Øyeblikkelig hjelp døgnopphold - noen erfaringer fra Salten

Øyeblikkelig hjelp døgnopph . KJELL GUNNAR SKODVIN kst. kommuneoverlege, Rognan 70 år gamle Petronella Hansen bor aleine i eget hus, men har nå vært sengeliggende med hoste i flere dager før hun får en øye.blikkeligh jel p time på ditt fastlegekontor. Med knatrelyder over lungene, temperatur på 38,8 °C, og CRP på 275 mg/1 mistenker du straks lungebetennelse. Du er i tvil om det er forsvarlig å sende henne hjem med en resept på penicillintabletter. Du ringer derfor til det lokale sykehjem.met hvor det er ledig på den nyopprettede plassen for øyeblikkelig hjelp døgnopphold. T den elektroniske henvisningen som syke.pleieren straks kan hente fram, skisserer du en behandlingsplan med penicillin gitt som intravenøs infusjon. Noen dager seinere f\r du epikrise fra sykehjemmets faste tilsyns.lege, som forteller at Petronella ble raskt feberfri og utskrevet til hjemmet da CRP.verdien etter tre døgn var under roo. I disse dager sitter hele Kommune-Norge og forhandler med helseforetakene om å inngå avtaler om øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHJD) (I, 2). Et kortvarig opphold på en kommunal helseinstitusjon skal for utvalgte grupper erstatte innleggelse på sykehus. Dette er jo de gamle sykestuesengene med ny ma.ling, vil noen hevde, så la oss starte med et lite tilbakeblikk. Sykestuene -en distrikts.medisinsk helseinstitusjon I løpet av forrige århundre ble det bygd ut sy.kestuer hvor distriktslegen kunne legge inn pasienter til observasjon og behandling for å spare pasientene for lange og slitsomme reiser til sykehus. Fra Guovdageaidnu -Kautokei.no i Finnmark -har vi ett eksempel på hvor.dan sykestuene kunne brukes. Omkring 1960 ble kommunen rammet av det som sannsyn.ligvis var Norges mest omfattende tuberkulo.seepidemi etter 2. verdenskrig, med omkring 45 tuberkulosesyke (3): I alt 634 pasientdøgn ble dette året benyttet for å ta serier med spyttprøver og larynxprøver av pasienter med mistenkt tuberkulose, og fem nye tuberkulose.tilfeller ble avdekket. I løpet av kort tid klarte man å begrense epidemien. I 1972 disponerte distriktslegene drøyt I ooo sykestuesenger (4). Sykehusloven fra 1969 om.talte sykestuene som en medisinsk institusjon som gir pasienter opphold for å undersøke om innleggelse i sykehus bør finne sted, eller for enklere behandling som ikke hensiktsmessig kan foretas i den sykes hjem, men som ikke gjør innleggelse i sykehus nødvendig (5). UTPOSTEN 5 • 2012 I 1994 forsvant sykestuene ut av lovgivin.gen og i 2001 var antallet sykestuesenger sun.ket til 90. Fra sykestuer til ØHJO Sykestuekonseptet var dermed i ferd med å lide en stille død. Men Samhandlingsrefor.men innførte kravet om at alle kommuner fra og med 2016 skal kunne tilby øyeblikkelig hjelp døgnopphold -som vi i denne artikke.len forkorter til ØHJD. Hver kommune -aleine eller i samarbeid med andre -vil dispo.nere noen få senger hvor utvalgte pasient.grupper kan få kortvarig observasjon og be.handling som alternativ til sykehusinnleggel.se. Rammene er gitt gjennom bevilgninger og veiledningsmateriell fra Helsedirektoratet ( 1 ). Erfaringer fra prosjekt Prehospital observasjon og behandling i Salten Det er altså ikke nødvendigvis slik at alle syke som behøver å ligge i en seng, må innlegges på sykehus. I kommunene Steigen, Saltdal og Meløy har ØHJD-konseptet fått en «flying start» gjennom prosjektet Prehospital obser.vasjon og behandling (6). Steigen kommune hadde beholdt en av de ytterst få sykestue.plassene i Nordland. I et samarbeid med Nordlandssykehuset HF har også sykehjem.mene i Saltdal og Meløy blitt utviklet til å kunne ta imot øyeblikkelig hjelp pasienter til kortvarig observasjon og behandling i inntil tre døgn. Prosjektstart var i 2009, og fra 2010 har det blitt inkludert pasienter. Kautokeino sykestue 1959. FOTO KOLGJØRN ØYGARD ' Resultatene fra en enkel kartlegging av innleggelsene kan brukes til å tegne en skisse av hva et slikt ØHJD-tilbud kan brukes til. I kartleggingsperioden er det registrert 394 innleggelser, 60 prosent kvinner og 40 prosent menn. Gjennomsnittsalderen på de innlagte var 69 år. Alle pasientene ble henvist til inn.leggelse av fastlegen eller legevaktslegen. Vi stilte krav om at henvisningen skulle være av samme form og kvalitet som en henvisning til sykehusinnleggelse. I tillegg må henvisende lege skissere en observasjons-og behandlings.plan for tiden fram til den faste ØHJD-legen overtar, vanligvis innen det første døgnet. De aller fleste pasientene har gjennomført en eller flere supplerende undersøkelser i for.bindelse med innleggelsen: Blodprøver er tatt hos 65 prosent, EKG er tatt av 21 prosent, pulsoksymetri på 51 prosent, urinundersøkel.se på 38 prosent. Psykiatrisk kartlegging (for eksempel mini mental status) er gjennomført på bare tre prosent av pasientene. De sju stør.ste diagnosegruppene var sykdommer i lunger og luftveier (rS prosent), muskel-/skjelettsys.temet (10 prosent), nyrer/urinveier (10 pro.sent), hjerte-/karsystemet (åtte prosent), endo.krinologiske/metabolske sykdommer (åtte prosent) og psykiske lidelser (åtte prosent). 17 prosent av pasientene ble behandlet for infek.sjoner. Behandling under oppholdet ble gitt i form av peroral legemiddelbehandling til 61 prosent, intravenøs væsketilførsel til 35 pro.sent, intravenøs legemiddelbehandling til 24 prosent, oksygentilførsel til 15 prosent. For.støverbehandling, smertebehandling med sub.kutan smertepumpe, blærekateterisering og sår- I i .. ...,_, ...._. . 1old noen erfaringer fro Salten behandling er også gitt ved ØHJD-enhetene. Pasientens diagnose er en ting, funksjons.nivå kan ha vel så mye å si for om en pasient kan behandles i sine hjemmeomgivelser eller ikke. Vi har derfor vurdert pasientens funk.sjonsnivå med den mye brukte ECOG-skåre. Skåre på null innebærer ingen hemming av aktivitet, mens fire innebærer at pasienten er sengeliggende og avhengig av hjelp hele døg.net. EGOG-skåre ligger jevnt over lavere ved utskrivelse, noe som gjenspeiler et høyere funksjonsnivå i løpet av oppholdet. 300/o 250/o . Innleggelse . Utskrivelse 200/o 150/o 100/o 50/o 00/o 01AGRAM 1. ECOG-skåre ved innleggelse og utskrivelse fra ØHJD-opphold Hvor hadde pasientene blitt behandlet hvis de ikke hadde blitt behandlet ved ØHJD-enhe.tene? Med forbehold om at vårt skjønn ikke er forskningsbasert, mener vi at 63 prosent av pa.sientene hadde trengt behandling ved sykehus hvis de ikke hadde hatt mulighet for observa.sjon og behandling ved ØHJD-enhet. Med en gjennomsnittlig liggetid på tre døgn innebærer de 394 innleggelsene 745 sparte sykehusdøgn. 14 prosent av de innlagte pasientene ble overført direkte til sykehus som en fortsettel.se av ØHJD-oppholdet. 53 prosent ble utskre.vet til hjemmet, mens ca. 25 prosent ble over.ført til sykehjemsopphold. Pasientseleksjon Kriteriene for innleggelse i vårt ØHJD-tilbud samsvarer i grove trekk med det som angis av Helsedirektoratet i heftet Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold -Veilednings.materiell ( 1 ): 1. Forverring av kjente tilstander med av.klart diagnose og funksjonsnivå. Eksem.pler er infeksjon hos en pasient med kjent KOLS eller pasienter med forverret funk.sjon pga. dehydrering eller ernæringssvikt 2. Behov for observasjon og behandling hvor innleggelse i institusjon er nødvendig. Det.te kan være fall uten brudd, eliminasjons.problemer som vannlatningsbesvær, diarre eller obstipasjon. En grunnforutsetning er at det må være en pasient med en avklart diagnose og funk.sjonsnivå som kommunen er i stand til å be.handle, og hvor risikoen for akutt forverring under oppholdet er liten. 3 . Observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander som mage-og brystsmerter, eller andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller rele.vant bakvakt ved sykehus, ikke anses nød.vendig med sykehusinnleggelse. I slike til.feller må man ha i bakhodet at tilstanden som skal observeres kan gi en akutt forver.ring som krever en rask innleggelse og be.handling. Dette forutsetter nærhet til syke.hus eller legevakt og/ eller tett samhandling med spesialisthelsetjenesten. 4 . PLANLAGT INNLEGGELSE: ØHJD-plassene kan også brukes til medikamentjustering hos pasienter med kjent, kronisk smerte.problematikk. Mange kommuner vil også benytte ØHJD-plasser til lindrende og ter.minal omsorg. Like viktig som å avklare hvem som kan tas imot i et ØHJD-tilbud, er å avklare hvem som ikke bør få et slikt tilbud: 1. Pasienter med akutt forverring av kjent kronisk sykdom, der en vurdering av al.vorlighetsgrad, komorbiditet og funk.sjonssvikt tilsier innleggelse i sykehus. Dette vil også gjelde akutt funksjonssvikt hos eldre med kroniske sykdommer, hvor det kan være vanskelig å finne årsaksfor.hold og hvor det er fare for rask forverring. 2. Traumer med uavklart alvorlighetsgrad og pasienter med definerte pasientforløp, som for eksempel hjerneslag eller hjerteinfarkt 3 . ØHJD-tilbud er ikke aktuelt hvis det kan representere en mulighet for at behandlin.gen kan bli forringet eller at pasienten blir påført vesentlig mer eller lengre lidelse. Bemanning og kompetanse Øyeblikkelig hjelp døgnenhet må tilby • Sykepleier 24 t/døgn • Legetilsyn alle hverdager, legevakt • Kompetanse og metodikk kjent i primær.helsetjenesten og på sykehjem Noen praktiske råd I våre kommuner pekte det lokale sykehjem.met seg ut som det naturlige sted å lokalisere ØHJD-tilbudet. Sykehjemmet er en lokal helseinstitusjon som i utgangspunktet allere.de innehar mye av den primærmedisinske kompetanse og metodikk som benyttes i et ØHJD-tilbud. Enheter med større befolkningsgrunnlag og tilgang på kompetent personale og under.søkelsesmetodikk, vil kunne være i stand til å ta imot flere pasienter med et bredere be.handlingsbehov enn ved de sykehjemsbaserte enhetene som vi beskriver i denne artikkelen. Vi tror likevel at disse rådene kan være nyttige når man skal starte opp: • Ta sykepleiere og annet personale ved sy.kehjemmet med i forberedelsene! Gi rea.listisk informasjon om hvilke pasienter som skal tas imot, observeres og behandles. • Styrk akuttmedisinsk kompetanse og ut.styr! Sykehjemmet skal settes i stand til å ivareta pasienter i lavere aldersgrupper og med en annen risiko for akutte sykdoms.forløp enn hos tradisjonelle sykehjemspasi.enter. Men ikke skap inntrykk av at syke.hjemmet nå skal omgjøres til en kommunal intensivavdeling. • Lag lokale metodebøker og prosedyrebe.skrivelser -eller lån fra noen som allerede har laget! • Sørg for å involvere legene i utviklingen av ØHJD-tilbudet! Det er viktig at legene har tillit til at det lokale ØHJD-tilbudet er et alternativ de kan benytte ved innleggelse for utvalgte pasientgrupper • Sørg for best mulig rutiner for henvisning (samme krav som henvisning til sykehus.innleggelse), elektroniske kommunika.sjonsløsninger og epikrise • Sørg for god dialog med øvrig pleie-og omsorgstjeneste i kommunen! Med et tids.perspektiv på tre døgn for innleggelse må man allerede fra starten ha fokus på hva man skal gjøre etter utskrivelse • Utfordre helseforetaket til å være med på å utvikle veiledningsmetoder! ØHDJ-tilbu.dene bør kunne gi gode muligheter for ut.vikling av videobasert veiledning av perso.nell i kommunene Er øyeblikkelig hjelp døgn.opphold nyttig eller farlig? Vil sykehusene få færre «unødvendige» inn.leggelser? Eller vil pasienter som innlegges på ØHJD-enheter få forsinket sin diagnostikk og behandling? Dette er to sentrale spørsmål som er truk.ket fram i debatten om ØHJD-tilbudene. På den ene siden ses det som en del av løsningen som skal bidra til å hindre at sykehusene blir . overfylt når eldrebølgen skyller over landet. UTPOSTEN 5 • 2012 På den andre siden er det reist tvil om innfø.ring av ØHJD-tilbud bare blir en billig måte å gi den eldre del av befolkningen medisinsk behandling av tvilsom kvalitet (7). Øyeblikkelig hjelp døgntilbud -økonomiske konsekvenser De økonomiske konsekvensene av at kom.munene nå skal overta behandlingsansvaret for utvalgte grupper pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp-innleggelse, er uoversiktli.ge. For det første er det grunn til å stille spørs.mål ved myndighetenes formulering om at tilbudet skal fullfinansieres (2). Spesielt for de minste kommunene er en finansiering som hovedsakelig knyttes til innbyggertall lite eg.net til å sikre oppbygging av solide og robuste øyeblikkelig hjelp-tilbud. De minste kommu.nene må enten inngå samarbeid med andre kommuner, eller bruke sine øyeblikkelig hjelp.senger fleksibelt i kombinasjon med andre kommunale oppgaver. For det andre vil innleggelse på kommu.nalt øyeblikkelig hjelp-tilbud bidra til å redu.sere kommunens utgifter til det som heter «kommunal medfinansiering». Motsatt vil det medføre økte kommunale utgifter hvis innleggende lege ikke finner at det lokale øye.blikkelig hjelp-tilbudet er tilstrekkelig kom.petent, trygt og sikkert for den aktuelle pasi.enten. I en stram kommuneøkonomi kan en ikke se bort fra at økonomiske insentiver (sig.naler fra rådmenn) kan komme til påvirke legenes innleggelsespraksis. Muligheten for en slik skadelig bivirkning av den økonomis.ke oppgjørsordningen må følges nøye opp i evalueringen av samhandlingsreformen. Nye veiledere! Veiledningsgruppene i spesialistutdanningen i allmennmedisin er kjent for de fleste av Utpostens lesere. Veiledningsgruppene går i to år, vanligvis med seks til ti deltakere og møte en dag i måneden. Mange som har vært gjennom programmet vil se tilbake på det med stor glede. Å være veileder for en slik gruppe er en spennende oppgave. Veilederen er ikke «læ.rer» i tradisjonell forstand, men den som skal REFERANSER 1. Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopp.hold -Veiledningsmateriell. Oslo: Helsedirektora.tet, 2012. www.helsedirektoratet.no/publikasj,mer/ kom m u nenes-p I i k t-ti 1-oyeb I ikke I i g-h j el p-d ogn opphold-veiledningsmateriell/Sider/default.aspx 2. Stortingsmelding 16 (2011-2012): Nasjonal helse.og omsorgsplan (2011-2016). http://www.regjerin.gen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/20I0-2011/ meld-st-16-20 I 02011.btml?id.639794 3. Skodvin KG Tuberkuloseepidemien i Guovdage.aidnu -Kautokeino 1960. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2488-93 doi: 10.4045/tidsskr.10.0143. http://tidsskriftet.no/a rtic le/2055285 4. Sykestuefunksjonen -the missing link? Helsedi.rektoratet 200 I, rapport. http://www.helsetilsynet. se til at gruppa fungerer, at viktige spørsmål blir stilt, at alle får ta del i å løse oppgaven, og at deltakernes ressurser i størst mulig grad kommer alle til del. Over tid vil man også merke at man som veileder i stor grad nyter godt av tradisjonell faglig oppdatering gjen.nom samarbeidet med yngre kolleger, og dessuten kan det være en kilde til inspirasjon og entusiasme i faget. Hvordan blir man veileder? Man må være spesialist i allmennmedisin, og gjennomføre Legeforeningens veilederkurs. Dette er tre kurs, hver på fire dager, i løpet av to år. Delta.kerne begynner å veilede en gruppe etter før.ste kurs. Kursene inneholder i hovedsak gruppebasert voksenpedagogikk med mye egenaktivitet, samt innslag av kultur og fri.luftsliv. Vi røper ikke mer her - Bildet til venstre er en typisk scene fra en gruppeoppgave på et veilederkurs, i idylliske omgivelser på Kongsvold Fjellstue på Dovre. Vi starter ny veilederutdanning for all.mennmedisinere i januar 2013, og er interes- no/up I oa d/Pu b I i ka sj cme r/ and repu bl i ka sjoner/sy.kestuefunksj,men. pdf 5. Langfeldt E Aaras I: Bruken av sykestueplassene i Nordkapp. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 695-9. httpJ/tidssk riftet.no/article/40741 6 Skodvin KG, Aaraas IJ, Forshei AK, Hagen KB, Jonsbu M: Øyeblikkelig hjelp-oppgaver for syke.hjem i små kommuner. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 792-4. http://tidsskriftet.no/article/2234190 7. Lik rett til diagnostikk og behandling? Terese Fol.gerø, kronikk, Dagens Medisin 01/10, 20.01.2010. h ttp://www.dagensmedi sin .no/ deba tt/1 i k-rett -til.diagnostikk-og-behandling/ kjell.gunnar.skodvin@salths.nhn.no sert i å komme i kontakt med kolleger som kan tenke seg å bli veiledere. Spesielt i de større byene med omkringliggende områder er det behov. Det er en fordel at man har erfa.ring fra undervisning og veiledning i andre sammenhenger, men det viktigste er at man har interesse for slik virksomhet. Finn fram til veilederkoordinatoren for ditt område på Legeforeningens nettsider og ta kontakt dersom dette kan være noe for deg: h ttp://legeforen ingen. no/Em ner/Spesial i te.ter/ Allmennmedisin/Smagruppe/sk jemaer/ veiledningsgrupper-i-spesialistutdanningen/ Oppgi referanser, enten egen veileder eller andre du har jobbet og gjort ting sammen med. Hilsen veilederkoordinatorene Bente Aschim Sverre Lundevall Kristin Prestegaard Peter Prydz UTPOSTEN 5 • 2012