The needle and the damage done... - somatisk syklighet blandt opioidavhengige.

 ILLUSTRASJONSFOTO: COLOURBOX . IVAR s KEIE spesialist i allmennmedisin, tidligere fastlege på Gjøvik, nå ansatt ved DPS Gjøvik, Puspoliklinikk og LAR-team «Moderne» stoffmisbruk har i løpet av de siste 50 årene ut.viklet seg til å bli et stort sam.funnsmessig og helsemessig problem over hele verden. Blant de illegale narkotiske stoffene regnes heroin å føre til størst skadevirkninger og høyest dødelighet. Behandlings.programmer for rusmiddelavhen.gige må ha fokus både på sosial rehabilitering og skadereduksjon, og ikke minst på forebygging og behandling av alvorlige helse.problemer. Allmennleger møter disse pasientene både i fastlege.praksis og på legevakt. Heroin er det mest brukte illegale opioidet1 • På verdensbasis brukte mellom 0,3 prosent og 0,5 prosent av befolkningen mellom 15 og 64 år illegale opioider i 2008, mellom 13 og 22 millioner mennesker(]). I Norge ble antallet «problembrukere av heroin» (som etter ICD.10 tilfredsstiller diagnosekriteriene for avhen.gighet eller skadelig bruk av heroin) i 2008 beregnet til om lag 9500 og om lag 8000 av disse injiserte (2). Av problembrukerne var en fjerdedel av pasientene i legemiddelassistert rehabilitering av opioidavhengige (LAR) medregnet. I 2009 ble antallet injiserende stoffmisbrukere beregnet til å være mellom 8700 og 12 300, inkludert dem som primært 1 Opioider er stoffer som binder seg; til opioidreseptorene i sentralnervesystemet og enkelte andre organer. Disse deles i opiater (naturlig forekommende alkaloider i opium -den tørkede saften fra opiumsvalmuen -for eksempel morfin, eller derivater av disse alkaloidene -som heroin), syntetiske opioider (som ikke er utviklet fra opium -som metadon) og endogene opioider (som naturlig produseres i hjernen og som virker på opopodreseptorene -som endorfiner. injiserte amfetamin. Substitusjonsbehandling med langtidsvirkende opioider, særlig med metadon og buprenorfin (i Norge kalt LAR), er den mest utbredte behandlingsformen for opioidavhengighet i verden i dag. Slik er det også i Norge, ved siste årsskifte var det 6640 pasienter i LAR og antallet stiger stadig. Dødelighet «Tunge» rusmisbrukere har stor oversykelig.het og overdødelighet i forhold til totalbefolk.ningen. I rusbehandling er det derfor ikke minst viktig å ha fokus på de «harde ende.punktene», nemlig dødelighet og risiko for alvorlig helseskade. Dødeligheten er størst blant dem som bruker opioider og særlig blant injiserende heroinbrukere (3). Økt dødelighet er også forbundet med blandingsmisbruk (særlig høyt forbruk av alkohol og benzodia.zepiner kombinert med opioider), økende al.der og lengre misbrukskarriere, å ikke være i behandling, dårlig somatisk og mental helse og alvorlige sosiale problemer. I en fersk meta.analyse av 58 studier fra hele verden over dø.delighet blant opioidavhengige, ble den sam.lede dødeligheten beregnet til 2,1 prosent pr. år (4). Den standardiserte mortalitetsratioen (SMR), dvs. det aldersjusterte forholdet mel.lom dødeligheten i en spesifikk gruppe og i hele befolkningen, var 14,7 -det betyr at den totale dødeligheten blant opioidavhengige var om lag 15 ganger høyere enn for tilsvarende aldersgrupper i hele befolkningen. Dødelighe.ten blant alle opioidavhengige som var innlagt for overdose eller frivillig avgiftning i Oslo i 1980-81 er studert gjennom de påfølgende 20 år (5). Medianalderen ved studieinklusjon var 24 år, og 38 prosent døde i løpet av de påføl.gende 20 år. SMR totalt for alle dødsfall var 24, dødeligheten i denne gruppa var altså 24 gan.ger høyere enn for de tilsvarende aldersgrup.per i totalbefolkningen. 53 prosent av dødsfal.lene ble bedømt som forårsaket av «stoffavhengighet». SMR for ulike sykdoms.grupper var fem for hjerte-kar sykdom, fire for kreft, 13 for ulykker, 11 for selvmord og 29 for andre voldelige dødsfall. For «andre syk.dommer», som omfattet stoffavhengighet og overdose, var SMR 66. Denne norske studien viste altså en overdødelighet som først og fremst, men ikke bare, skyldtes årsaker som vanligvis oppfattes som rusrelaterte. Sykelighet Mens det foreligger bra oversikt over dødelig.heten blant stoffmisbrukere og opioidavhen.gige spesielt, har den somatiske sykeligheten i liten grad vært systematisk studert. Imidlertid indikerer den høye dødeligheten at også syke.ligheten er stor. Det er dessuten en allmenn klinisk erfaring at denne pasientgruppa ofte rammes av alvorlig somatisk sykdom. Dette har sammenheng med flere forhold. Risikoat.ferd knyttet til avhengighet og bruk av nar.kotiske stoffer, som injisering av rusmidler og bruk av felles injiseringsutstyr, spiller en vik.tig rolle. Toksiske egenskaper ved rusmidle.ne, for opioidene særlig knyttet til overdose.ring, er en annen betydelig faktor. Vanskelige sosiale livsbetingelser som kan medføre dår.lige og ustabile boforhold samt mangelfull hygiene og ernæring, nedsetter motstands.kraften mot infeksjoner og annen sykdom. Rus øker risikoen for ulykker, skader og vold. Psykiatrisk komorbiditet kan også medvirke til økt somatisk sykelighet og manglende bruk av lege-og tannlegetjenester er et stort problem. Samlet fører dette til en betydelig somatisk sykdomsbelastning. Rus som kompliserende faktor Rus og «det å være rusmisbruker» kan kom.plisere forholdet mellom helsepersonell og pasient. Pasienter med rusbakgrunn blir noen ganger møtt med «moraliserende holdnin.ger» fra helsepersonell og en historie med «vanskelig» pasientatferd kan føre til at hel.sepersonell «vegrer seg». Dette kan medføre . at pasienter som er ruset eller har en kjent UTPOSTEN 5 • 2012 OPIOIDAVH ENG I G E Somatisk sykdom hos avhengige opioidbrukere Akutt sykdom Overdoser Komplikasjoner til non-fatale overdoser • aspirasjonspneumoni • nerve-og karskader • rhabdomyolyse (nyreskade) • nedkjøling lnjiseringsrelatert sykdom • bakterielle stikkstedsinfeksjoner • bakterielle systemiske infeksjoner • akutte hepatitter • dype venetromboser i armer og ben og lungeemboli Annen sykdom •alvorlige abstinensreaksjoner • «helsekollaps» (underernæring, utmattelse -obs underliggende sykdom) Skader • ulykker, vold, overgrep Kronisk sykdom Kroniske virusinfeksjoner • Kronisk hepatitt B/C • HIV Følgetilstander etter akutt rusrelatert sykdom • Hypoksiske hjerneskader etter non-fatale overdoser • Varige nerve/kar-skader • Men etter alvorlige bakterielle infeksjoner Senvirkninger etter skader Generelt økt sykelighet • Luftveier • Hjerte/kar • Kreft rushistorie lettere kan bli avvist eller mindre grundig vurdert enn andre pasienter. Leger og andre behandlere kan slik bli offer for sin egen «forforståelse» av pasienten og for raskt og lettvint konkludere med at symptomer skyldes rus og ikke sykdom. Dessuten kan rus skjule eller maskere sykdom, det kan være vanskelig å skille sykdomstegn fra virkninger av rusmidler, og symptomer kan arte seg an.nerledes hos disse pasientene enn hos pasien.ter uten rusbakgrunn. Det kan f. eks. være vanskelig å avgjøre om nedsatt bevissthetstil.stand skyldes rusmiddelvirkning, nedkjøling, sykdom eller skade. Opplysninger om akutt rus eller kronisk rusproblematikk bør føre til skjerpet, og ikke senket, årvåkenhet hos leger og annet helsepersonell. Rusrelatert somatisk sykelighet I en norsk studie fra 2011 ble inneliggende og poliklinisk sykehusbehandling for akutte og subakutte somatiske sykdomstilstander regis.trert de siste fem årene før første inklusjon i LAR. for 200 opioidavhengige pasienter som senere ble inkludert i LAR (6). 53 prosent av episodene ble vurdert som rusrelaterte, 20 pro.sent som ikke-rusrelaterte og skader utgjorde 27 prosent. Blant de rusrelaterte episodene ut.gjorde overdoser 33 prosent og injiseringsrela.terte bakterielle infeksjoner 37 prosent, mens resten hadde annen sammenheng med rus.middelbruk, som alvorlige abstinensreaksjo.ner og fysisk utmattelse og helsekollaps pga rusmiddelbruk. Denne studien omfatter altså ikke all sykelighet eller behandling, men den belyser hva som dominerer den akutte alvorli.ge sykeligheten blant opioidavhengige. Overdoser Overdoser er den viktigste dødsårsaken blant opioidavhengige, og ikke-dødelige overdoser er også et stort problem. De fleste fatale opioido.verdoser skyldes heroin, men også metadonre.laterte overdoser forekommer relativt hyppig, i hovedsak blant personer som ikke er i meta.donbehandling. Heroin kan injiseres, røykes eller sniffes og inntaksmåten har mye å si for overdoserisikoen. Injisering innebærer betyde.lig høyere overdoserisiko enn røyking. lnntaks.mønsteret for heroin holder seg ganske kon.stant over tid innenfor samme område, men varierer mye mellom land og regioner. Norge er et «injiseringsland», i 2008 ble det beregnet at 67 prosent av heroinbrukerne bare injiserte, 15 prosent bare røykte og 18 prosent kombi.nerte røyking og injisering(2). Dette skiller seg dramatisk fra situasjonen f.eks. i Nederland der det antas at de langt fleste problembrukerne røyker heroin. Dette er en vesentlig faktor når man skal vurdere årsaker til de høye døds.tallene for opioidoverdoser i Norge. Opioidenes respirasjonshemmende effekt fører til hypoksi i hjernen og andre organer og kan medføre død eller varig helseskade. Ved non-fatale overdoser med bevisstløshet kan det oppstå varige hjerneskader. Aspirasjon under overdose kan medføre kvelning og kan forår.sake aspirasjonspneumonier som ofte kan få et alvorlig og komplisert forløp. Langvarig koma kan også føre til klemskader på kar og nerver i armer og bein som kan føre til perifere pareser med varighet fra noen dager opp til perma.nente skader. Koma kan også føre til iskemisk muskelskade pga nedsatt sirkulasjon, dette kan gi rhabdomyolyse med ledsagende akutt og/eller varig nyreskade. Rhabdomyolyse kan ha en snikende start, ved mistanke bør kreati.nin og kreatin kinase(CK) sjekkes, og særlig hvis pasienten har mørk urin som ved makro.hematuri, men tester negativt på blod på urin.stix (fargen skyldes haptoglobin fra muskel og ikke hemoglobin i urinen). De fleste opioidoverdoser forekommer blant erfarne heroinbrukere. I Australia har man beregnet forholdet mellom fatale og non.fatale heroinoverdoser til om lag 1 :30, man kan derfor delvis se på risikoen for å dø av overdose som en kumulativ risk, jo flere risi.kosituasjoner, desto større fare for å dø. Perso.ner som regelmessig bruker opioider utvikler toleranse for stoffet, men denne toleransen forsvinner relativt raskt når bruken opphører, og etter kort tid (en til få uker) er toleransen opphevet. Situasjoner der bruk av opioider gjenopptas etter lengre tids avholdenhet, for eksempel etter løslatelse fra fengsel eller ved permisjon eller avslutning av institusjonsopp.hold uten substitusjonsbehandling, er derfor forbundet med høy risiko for overdose. lnjiseringsreloterte infeksjoner Blodbårne virusinfeksjoner, særlig hepatitt B og C og HIV, overføres ved deling av sprøyter og annet injiseringsutstyr. I Norge er HIV sjelden blant injiserende rusmiddelbrukere, årlig nysmitte ligger omkring ro tilfeller pr. år. Hepatitt C er meget vanlig, nesten alle LAR-pasienter i Norge har antistoffer mot hepatitt C virus mens 50-60 prosent har en aktiv hepatitt med påvisbart virus i blodet. Hepatitt B gir sjeldnere kronisk hepatitt. Kronisk hepatitt Bog C kan behandles med antivirale medikamenter, og det er et mål å behandle flere med rusbakgrunn, særlig dem som er stabilisert i LAR. Mindre kjent, men en langt hyppigere år.sak til akutt sykehusbehandling, er akutte bakterielle infeksjoner som svært ofte skyldes komplikasjoner til injisering. Årsaken kan være «bomskudd» som gir åreskader og he.matomer som infiseres, bruk av forurenset utstyr, manglende desinfisering av huden og slikking på nåler eller hud før stikket. Sprøy.tebrukere foretrekker vanligvis venøs tilgang, men ofte må de ty til intramuskulær eller sub.kutan injisering («skin popping») fordi de ikke har tilgjengelige vener, og dette øker in.feksjonsrisikoen. Heroinen kan i noen tilfel.ler også være forurenset av bakterier. Dette gjelder særlig ulike typer clostridium bakteri.er, og flere epidemier med tetanus, botulisme og bløtdelsinfeksjoner forårsaket av andre clostridium-arter, er kjent i Europa de senere år. Forurenset heroin har også forårsaket ut.brudd av miltbrann, også i Norge. I den norske studien fra 20 1 1 ( 6) ble 72 pro.sent av de injiseringsrelaterte bakterielle infek.sjonene i perioden før LAR vurdert som lokale stikkstedsinfeksjoner, for eksempel subkutane abscesser. 28 prosent var systemiske infeksjo.ner. De siste er ofte alvorlige og omfatter sepsis, endocarditt, osteomyelitt, intraspinale og epi.durale abscesser, infeksjoner i mellomvirvel.skiver (diskitt), meningitt, septisk trombofie.bitt og fasciitt med mer. Disse kan skyldes hematogen spredning av bakterier, eller at ab.scesser går i dypet og utvikler seg til systemiske UTPOSTEN 5 • 2012 infeksjoner. Bakterier som er introdusert ved injisering, kan også ligge slumrende i lang tid, før de forårsaker kliniske infeksjoner, dette kan bl.a. gjelde gule stafylokokker. Slike infek. sjoner er under norske forhold sjelden dødeli. ge og de gjenspeiler seg derfor i liten grad i dødeligheten, men de forårsaker gjerne lang. varig, komplisert og kostbar sykehusbehand. ling og kan medføre varig men for pasientene. Alvorlige infeksjoner kan også ha andre innfallsporter enn injisering. Lungebetennel. ser, ikke minst aspirasjonspneumonier etter non-fatale overdoser, forekommer ikke sjel. den. Dårlig tannstatus og munnhygiene kan medføre invasive infeksjoner av potensielt patogene bakterier fra munnhulen. LAR reduserer dødelighet og rusrelatert sykelighet Redusert dødelighet under substitusjonsbe.hanclling er dokumentert i longitudinelle ko.hortstudier fra en rekke land. I Norge er dette studert for LAR i perioden fram 1998 til 2003 (7). Man fant cia at dødeligheten på venteliste for LAR var 2,4 prosent pr. år mot 1,4 prosent i tiden i behandling. Etter behandling steg dø. deligheten til 3,4 prosent pr. år. I den nevnte studien fra 201 r (6) ble soma. tiske sykdomsepisoder behandlet i sykehus også registrert de første fem år i LAR-behand. ling. Forekomsten (insidensraten) av alle akutte episoder ble redusert med 37 prosent. For rus.relaterte episoder totalt var reduksjonen 76 pro.sent, for overdoser 64 prosent, for injiserings.relaterte episoder 83 prosent og for andre rusre.laterte episoder 81 prosent. Alle disse funnene var statistisk signifikante (p o,oor). Reduksjo.nen var størst for de injiseringsrelaterte bakteri.elle infeksjonene. Liggedager i sykehus på grunn av rusrelaterte årsaker ble redusert med 84 prosent og polikliniske kontakter med 79 prosent, også dette signifikante funn (p o,oor). Hvordan bruk av illegale rusmidler under LAR-behandlingen virket inn på reduksjo.nen i rusrelaterte episoder ble også undersøkt. Reduksjonen var størst blant dem som var rusfrie i LAR, men også den firedelen som ruset seg mest, opplevde en signifikant reduk.sjon i rusrelatert sykelighet på 72 prosent mot 85 prosent blant den firedelen som ruset seg minst. Ellers var lengre erfaring fra arbeids.livet, lengre opioiclavhengighet før inntak i LAR og det ikke å ha opplevd avbrudd i LAR-behandlingen assosiert med større re.duksjon i rusrelatert sykelighet. Samlet viser denne undersøkelsen en drama.tisk reduksjon i alvorlig akutt somatisk sykelig.het under LAR-behandling. Den viser også at pasienter som har problemer i LAR, særlig i form av vedvarende bruk av illegale rusmidler, til tross for dette har stor helsemessig gevinst av behandlingen. Når man vurderer effekt av be.handling av opioiclavhengighet, er det viktig OP IOI DAVHEN616E ikke bare å fokusere på sosial rehabilitering som suksesskriterium, men også å legge vekt på hvordan behandlingen virker inn på død og al.vorlig sykelighet. Sett i lys av dette må LAR vurderes som en meget nyttig behandling, også for dem som ikke oppnår stabil rusfrihet. REFERANSER I. United Nations Office on Drugs and Crime, U. World Drug Report 2010. (Vienna, 2010). 2. Amundsen, E. Problem drug use, in The Drug Si.tuation in Norway 2009 -Annua I report to tbe Eu.ropean Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction -EMCDDA. (Norwegian Institute for Alcohol and Drug Research, SIRUS Oslo, 2009). 3. Darke, S., Degenbardt, L. & Mattick, R. Mortality Amongst lllicit Drug Users: Epidemiology, Causes and Tntervention (Cambridge University Press, 2007). 4. Degenhardt, L. et al. Mortality arnong regular or dependent users of heroin and other opioids: a sys.ternatic review and rneta-analysis of cohort studies. Addiction I 06, 32-51 (2011 ). 5. Bjornaas, M. A. et al. A 20-year prospective study of mortality and causes of death among hospitalized opioid addicts in Oslo. BMC Psychiatry 8, 8 (2008). 6. Skeie, I. et al. Changes in somatic di sea se incidents du.ring opioid rnaintenance treatrnent: results fron1 a Norwegian cohort study. BMJ Open I, e000130 (2011). 7. Clausen, T., Anchersen, K. & Waal, H. Mortality prior to, during and after opioid maintenance treat.rnent (OMT): a national prnspective crnss-registry study. Drug Alcohol Depend 94, 151-157 (2008). ivar.skeie@gmail.com UTPOSTEN 5 • 2012