Allmennmedisinske utfordringer: Konsultasjoner med fremmedspråklige. Refleksjoner over en pasient

Allmennmedisinske utfordringer: Konsultasjoner med fremmedspråklige. Refleksjoner over en pasient Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. RedaksJonen ønsker også innspill fra leserne. Konsultasjoner med fremmedspråklige Refleksjoner over en pasient . ESPERANZA DIAZ fastlege i Bergen og førsteamanuensis ved Faggruppe for allmennmedisin, Universitetet i Bergen Norge er blitt et flerkulturelt samfunn hvor godt over en halv million av innbyggerne har innvandrerbakgrunn. Halvparten kommer fra Asia, Afrika og Latin Amerika, og mange bor i de større byene. To av ti innvandrere har bodd i Norge i mer enn 20 år, mens fire av ti har bodd her i fire år eller kortere tid (1 ). De fleste fastlegene møter derfor pasienter med innvandrerbakgrunn daglig. Noen pasienter klarer utmerket å snakke norsk, men det er flere tilfeller hvor sam.talen enten er umulig uten tolk eller ikke kan utdypes på grunn av språklige eller kulturelle barrierer. Nanto kom for første gang til kontoret mitt for to år siden. På enkelt norsk for.klarte han at han var fra Kina, hadde bodd i Norge i mange år og var lastebilsjåfør. Han hadde smerter i høyre skulder. Han ble undersøkt, fikk NSAID og en kort sy.kemelding. Et par uker etterpå kom han tilbake. Han hadde fortsatt smerter, nå strålende til nakken, kunne ikke sove og hadde ikke bitt bedre av NSAID. Bevege.ligheten så ut til å være redusert sammen.lignet med forrige gang, men det var like.vel vanskelig å få ham med på under.søkelsen, siden den var smertefull. En mer grundig samtale viste seg også å bli vanske.lig på grunn av språk. Vi avtalte en ny time med tolk på et språk jeg ikke hadde hørt om. Han fikk videre sykemelding og en time uken etterpå. INNVANDRERE oG HELSE: Helsefordeler som forsvinner over tid En innvandrer er en innbygger som er født utenfor Norge og som har begge foreldre fra utlandet. Først og fremst er «innvandrere» en så heterogen gruppe at det knapt er forsvarlig å beskrive dem som en gruppe. Både hvor man kommer fra, hvor gammel man var cia man emigrerte, hvor mange år man har bodd i Nor.ge og årsaken til migrasjonen, som for eksem.pel jobb, flukt, eller familiegjenforening, er av.gjørende for hvordan den enkelte tilpasser seg den norske kulturen. Ikke minst er det enkelte individet akkurat det, et unik individ med sin egen personlighet og sine egne ressurser. På toppen av det hele kan man havne midt i et åpent og inkluderende lokalsamfunn eller blant naboer som har «fått nok» av innvandrere. På tross av dette, er det en del teorier som sier noe om «innvandrere» og helse. Den mest utbredte er kalt ,,frisk innvandrerteori» (2). Det ble beskrevet for mange år siden i Nord-Amerika, hvor forskerne oppdaget av immigranter var gjennomsnittlig friskere enn tilsvarende mennesker i vertslandet. Man har prøvd å forklare dette gjennom enkelte varia.bler som sunnere kost, mindre røyking, osv. Hovedforståelsen er likevel at de friskeste el.ler mest ressurssterke mennesker fra et land har større sjanse til å klare å komme seg til et annet land. De syke, de som ikke har person.lige ressurser, de som ikke er i stand til takle forandringer, blir igjen. Dette gjelder i større grad for innvandrere som kommer på grunn av flukt eller jobb, og ikke så mye når man ser på innvandrere som kommer for familie.gjenforening. Likevel kan det være godt å huske når vi vurderer ressursene til våre pasi.enter. Helsefordelene beskrevet over forsvinner likevel ettersom tiden går. Innvandrere som har bodd i et annet land i mange år, «mister» etter hvert sine helsefordeler. Dette kan igjen forklares på mange måter, også ved at innvan.drere adopterer de dårlige vanene som de innfødte hadde, men den andre hovedteorien om innvandrere og helse går på at selve mi.grasjonen blir en overbelastning for de fleste mennesker. Å reise fra egen familie, eget språk og kultur, en viss posisjon i samfunnet, og kjent mat og klima, til blant annet et nytt . språk, lite eller intet sosial nettverk, ny kultur UTPOSTEN 6 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER og muligens nye allment aksepterte verdier, kan for mange føre til en langvarig stressende situasjon. Dermed kan innvandrere oppleve det man kaller for atlostatic load i forbindelse med selve migrasjonen og tiden i det nye lan.det. Modellen, som er relatert til kognitiv ak.tiveringsteori om stress (CATS) (3), beskriver hvordan kronisk stress fører til økt nevroen.dokrin respons over tid, som igjen har nega.tive fysiologiske konsekvenser for kroppen (allostatic load). Denne teorien er brukt for å prøve å forstå kompliserte tilstander som me.disinske uforklarte plager og sykdommer (MUPS), og sammenheng mellom en rekke sykdommer som hjerte-kar sykdommer eller kreft ... og levd liv. Teorien kan i høyeste grad være relevant for en del av innvandrere som står på listene våre. Den norske legeforeningen sendte i 2008 en hefte med tittel «Likeverdige helsetjenes.ter? Om tjenester til ikke-vestlige innvandre.re» ( 4) til alle leger. De fire hovedfunnene angående «ikke-vestlige» innvandrere og helse i Norge er følgende: I. Levekårene for innvandrere er dårligere enn for majoritetsbefolkningen. 2. Sykdomskurven stiger brattere med alcle.ren hos innvandrere. 3. Det går dårligere med dem når de først er blitt syke. 4. Mange som har et stort behov for legehjelp, søker ikke lege. En gang i måneden i nesten ett år hadde jeg konsultasjoner med min pasient fra Kina og tolken. Den første var en dobbelt.ime; deretter brukte vi ikke mer en 20 mi.nutter hver gang, og relasjonen ble etter hvert bygget opp. Da fikk jeg høre om en enslig muslimsk mann som var skilt, men hadde ansvar for en alvorlig syk sønn og en eks-kone som ikke håndterte situasjonen og som ringte ham hele tiden. Hver gang hun ringte m/itte han bare gå fra alt. Han var sliten og sov ikke om natten. Tankene gikk i ett. Økonomien var elendig og han kunne egentlig ikke være sykemeldt, men klarte heller ikke å jobbe. Han hadde vondt i skulderen og var redd for å sovne mens han kjørte. Samtidig var han stolt av å være i arbeid, en mann som begynte å jobbe som fem-åring ved å selge tingene som familien lagde for å overleve. Nanto hadde hatt en alvorlig arbeidsulykke før han korn til Norge, men hadde ikke sluttet å jobbe for det. T Norge hadde han ikke andre å snakke med enn legen og tolken og de få menn med samme kulturell bak.grunn som bodde i byen. Og de pratet all.tid mens de røykte, så det var ikke snakk om å slutte med røykingen på tross av opp.daget KOLS i disse konsultasjonene. Jeg fikk også høre at han fikk mye bedre hjelp av de tradisjonelle urtetablettene fra hjem.landet enn av de smertestillende jeg hadde skrevet på resept. Han trengte egentlig ikke dem ... PASIENT-SENTRERT KOMMUNIKASJON: også med innvandrere Det finnes mange modeller for å tenke gjen.nom en pasientsentrert konsultasjon. De fles.te modellene begynner med en kort åpning, fulgt av sykehistorien og klinisk undersøkelse og til sl utt forklaring av tilstanden og videre tiltak før man avslutter konsultasjonen. Disse fasene skjer ikke alltid i den samme rekkeføl.gen, men vi bruker teorien både for å under.vise studentene og for å vurdere våre egne konsultasjoner ved for eksempel gjensidig praksisbesøk. I forbindelse med sykehistorie eller sonderingsfasen lærer vi studentene i Bergen å være oppmerksom på fem punkter som alle begynner med «f»: • Forståelse: Hvordan forstår pasienten sin egen situasjon? • Følelser: Er pasienten engstelig, bekymret, er det skam knyttet til situasjonen, er pasi.enten rolig og fornøyd? • Forutsetninger: Hva vet vi om pasientens familie, fag, fritid, økonomi, fortid (også når det gjelder helse)' • Forventinger: Hva vil pasienten oppnå med legebesøket? • Forestillinger: Hva tror pasienten selv om årsak, diagnose, prognose, hva bør gjøres? UTPOSTEN 6 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Det er dokumentert at en samtale som tar opp disse f-punktene gir en mer treffende diag.nose og behandling og bedre muligheter for compliance. Med min pasient og mange av dem som vi samtaler med på dårlig norsk, er det mulig å håndtere en overfladisk samtale og en enkel undersøkelse, men det kan være en utfordring å finne ut av ovenstående spørs.mål uten tolk. Dette kan igjen føre oss til dår.ligere diagnose, og behandling, høyere risiko for bivirkninger og skadelige konsekvenser av behandling, samt lav etterlevelse og råd og lav compliance (5-7). TABELL 1. Kulturell tilpasning LOKAL KULTUR (NORGE) EGEN KULTUR - Assimilering + - Integrering + - Separasjon + Marginasjon Kulturell bevissthet og kulturell kompetanse Man kommer langt ved å tenke pasientsentrert også i møte med innvandrere, men det finnes to nyttige begrep som utvider perspektivet i møte med pasienter: kulturell kompetanse og kulturell bevissthet. Overlapp og egne spesi.fikke bidrag mellom pasientsentrert metode og kulturell kompetanse som teorier er godt for.klart i en artikkel fra 2008 fra Saha et al., som anbefales til spesielt interesserte lesere (8). Både kulturell bevissthet og kompetanse tar utgangspunkt i kultur som prosess i motset.ning til statisk begrep. Man blir ikke født med en kultur, men i en kultur. Det er individets jobb å ta stilling til verdiene, normer og tradi.sjoner på en mer eller mindre bevisst måte gjennom livet. Prosessen blir tydeliggjort hvis man flytter til nye omgivelser hvor verdiene, normer og regler er annerledes enn tidligere, og hvor man må bestemme i hvilken grad man velger hvilke deler av den nye kulturen. Hvert individ må revurdere sine tidligere valg ut ifra ressursene og mulighetene, slik at man kan bli integrert, assimilert, separert eller marginali.sert fra vertssamfunnet (TABELL 1). Prosessen er ofte knyttet til en viss kulturell ambivalens på en rekke temaer. Hvor pasienten står på de forskjellige livsområdene, kan ikke legen vite på forhånd når pasienten kommer inn gjen.nom døren på legekontoret. Kulturell kompetanse reflekterer ferdighe.ter i å kommunisere med folk fra andre kul.turer. Det har å gjøre med å forstå betydnin.gen av kultur, å vite noe om forskjellige kulturer, å verdsette diversitet, å være bevisst på forskjeller i helse og diskriminering mot enkelte minoritetsgrupper og, ikke minst, om effektiv bruk av tolk. Forfatterne som A. Kleinman (9) klarte å sette kulturell kompetanse på dagsordenen ved mange amerikanske universiteter for noen år tilbake. Dessverre kokte dette ned . en del steder til en liste over «lure spørsmål» UTPOSTEN 6 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDR! NGER man burde stille til alle med utenlandsk bak.grunn, noe som ikke var hensikten til Klein.man. Kulturell kompetanse kan nemlig ikke oppsummeres i en liste over «gjør/ikke gjør», men kan med fordel inkluderes i det profesjo.nelle curriculum til helsearbeidere for å for.bedre kvaliteten av helsetjenester for pasien.ter med innvandrerbakgrunn (10). Kulturell bevissthet kan bli beskrevet som en holdning. En kulturelt bevisst lege er opptatt av pasientens kulturelle bakgrunn, men bør være like opptatt av sin egen kulturelle bak.grunn. I utallige situasjoner når vi mener at vi er verdinøytrale, har vi røttene dypt festet i egen kultur. Når jeg spør studentene hvilke ut.fordringer de har hatt i møte med pasienter fra Afrika eller Latin-Amerika svarer de ofte at disse pasientene «overdriver så mye» når de har smerter. Jeg prøver å sende svaret tilbake: Kan det tenkes at nordmenn viser for lite av egne smerter og følelser når de er syke? Vi eier ikke 0-punktet. Uten at man trenger å konklu.dere med at alle kulturer er like riktige eller likeverdige på alle plan, er det en forutsetning for en høy kulturell bevissthet å prøve å se på både egne og andre sine argumenter og be.grunnelser fra et kulturelt perspektiv. Pasienten ble etter hvert bedre, men det var vanskelig å hjelpe ham videre med skulderen, og han ble henvist til andrelin.jetjenesten. Første gang forsto han ikke innkallelsesbrevet fra spesialisten før det var for sent. Jeg ringte spesialisten og for.klarte, og han fikk ny time der, men uten tolk (på tross av dette sto tydelig i henvis.ningen). Det korn ikke noe ut av timen. Pasienten fikk da enda en ny time, men han fikk selv beskjed om å skaffe seg tolk. Dette fikk pasienten ikke til med en gang, og det gikk lang tid før neste time var på plass. Tiden gikk. Pasienten korn fortsatt en gang i måneden til meg for forlengelse av sykemeldingen. Etter ett år valgte ham å gå tilbake til jobben, fortsatt med plager i skulderen -men bedre på mange andre måter -og oppgitt over hjelpen som var å El i andrelinjetjenesten. Bruk av helsetjenester Mye er skrevet rundt bruk av helsetjenester blant pasienter med innvandrerbakgrunn. Noen studier tyder på at innvandrere bruker legevakten oftere i forhold til den innfødte befolkningen, også for plager som bedre had.de blitt håndtert av fastlegen (11, 12). Andre studier rapporterer lavere bruk av helsevese.net blant innvandrere (13, 14), og enda flere studier beskriver ulikheter vedrørende bruk av primærhelsetjenesten ved forskjellige inn.vandrergrupper (15-18). Årsakene til for.skjellene er kun delvis kjent, men, i tillegg til helsesituasjonen til den enkelte, spiller andre faktorer sannsynligvis en rolle, blant annet til.gjengelig informasjon om systemet, annerle.des system i hjemlandet (19), forventninger ovenfor helsevesenet (20) og en opplevelse av å ikke få hjelp (21-23). Det er også påvist forskjeller i henvisnin.ger og bruk av andrelinjetjenesten (13). En ny studie fra England viser at pasienter med inn.vandrerbakgrunn fra Asia og Afrika med forskjellige typer kreft måtte oftere gå flere ganger til allmennpraktikeren før de ble hen.vist til spesialisten med mistanke om kreft, sammenlignet med innfødte pasienter. For.skjellene var større hos eldre pasienter (24). Paragraf 28 i den nye fastlegeforskriften sier at «Fastlegen skal benytte tolk ved behov» og det er kommunen som skal stå for utgifte.ne. I andre linjetjenesten er tolkebruk en del av det totale budsjettet og kan derfor noen ganger blir salderingspost når økonomien blir trang (4). Underforbruk av tolketjenester er rapportert flere steder (25), blant annet i forri.ge Utpostens nummer (26). Ifølge legeforenin.gen (4) er en av konsekvensene for pasienter som opplever språkbarrierer, dårligere tilgang til helsetjenester. Dette gjelder også for barn av foreldre som opplever slike barrierer. En siste del av kulturell bevissthet har å gjøre med kulturen i selve helsesystemet. Vår vestlige biomedisinske tankegang, evidens.baserte tilnærming og økende ansvarliggjø.ring av pasienten (forhåpentligvis ikke på en ulovlig måte som det hendte med pasienten min) er goder i våre samfunn, men de er ikke kulturnøytrale, og kan, uten videre reflek.sjon, noen ganger være en måte å beholde stigma på. Å veilede pasienten i det nye syste.met må begynne, som all god veiledning, fra pasientens ståsted. REFERANSER 1. Henriksen K, Østby L, Ellingsen D. Innvandring og innvandrere 2010. Statistisk Sentralbyrå-Statis.tics Norway, 20 I 0. 2. McDonald JT, Kennedy S. Insigbts into the «healthy immigrant effect»: health status and health service use of immigrants to Canada. Soc Sei Med 2004; 59: 1613-27. 3. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneurnendocrinology 2004; 29: 567-92. 4. Nissen-Meyer M, Shuja AL, Sletnes T. Likeverdige helsetjenester' Om tjenester til ikke-vestlige inn.vandrere. In: legeforening Dn, ed, 2008. 5. Hogenhuis C, (}rigoryan L, Numans MM, et al. Differences in antibiotic treatment and utilization of diagnostic tests in Dutch primary care between natives and non-western irnrnigrants. European Journal of General Practice 2010; 16: 143-7. 6. Reiff M, Zakut H, Weingarten MA. Tllness and Treatment Perceptions of Ethiopian Immigrants and Their Doctors in Israel. American journal of public health 1999; 89 (12): 1814-8. 7. Suurmond J, Uiters E, Bruijne mCd, etea!. Negative health care experiences of immigrant patients: a qualitative study. BMC Health Services Research 2011;11:10. 8. Saha S, Beach MC, Cooper LA. Patient Centered.ness, Culrural Competence and Healthcare Qua.lity. J Nat! Med Assoc 2008; 100 (li): 1275-85. 9. Kleinman A, Benson P. Anthrnpology in the Cli.nic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix it. PLoS medicine 2006;3(10): 1673-6. I 0. Rosenberg E, Richard C, Lussier M-T, et al. Inter.cultural cornrnunication cornpetence in farnily medicine: Lessons from the field. Patient Educati.on and Counseling 2006; 61: 236-45. 11. Norredam M, Mygind A, Nielsen AS, et al. Moti.vation and relevance of emergency room visits among immigrants and patients of f)anish origin. European Journal of Public Health 2007; 17 (5): 497-502. 12. Goth US, Berg JE, Akman H. The Intercultural Challenges of general practitioners in Norway with Migrant Patients. International Journal of Migratio;,, Health and Social Care 2010; 6 (1): 26. 32. 13. Sanz B, Regidor E, Galindo S, et al. Fattern of health services use by immigrants from diferent regions of the world residing in Spain. lnt J Public Health 2011. 14. Gimeno-Feliu LA, Magallon-Botaya R, Macipe.Costa R, et al. Diferences in the lise of Prima ry Care Services Between Spanish National and Im.migrant Patients. J Immigrant Minority Health 2012; On line 22 May 2012. 15. Scheppers E, Dongen Ev, Dekker J, et al. Potential barriers to the use of health services arnong ethnic minorities: a review. Family Practice 2(}06; 23: 325-48. 16. Smaje C, Grand JL. Ethnicity, equity and the use ofhealth services in the British NHS. Soc Sei Med 1997; 45 (3): 485-96. 17. Setia MS, Quesnel-Vallee A, Abrahamowicz M, et al. Access to health-care in Canadian immigrants: a longitudinal tudy of the National Population Health Survey. Health and Social Care in the Community 2011; 19 (I): 70-9. 18. Sandvik H, Hunskaar S, Diaz E. Immigrants' use of emergency primary health care in Nonvay: a registry-based observational study. BMC Health Services Research 2012; 12: 308. 19. Goth US, Godager G. Use ofprimary Care Erner.gency Services in Norway: Impact ofBirth Coun.try and Duration of Residence. Nordic Journal of Health Economics na. 20. Lamkaddem M, Spreeuwenberg PM, Deville WL, et al. lmportance of quality aspects of CP care arnong ethnic rninorities: role of cultural atti.tudes, language and healthcare system reference. Scand J Prim Health Care 2012; 40: 25-34. 21. Lien E, Nafstad P, Rosvold EO. Non-western im.migrants' satisfaction ,vith the general practitio.ners' services in Oslo, Norway. BMC International Journal for Equity in Health 2008; 7 (7). 22. Saha S, Komarnmy M, Koepsell TD, et al. Patient.Physician Racial Concordance and the Perceived Quality and Use of Health Care. Arch Intern Med 1999; 159: 997-1004. 23. Wiking E, Saleh-Stattin N, Johansson S-E, et al. Immigrant patients' experiences and refiections pertaining to the consultation: a study on patients from Chile, Iran and Turkey in primary health care in Stockholm, Sweden. Scand J Caring Sei 2009; 23: 290-7. 24. Lyratzopoulus G, Neal RD, Barbiere JM, et al. Va.riation in the num ber of general practitioner con.sultations before hospital referal for canver: fin.dings from a national patient experience survey for cancer. The Lancet Oncology 2012; Feb 23. lEpub ahead of printJ PMID: 22365494. 25. Kaldheim 0. Fastleger og tolketjenester. In: IMDI, ed. Oslo: Integrerings-og mangfoldsdirektoratet, 2007: 50. 26. Kongshavn T, Aarseth S, Maartmann-Moe K. All.mennlegers bruk av tolk. Utposten 2012; 5: 25-8. UTPOSTEN 6 • 2012