RELIS: Gestagen eller kombinasjons p-piller ved Leidenmutasjon.

RELIS: Gestagen eller kombinasjons p-piller ved Leidenmutasjon. RELIS Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 72 82 91 00 Sør-Øst Tlf. 23 01 64 00 Vest Tlf. 55 97 53 60 www.rell5:t.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Gestagen eller kombinasjons.p-piller ved Leidenmutasjon Spørsmål til REL/5 Blodprøver tatt ved helse.stasjon for ungdom av en jente i slutten av tenårene, på grunn av flere i familien med blodpropp, viser at hun er heterozygot for Leiden.mutasjon. I forbindelse med informasjon om Leiden/pre.vensjonsveiledning: Hva bør anbefales når det gjelder hormonell prevensjon? Rene gestagenpreparater, inkludert deso.gestrel og levonorgestrel, anses som trygge ved behov for hormonell antikonsepsjon hos kvinner med økt trombaserisiko som ved he.terozygot Leidenmutasjon, protrombin gen.mutasjon, antitrombin III-, protein C-og protein S-mangel (1-6). Kombinasjons-p-piller er som hovedregel kontraindisert etter tromboembolisk sykdom. Alle kombinasjonspiller gir økt risiko for blodpropp. Tall fra en dansk epidemiologisk studie tilsvarer overført til norske forhold at roo-200 kvinner som bruker p-piller vil få en dyp venetrombose og/eller lungeemboli hvert år, med en forventet mortalitet på en til to prosent (7-9). De fleste av disse vil ha baken.forliggende risikofakturer, kjente eller ukjen.te, men ofte finner man ikke noe unormalt. Det er grunn til å anta at mange faktorer vir.ker sammen og at en tromboembolisk hen.delse kan bli utløst av en ervervet faktor. Det er ingen indikasjon for generell testing, da familiehistorikk er viktigere og testing kan gi falsk trygghet. Ved familiær disposisjon kan testing vurderes ( 6). Flere uavhengige epidemiologiske studier viser at blant kombinasjons-p-pillene er det etinyløstradiol og levonorgestrel som gir minst økning i risiko for blodpropp. Statens legemiddelverk angir derfor at p-piller som inneholder levonorgestrel og østrogen bør være førstevalg blant kombinasjons-p-pillene til ellers friske jenter uten kjent økt risiko for tromboemboiske hendelser (10, 11). Bakgrun.nen for dette er at de aller fleste studier hvor relativ risiko (RR) er oppgitt mellom ulike gestagener er basert på sammenligninger mellom ulike kombinasjons-p-piller med eti.nyløstradiol og en gestagenkomponent. I slike studier har man funnet forskjeller i RR mel.lom kombinasjons-p-piller med ulike gesta.genkomponenter, hovedsaklig at kombina.sjons-p-piller med levonorgestrel som gesta.genkomponent gir lavere RR enn kombina.sjons-p-piller som inneholder andre gestage.ner. Studiene gir imidlertid ikke grunnlag for å anbefale at ellers friske jenter som allerede står på andre kombinasjonspiller skal bytte til p-piller med levonorgestrel som gestagen.komponent (6, 8, 12). I en dansk kohortstudie med over åtte mil.lioner kvinneår fant man også en økt RR for venøs tromboembolisme for alle kombinasjons.p-piller i forhold til ingen p-pillebruk, men man fant ikke en økt RR for noretisteron alene (44 168 kvinneår), desogestrel alene (29 187 kvinneår) eller levonorgestrel intrauterint ale.ne (155 149 kvinneår). Dette er imidlertid ikke selekterte pasienter med trombofili/Leiden.mutasjon, men alle kvinner er inkludert (8). RELIS, Norsk elektronisk legehåndbok og norske myndigheter har tidligere vært tilbake.holdne med å anbefale desogestrel basert på et føre-var-prinsipp ettersom dette gestagenet inngår i kombinasjons-p-piller som er ansett å være mindre trygge enn kombinasjonsprepa.rater med innhold av levonorgestrel eller nore.tisteron med tanke på trombaserisiko. Det er imidlertid gestagenets evne til å motvirke øst.rogens tromboemboliske egenskaper som i stor grad er bestemmende for kombinasjonspille.nes forskjellige trombaserisiko. Det er derfor ingen grunn til, per i dag, å anta at ulike prepa.rater med innhold av bare gestagen har for.skjellig risiko. Vi anser derfor at desogestrel har samme risikoprofil som andre preven.sjonsmidler med innhold av bare gestagen. På bakgrunn av dette anses rene gestagenprepara.ter som trygge hos pasienter med økt tromba.serisiko, inkludert Leidenmutasjon (8, 12-13). • Ved ønske om hormonell antikonsepsjon hos jenter med kjent økt trombasetendens, inkludert Leidenmutasjon, anbefales anti.konsepsjon med rene gestagenpreparater. • For friske jenter uten kjent økt risiko er anbefalt hormonell antikonsepsjon kombi- UTPOSTEN 5 • 2012 HISTORIER FRA VIRKELIGHETEN nasjons-p-piller med østrogen og levonor.gestrel eller rene gestagenpreparater. • Rene gestagenpreparater kan gi mer blød.ningsforstyrrelser enn kombinasjons-p-piller. Pål-Didrik Hoff Ro/and, cand. pharm. Erlend Aa, cand. pharm. -RELIS Midt-Norge REFERANSER 1. Norsk elektronisk legehåndbok.Trombofili. http:// www.legehandboka.no/ (Sist endret: 12. januar 2012). 2. RELIS database 2009; spm.nr. 3216, RELIS Midt.Norge. (www.relis.no/database) 3. RELIS database 2010; spm.nr. 6108, RELIS Vest. (www.relis.no/database) 4. RELIS database 2010; spm.nr. 4576, RELIS Sør. (www.relis.no/database) 5. RELIS database 2011; spm.nr. 6686, RELIS Vest. (www.relis.no/database) 6. Siddiqi T, Bauer KA et al. Contraception for wo.men witb inherited thrombophilias. In: UpToDa.te. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. august). 7. Lidegaard Ø, Løkkegaard E et al. Hormonal con.traception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890. 8.Lidegaard Ø, Nielsen LH et al. Risk of venous throm.hoernholisrn fron1 use of oral contraceptives contai.ning different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011; 343: d6423. 9. Sandø AD, Aanes SG et al. Rutiner ved første.gangsforskrivning av p-piller. Tidsskr Nor Lege.foren 2010; 130(23): 2344-8. 10. Statens Legemiddelverk. P-piller som inneholder levonorgestrel og østrogen bør være førstevalg. http://www.legemiddelverket.no/tem plates/In ter.Page __ 83244 .aspx (Sist gjennomgått: 26. okto.ber 2011). 11. Statens Legemiddel verk. Hormonell prevensjons.guide. http://www.legemiddelverket.no/templa.tes/lnterPage __ 82408.aspx (Sist gjennomgått: 12. april 2011). 12. van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: re.sults of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921. doi: 10.1136/bmj.b2921. 13. RELIS database 2009; spm.nr. 3579, RELIS Øst. (www.relis.no/database) Legelisten.no gapestokk eller konstruktiv kritikk? har allerede stått i snart Vurder llegan din·-hJelp andre i tinne eni god rutlege r ib§. ( ,.,.,.f!!il_) log!J IIIM9!'•--•l'Na'I Llal[li_,. .. _ • .__..,,._ •. - l. Dilftllil.,.. .... !!lg.• Legelisten.no er lansert og gir befolkningen mulighet for anonymt å komme med ros og ris til fastlegene i Norge. Man kan undres over om dette er en fornuftig måte å komme med tilbakemeldinger på -hva er hensikten med denne formen for tilbakemeldiger og hva oppnår man? Mesteparten av tilbakemeldingene er av positiv karakter -og det er menneskelig at man føler seg smigret av dette og ønsker å sole seg i disse tilbakemeldinger. Hvis man tar disse positive tilbakemel.dingene til seg som en sannhet -da må man vel også ta de negative tilbakemeldingene som en sannhet' Eller føler man kanskje at negative karakteristikker trenger mer «kjøtt på bena» for å forstås og tolkes' Er det ikke like selvsagt hvordan de skal forstås og tol.kes? En dag ble det tilfeldigvis slik at jeg klik.ket inn på meg sjøl på denne siden -der lå det to kommentarer som begge kort og godt fastslo at jeg er sur og lite imøtekommende, det stod til og med «jeg har aldri sett denne legen smile». Dette kolliderer med mitt eget bilde av meg sjøl -det er ikke slik at jeg tror jeg er smilende og blid til enhver tid, men i det store og hele tror jeg at jeg er mere blid enn sur. Det stemmer heller ikke med muntlige tilbakemeldinger fra pasienter -men de gis jo ofte som øyenblikkskommentarer. På Legelisten.no blir det stående, hvor lenge? Kommentarene jeg leste om meg selv to måneder. Hovedpro. blemet slik jeg opplever det er at tilbake. meldingene M •.f!!!!i_iii!Miill er anonyme. ......-w1·.1 Kritikk som rettes -... ...... -•-vl•-IIIIJJllli. .. . direkte har . .. .-man mulighet til å forstå og reflektere over, ) og ta selvkri.tikk -kritikk der man ikke vet hvem som gir den og hvilken situasjon den relaterer seg til -den gir grunnlag for grubling og ubehag -eller man kan feilaktig bare avfeie den. Kritikk uten avsender føles som mob.bing, man føler seg forsvarsløs, og man kan heller ikke over for seg sjøl forklare hvordan ting henger sammen fordi man ikke kjenner avsender, situasjon eller motiver. Man kan bli usikker, redd for å gjøre feil, redd for ikke å bli likt. Noen vil si -«det er ikke noe så bry seg om». Neivel -men hvorfor skal vi da ha sli.ke former for tilbakemeldinger? Jeg har sett at Legelisten.no har begynt å regne statistikk på små tall -hva betyr det at to personer (vet ikke engang om de står på min liste) av rooo på lista, gir negativ tilba.kemelding -når de 998 andre ikke har sagt noe? Så -ja -jeg føler meg mobbet, ja -jeg føler jeg ikke kan forsvare meg og ja -jeg er lei meg. Så nei -jeg har ikke lært noe av disse til.bakemeldingene og nei -jeg tror ikke jeg blir noen bedre fastlege av dette -imidlertid kan det hende jeg blir reddere for å bli mis.likt og det er ingen god forutsetning for å gjøre en god jobb. Hilsen en fastlege som ikke begynte i fa.get i går, men har jobbet over 20 år -og som i årenes løp har fått både ros og ris, men da fra navngitte personer -og som har lært både av rosen og risen. Wenche B. Karlsen UTPOSTEN 5 • 2012