Fokus på sped- småbarns psykiske helse

Fokus på sped-og småbarns psykiske helse . BRITT ROBERTSEN •psykologspesialist med fordypning i klinisk barne-og ungdomspsykologi ELISABETH HOLMBOE • psykologspesialist med fordypning i klinisk nevropsykologi. Begge jobber i sped-og småbarnsteamet ved Barne-og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Moss i Sykehuset Østfold. Robertsen sitter i ressurs.gruppen for sped-og småbarnsnettverket i Sykehuset Østfold Mennesket er ikke en øy alene, men er helt fra starten av sitt liv avhengig av dype og stabile relasjoner til andre for å utvikle seg, for å overleve. Forskning og erfaring gjennom de siste 30 til 40 år har gitt kunnskap om at spedbarns evne til læring, hukommelse og sosialt samspill er mye større enn man tidligere har antatt. Man har vansker eller ikke, er relasjonene til deres pri.er en av de viktigste oppgavene spedbarnet også funnet at forekomsten av mære omsorgspersoner helt avgjørende for har etter fødsel. Gjennom forskning og kli.psykiske forstyrrelser er like høy deres utvikling. nikk har man utviklet standardiserte metoder I denne artikkelen vil vi fokusere på de re.for å utrede tilknytningskvalitet og har kom. hos de små barna som i de eldre lasjonelle aspektene ved små barns utvikling, met frem til fire ulike former for tilknytning: aldersgruppene. Dette har gitt hvordan man forstår dem, og hva som skjer Trygg tilknytning, utrygg ambivalent tilknyt.oss nye perspektiver for å kunne når de svikter. Vi vil prøve å peke på noen av ning, utrygg unnvikende tilknytning og des.kjennetegnene man kan være oppmerk.organisert tilknytning. fange opp barn med risiko for somme på i møte med sped-og småbarns.Trygg tilknytning utvikles hos barn hvor skjevutvikling tidligere, samt å familier. foreldrene gir dem omsorg som betegnes som utvikle tiltak som hjelper. Dette god nok. Dette innbærer at foreldrene er sta.bilt engasjerte, kjærlige, tilgjengelige og ak. gir mulighet for å endre fokus Tidlig samspill og tilknytning septerende, og møter barnet på en måte som fra «vente og se» til «riktig tiltak Ved fødselen er det to viktige systemer som gjør at det føler seg trygt ivaretatt. Foreldrene til riktig tid». trer i kraft; barnets tilknytningssystem og for.er både opptatt av barnets mentale indre til. eldrenes omsorgssystem. Samspillet mellom stander og deres fysiske behov. disse to systemer påvirker barnets utvikling. Måten de hjelper barnet å regulere sine til.De siste årene har det vært aktiv satsning på Det tidlige samspillet handler mye om re.stander på vil etter hvert medføre at barnet dette området både fra fagmiljøer og helse.gulering av barnets tilstander. En viktig om.har forventninger om at det vil bli trygt ivare.myndighetene. I veileder for kommune og sorgsoppgave for foreldrene er å tolke og gi tatt når tilknytningsbehov vekkes. Barnet vil spesialisthelsetjeneste (BUP) er sped-og små.mening til barnets uttrykk. For eksempel tol.utvikle en opplevelse av seg selv som en per.barns psykiske helse definert som et viktig ker mor spedbarnets gråt eller uro: «Å, så du son som er verdt å elske, og som kan gjen.område. Det har blant annet medført at man.er sulten! Du ville jo ha mat!». kjenne, forstå og regulere sine følelser. Dette ge barne-og ungdomspsykiatriske poliklinik.Med foreldrenes empatiske tilstedeværelse vil også gjøre at det etter hvert utvikler evne ker har etablert sped-og småbarnsteam. får barnet en grunnleggende opplevelse av at til forståelse av andres følelser og behov. I arbeid med småbarn fra null til fem år er sterke følelsesmessige og somatiske tilstander Trygg tilknytning kan beskrives som å gi bar-. det helt nødvendig å ha et samarbeid med for.blir håndterbare og mulig å dele med andre. net et «godt immunforsvar» i sin psykiske eldrene. For alle barn, enten de har medfødte Tilknytning til primære omsorgspersoner utvikling. UTPOSTEN 6 • 2012 SPED-06 SMÅBARNS PSYKISKE HELSE Utrygg tilknytning utvikles hos barn som opplever at voksne er der for dem, men at de ikke alltid vil gi dem den beskyttelse og trygg.het de trenger. De vil derfor bruke mye av sin kapasitet til å finne ut hvilken reaksjon om.sorgspersonen vil gi, og får dermed mindre mulighet til utforskning og gledesfylt kontakt sammen med den viktige andre. Utrygg unnvikende tilknytning: Omsorgs.personer som blir sinte, engstelige og avvi.sende overfor barnet når det er emosjonelt oppbrakt, avviser denne formen for tilknyt.ningsatferd hos barnet, og kan avvise barnet når det trenger nærhet og trøst. Barn som opplever å bli møtt slik utvikler utrygg unnvi.kende tilknytning. For å oppnå omsorgsper.sonens oppmerksomhet tilpasser barnet seg ved å nedtone sine egne emosjonelle behov. Barnet kan dermed fremstå som selvstendig og selvtilstrekkelig, og er samarbeidsvillig stort sett sammen med foreldrene sine, men kan også ha raseriutbrudd som er vanskelige for foreldrene å håndtere. Utrygg ambivalent tilknytning: Omsorgs.personer som er oppatt av egne behov og egen engstelighet blir uforutsigbare og lite invol.verte i sin omsorgsutøvelse av barna sine. Barn som opplever denne form for omsorg kan utvikler utrygg ambivalent tilknytning. For å vekke den voksnes tilgjengelighet over.spiller barna med en slik tilknytning sine emosjonelle utrykk for opprørthet eller for.tvilelse. Idet den voksne er tilgjengelig kan de imidlertid være vanskelige å få kontakt med, bli sinte og fremstår som utrøstbare. Både ambivalent og unnvikende tilknyt.ning beskrives som organiserte former for tilknytning fordi barnet utvikler en strategi som sikrer den voksnes oppmerksomhet. Desorganisert tilknytning kan utvikles hos barn som utsettes for omsorgssvikt, overgrep og vold, og som opplever at omsorgsgiver er skremmende og uforutsigbar i sin kontakt. Barn som er desorganiserte har uklare møn.stre i sin tilknytningsatferd. Deres atferd kan fremtre som kaotisk og forvirrende. Forel.drene kan selv ha opplevd omsorgssvikt og overgrep i sin barndom. De kan være fylt av egne kaotiske følelser av sinne og fortvilelse, og greier ikke å finne måter å trygge barnet sitt på. Barnet opplever at uansett hva det selv eller forelderen gjør, så gir det ingen løsning, de har ingen å vende seg til som kan gi dem trøst og som hjelper dem å regulere ned den indre uroen som oppstår. Utrygg tilknytning kan ha stor betydning for barnets emosjonelle og kognitive utvik.ling. Risikoen for psykiske lidelser er særlig forhøyet i kategorien desorganisert tilknyt.ning. Gjennomgang av barnevernets register gir indikasjoner om at barn under et år er i største risiko for omsorgssvikt. Et øket fokus på tidlig utvikling hos barn fra alle instanser i helsevesenet og andre som arbeider med små barn vil kunne bidra til å avdekke alvorlig omsorgssvikt. Symptomer på at barn ikke hor det bro Sara (3 år) blir henvist til BUP av fastlegen et.ter at hun og mor har vært til konsultasjon der. Legen har spurt mor hvordan hun synes det går med Sara, og da forteller mor at hun opple.ver at Sara er mye sint og at det er vanskelig for mor å håndtere sinnet hennes. Mor forteller at det går utover hverdagen deres, og at det etter hvert også påvirker leggesituasjonen og natte.søvn. Mor lurer på om Sara kan ha ADHD eller andre medfødte vansker i og med at hun er så urolig og vanskelig å forstå. Legen er også mors fastlege og kjenner til at mor har psykis.ke vansker. På BUP fokuserer man på samspil.let mellom Sara og mor, og mors forståelse av Sara. Man forstår at mor blant annet blir redd når hun opplever Saras sinne. T tillegg ser man at mor forventer at Sara skal kunne klare ting, som er for vanskelige for hennes alder. I behandlingen er man både opptatt av det som skjer i samspillet mellom Sara og mor, og man har fokus på mors forståelse av Sara. I samtalene med mor fokuserer man på ting i mors liv og oppvekst som kan forklare eller gi mening til hennes reaksjoner. Mor blir etter hvert klar over at disse reaksjonene forstyrrer hennes forståelse av Saras behov. Man jobber også med å hjelpe mor til å finne andre måter å møte Sara på, blant annet å stille mer aldersa.dekvate krav. Etter hvert bidrar disse endrin.gene til å dempe Saras sinne og frustrasjon. Barn kan tidlig vise symptomer på skjevut.vikling. Symptomene kan skyldes vansker med det tidlige samspillet. Disse symptomene er udifferensierte og kan være sammenfal.lende med medfødte vansker, temperament og normalt utfordrende utviklingsfaser. Overdreven gråt, spisevansker og søvnvan.sker kan være viktige signal fra barnet om stress og tilpasningsvansker. I de siste årene har det vært en økende bevissthet om at også spedbarn kan utvikle symptomer på depre.sjon, som nedstemthet, passivitet og sosial til.baketrekning. Når barna er litt eldre kan de vise vedvarende klengete atferd og engstelig.het. Svak lekeevne, forsinkede språklige og sosiale ferdigheter er også viktige signaler. Hyperaktivitet, impulsivitet, raseriutbrudd og opposisjonell atferd er blant de mest vanlige henvisningsgrunnene til BUP. Disse symptomene er viktige markører både for skjevutvikling hos barnet og for samspillvan.skeligheter mellom barnet og foreldrene. For barn med medfødte utviklingsforstyr.relser har tilpasset samspill fra foreldrenes side svært mye å si for en optimal utvikling. Omsorgssystemet i risiko Tilknytningsatferd synes å gå i arv gjennom generasjonsledd dersom ikke foreldre får mulighet til et innblikk i egne erfaringer. Truende og vanskelig erfaringer fra egen his.torie, stort pågående psykososialt stress, rus og psykiske lidelser kan komme i veien for en god nok forståelse for barnets behov. Å opp.dage familier som trenger hjelp handler om å se etter kvaliteter som ikke umiddelbart gir seg til kjenne i form av symptomer med ob.jektive kjennetegn. Samspillsobservasjoner anses i dag som en nødvendig del av BUPs utredning av sped-og småbarn. En har i økende grad tatt i bruk standardiserte metoder der foreldre og barn observeres i situasjoner der de skal håndtere definerte oppgaver i form av frilek, oppgave.løsning, atskillelse og gjenforening. Man vur.derer blant annet grad av vitalitet og delt po.sitiv affekt, passivitet og reserverthet, grad av irritasjon og sinne, avvisning og opposisjon. En viktig del av observasjonene er å skape ut.fordringer i form av oppgaver eller krav, slik at man ser hvordan relasjonen påvirkes av stress. En annen viktig del av observasjonene er å vurdere hvorvidt foreldre klarer å fore.stille seg og forstå hva barnet har behov for. Man ser f.eks. om den voksne tilpasser oppga.vene til barnets utviklingsnivå, om forelderen gir nok hjelp og støtte. Det er også viktig å gjøre seg opp en mening om hvilke særtrekk barn og foreldre har med seg inn i samspillet. Foreldrenes emosjonelle responsivitet er her sentralt. Barseldepresjon Sammenhengen mellom mors psykiske helse etter fødsel og barnets utvikling har hatt økende fokus i forskning og klinikk. Depre.sjon kan medføre forsinkelse i tilknytnings.prosessen for barnet idet mors tilstand kan være preget av innadvendthet og egne be.kymringer, hvor hun ikke klarer å være til.gjengelig for å møte barnets behov. Depresjon hos mor kan medføre at barnet ikke finner den nødvendige forutsigbarheten i samspillet, og man kan se at barnet reagerer med util.fredshet. Det er utviklet et spørreskjema; The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Denne screeningen brukes på mange helsestasjoner for å fange opp kvinner som har barseldepresjon. Anne går til svangerskapskontroll hos jordmor, og hun oppleves som svært ambivalent til å være gravid. Etter fødsel følges hun opp av hel.sesøster som reagerer på at hun er lite interes.sert i barnet, og virker tiltakende trist og irrita.bel. Helsesøster følger opp Anne med støttesamtaler, men opplever at hennes psykis.ke tilstand ikke endrer seg, og at samspillet mellom henne og babyen er preget av lite smil og glede. Helsesøster tar opp med Anne at hun tror hun trenger mer og litt annen hjelp enn det helsesøster kan gi, og anbefaler henvisning til BUP. Anne får også et tilbud på DPS. I de før.ste timene på BUP forteller Anne om hvordan hun har det, og hvor vanskelig det er for henne å ha gode følelser overfor barnet sitt. Psykolo.gen ser at mor og gutten har lite direkte øye.kontakt, og det er lite glede og vitalitet i relasjo.nen. Anne sier at hun ser at gutten hennes gir bedre kontakt med andre personer, og forteller at det gjør henne enda mer resignert i samspil.let med han. Mor og barn får tilbud om ukent.lig behandling på BUP hvor fokus i timene handler om livet deres her og nå, og etter hvert ogs:l om mors egen historie. Parallelt med sam.taler med mor er man oppmerksom på hvor.dan gutten reagerer på mor, og hvordan han tar kontakt og kommuniserer med henne. Mors depresjon slipper etter hvert, og det skjer en gradvis utvikling hvor mor klarer å glede seg over gutten sin, og hvor hun i større grad klarer å tone seg inn affektivt overfor ham og hans tilstander. Gutten tar mer øyekontakt med mor, og det skjer en utvikling hvor de i økende grad deler forventning og glede. Det hjelper å spørre og lytte Sped-og småbarn har et begrenset sett av ut.trykksformer, og tegn på misstilpasning og skjevutvikling kan være vanskelig å oppdage. Det spesielle i arbeidet med små barn er at be.handlingen må foregå via foreldrene. Den voksnes egne relasjonserfaringer og psykoso.siale stressfaktorer har stor betydning for re.lasjonen og barnets utvikling. Ved siden av kartlegging av barnets kognitive, kommuni.kative og emosjonelle vansker, må utrednin.gen også rette seg mot den voksnes oppfat.ning og relasjon til barnet. For å få et innblikk i vanskene er det av.gjørende å spørre foreldre om hvordan de har det; hvor fastlåste vanskene er, hvor lenge de har strevd med barnet sitt og hvordan dette påvirker livssituasjonen for hele familien. Det kreves tid til å lytte, og man må forsø.ke å være oppmerksom på hva foreldrene for.teller mellom linjene. Mange foreldre er red.de og kan oppleve skam og mislykkethet over hvordan de strever i hverdagen. Av denne grunn er det avgjørende å ha en aksepterende og empatisk holdning til de foreldrene man møter, og å gi dem mulighet for å få hjelp til det de strever med. Kasuistikkene som beskrives i denne artikkelen kan ikke knyttes opp til konkrete personer. Far interesserte kan nettsiden www.circleafsecurity.net anbefales. REFERANSER • Moe V., Slinning K., Bergum Hansen M. (red), (2010). Håndbok i sped-og småbarns psykiske hel.se. Gyldendal Norsk Forlag NS. • Brantzæg I., Smith L., Torsteinsson S .. (201 !). Mi.kroseparasjoner. Fagbokforlaget, Bergen . • Bergum, Hansen M. og Jacobsen, H. (2008). Sped.og småbarn i risiko-en kunnskapsstatus. Region.senter for barn og unges psykiske helse. • Eberhard -Gran, M., Slinning, K. (2007). Ned.stemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Fol.kehelseinsti ruttet. • Zero To Three. (2005). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders o fin.fancy and early childhood: Revised edition (DC:0.3R). Washington, DC: Zero To Three Press. • Papousek, M., Schieche, M., & Wurmser, H. (Eds.). (2008). Disorders of behavioural and emotional re.gulation in the first years of life: Early risk and in.tervention in the developing parent-infant rela.tionship. Washington, DC: Zero To Three Press. Elisabeth.Holmboe@so-hf.no UTPOSTEN 6 • 2012