR-pasient. Hun hadde startet med metadon i forbindelse med en innleggelse på medisinsk avdeling med sepsis allerede i 2003, og hadde etter det klart å få et tilnærmet rusfritt og ganske sta.bilt liv og bodde med samboer i egen leilighet. Gradvis hadde hun også fått bedre kontakt med barna sine igjen. Før hun kom inn i LAR hadde hun gjentatte innleggelser i psykiatrisk sykehus, og hadde i forbindelse med både avrusning og aktiv rus hatt episoder med hal.lusinasjoner. Under et av oppholdene fikk hun diagnosen generalisert angstlidelse. Hun hadde derfor brukt oksazepam 15 mg x 3 daglig siden hun startet i LAR i tillegg til va.rierende antipsykotika, og cia hun begynte hos meg sto hun på quetiapin 200 mg og esci.talopram 20 mg for angst. I tillegg til uttalte angstplager har hun en aktiv hepatitt C og hypotyreose. I fjor sommer, cia jeg kom tilbake etter et års permisjon fra fastlegepraksisen, kom hun til time fordi hun var kvalm. Dette hadde startet i løpet av våren, i forbindelse med at hun hadde redusert dosene med metadon gradvis med målsetning om å trappe seg ut av LAR. Hun hadde også andre abstinenssymp.tomer hver morgen med løs mage og svette, men disse ga seg etter inntak av dagens dose metadon. I løpet av noen uker trappet vi opp metadon til tidligere dose og abstinenssymp.tomene forsvant, bortsett fra kvalmen som vedvarte i noen grad. Hun hadde samtidig økende søvnproblemer og økende angstpla.ger, og det var en tydelig sammenheng mel.lom kvalme og angst, slik hun fortalte det, for oxazepam hjalp på kvalmen. En 14 dagers kur med protonpumpehemmer hjalp derimot ikke på kvalmen. Gjentatte kliniske undersø.kelser var normale, men UL lever viste be.gynnende tegn til chirrose og blodprøvene lett forhøyede ASAT og ALAT-verclier forenelig med hepatitt C. Jeg bekymret meg, som re.sten av ansvarsgruppen, for at hun ikke klarte å kutte ut sine to til tre øl hver helg, både med tanke på kombinasjonen med oxazepam og metadon og med hensyn til forverring av en aktiv hepatitt C. Pasienten bekymret seg mest for angst og dårlig søvn, og at hun og sambo.eren i perioder var voldelige mot hverandre ofte i forbindelse med alkoholinntak fredag eller lørdag. Parallelt med dette hadde vi en felles plan om at hun kunne søkes til antiviral behand.ling for HCV, men det forutsatte urinprøver som over lengre tid var negative for alkohol. Dette og stadige alkoholutfall på urinprøvene gjorde alkoholinntak til et stadig tilbakeven.dende tema i konsultasjonene våre, noe pasi.enten opplevde var til lite hjelp, noe hun også sa. Etter en statusoppsummering i desember 2or r med grad av leverskade, leverprøver, al.koholinntak og nok en ny informasjonsrunde fra meg, ble vi derfor enige om å la alkohol som tema ligge til hun selv brakte det på ba.nen igjen -hun opplevde at stadige påmin.ninger om at hun absolutt burde være totalav.holclencle på grunn av leveren ikke var til hjelp, kun gav dårlig samvittighet. Når angsten og kvalmen ikke forsvant et.ter opptrapping av metadon, kom det i januar frem at hun i forbindelse med en vurdering i spesialisthelsetjenesten hadde misforstått en beskjed og derfor sluttet med escitalopram på våren, samtidig som hun forsøkte å trappe ned metadon. Etter opptrapping av escitalo.pram til tidligere dose på 20 mg sov hun for første gang på et år en tilnærmet normal natt, og jeg fikk inntrykk av at det gikk gradvis bedre. Dessverre var effekten borte fire uker se.nere. Midt i februar kom hun til en vanlig kontrolltime for angsten, og det viste seg at hun cia nesten ikke fikk i seg hverken mat el.ler drikke, sov tre til fire timer om natten, og hadde besvimt samme dag på vei til timen. Hun bekreftet at hun fortsatt drakk alkohol i helgene, men benektet at det var noe mer enn det. Hun hadde blodtrykk 120/ioo, puls på 120 og ellers normal organstatus, normalt EKG, men nystagmus. Jeg vurderte det som synkope pga clehyclrering og manglende mat og drikke, og la henne inn på medisinsk avde.ling på lokalsykehuset. Hun ble utskrevet et.ter tre dager, den foreløpige epikrisen kon.kluderte med øsofagitt og hypertensiv gastro.pati, og hun fikk omeprazol 20 mg x 2 for kvalme. Quetiapin var også økt uten at det var angitt noen årsak. Hun hadde også fra sykehuset fått sterk anbefaling om total.avhold for alkohol. Da hun kom til oppfølging 1 1 dager etter utskrivningen, hadde fullstendig epikrise ikke kommet. Hun kunne fortelle at hun hadde hallusinert og vært veldig urolig under innleggelsen, og at det var grunnen til øknin.gen av antipsykotika. Hun var ikke blitt nev.neverdig bedre, selv om hun hadde tatt syre.dempende som hun hadde fått beskjed om. Nok en gang like langt, og mine differensial.diagnoser og gode råd -begynte å tynnes. Det var en travel dag, og hun fikk med seg et bloclprøveark, en kontrolltime og råd om å se an noen dager til effekt av omaprazol. De.primert følte hun seg også. Hun orket ikke lenger å gå den lille turen til legekontoret når hun skulle avlegge urinprøve og hun klarte heller ikke å holde orden i huset, som hun all.tid hadde vært så stolt av -orket var borte. Hun syntes også hukommelsen var blitt dårli.gere. Hun hadde virkelig vært tufs den dagen, og det samme kommenterte helsesekretæren vår, cia jeg kom ut til I unsj hun hadde sett sliten ut, dratt, det var vanskelig å sette finge.ren på hva det var. Tanken datt ned i hodet på meg neste kveld; det var nystagmus som hadde gjort det så vanskelig å møte blikket ordentlig, og det var en ny, bredbent gange som gjorde at hun gikk så klossete. Jeg hadde oversett en mulig Wernickes enchephalopati. Hun ble oppringt for en ny vurdering dagen etter, og kom sammen med mannen. NOTAT: Mannen forteller at hun over uker er blitt tiltagende ustø. Har lagt merke til flak.kende øyne de siste månedene. Omtrent siste måneden daglig inntak av seks til åtte øl, og også noe mer oxazepam enn vanlig. Breknin.ger hvert kvarter siste dager, han har måttet hjelpe henne på toalettet. Periodevis ikke ori.entert dag/natt. Dårlig korttidshukommelse. Siste uken bare en til to bananer daglig. US: Orientert for tid og sted nå. BT 148/99, p ro5 rgrn. Går med bredbent gange, klarer ikke knebøy, klarer ikke reise seg fra stol. Kortvarig tågange, ikke hælgang. Nystagrnus. Romberg og finger-nesetipptest ua. Kaldsvet.ter. Glukose 8,8, neg CRP. UTPOSTEN 5 • 2012 V: Dårlig allmenntilstand. Ingen akutt forver.ring i forbindelse opptrapping Cipralex/Sero.quel mtp serotonergt syndrom. Wernickes/ annen encephalopati? Reinnlegges for videre utredning/behandling. Hun ble innlagt på nevrologisk avdeling, og ingen annen årsak enn Wernicke ble påvist. Hun fikk behandling med tiamin, B-kom.plex, hvile, væske og mat og kom seg i løpet av ni dagers opphold. I ettertid er historien logisk: hun misforsto en beskjed og sluttet med antidepressiva, samtidig trappet hun ned metadon og utvi.klet både økende angst og kvalme. All be.handlingen kom for sent i gang igjen, ting tok for lang tid, og hun begynte å selvmedisinere med økende alkoholmengder, det eneste som hjalp mot både nerver og søvnløshet. Hun var ikke informert om endringene i LAR-ret.ningslinjene og underrapporterte alkoholinn.taket fordi hun var redd for å miste metadon.behandlingen. Et halvt år etter innleggelsen er heldigvis er pasienten fortsatt selvhjulpen, har igjen til.nærmet normal kraft i høyre side og kan nå gå mange kilometer. Måltidene er blitt regelmes.sige og huset ser igjen velstelt ut. Pasienten har etter innleggelsen hatt en kortvarig periode med alkoholinntak daglig, noe hun imidlertid klarte å avslutte selv med tett oppfølging fra ruskonsulenten sin en periode. Hun føler takknemlighet for at hun var blitt så bra igjen, også overfor meg, fordi jeg ringte henne opp og ba henne komme en ekstra gang. Selv fikk jeg en påminning om hvor vanskelig det er å se det en ikke ser etter, og ble skremt av at jeg kunne overse hvor syk hun var. Historien kan være et eksempel på hvordan pasienters lege.søkning kan styres av frykt for represalier, også ved alvorlig sykdom. I ettertid har jeg også tenkt på hvordan man ivaretar balansen mellom det som er pasientens agenda og øn.sker og eget fokus som lege i konsultasjonene. Selv om hun ble alvorlig syk av alkohol, har jeg landet på at min avtale med pasienten om åla alkohol som tema ligge i konsultasjonene, var en riktig avgjørelse fordi det i alle fall gjor.de at vi kunne ta opp andre tema. Dersom jeg hadde fortsatt med alkoholspørsmål hver gang hadde hun sannsynligvis bare uteblitt. Derimot mener jeg at jeg burde oppdaget at hun var alvorlig syk tidligere, slik at hun kunne blitt lagt inn senest to dager tidligere. Hvorvidt det har hatt noen konsekvens for utfallet, vet jeg jo ikke. Pasienten har samtykket til at historien publiseres. Ann-Kristin Stokke UTPOSTEN 5 • 2012