Allmennmedisinske utfordringer: Vitamin D-mangel i allmennpraksis.

Allmennmedisinske utfordringer: Vitamin D-mangel i allmennpraksis.  Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. Redaksjonen ønsker også innspill fra leserne. Vitamin D-mangel i allmennpraksis . Kl RSTEN VALEBJØRG KNUTSEN fastlege Romsås legesenter, Oslo og stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin, UiO De siste 1 O årene har flere observasjonsstudier vist at vitamin D-mangel er assosiert med negative helseutfall for sykdommer som kreft, immunologiske sykdommer og hjertekarsykdom, og rekvirering av blodprøveanalyser for vitamin D-status er sterkt økende. Allmennpraktikere som har begynt å måle vitamin D hos sine pasienter oppdager at mange ligger under nedre anbefalte nivå. Hva vet vi egentlig om helsekonsekvenser av vitamin D-mangel? Er et normalt vitamin D-nivå bare en markør for andre viktige faktorer som et sunt kosthold og variert fysisk aktivitet? Skal vi fortsette med å rekvirere vitamin D-analyser og hvis ja -på hvilke indikasjoner? Hva er anbefalt vitamin D-nivå og hvordan behandler vi vitamin D-mangel i allmennpraksis? Denne oversikten vil prøve å besvare noen av disse spørsmålene. Sen lukning av fontanellen Deformasjon av lange rørknokler Deformasjon av lange rørknokler Tegn på rakitt. Bakgrunn og historie Fra siste halvdel av 1600-tallet og frem til be.gynnelsen av 1900-tallet, under den industri.elle revolusjon, så man at opptil 90 prosent av barn i byene utviklet en sykdom som gav skje.lettdeformiteter (rakitt). Disse barna hadde en betydelig økt mortalitet. Infeksjoner var den hyppigste dødsårsaken. I 1822 så den polske legen Sniadeci at barn som bodde på landet, utenfor Warszawa by, sjelden hadde bende.formiteter. Han oppdaget at bybarna ble bed.re etter opphold på landet og mente at sollys kunne kurere og forebygge rakitt. I det viten.skaplige miljø var det ingen aksept for at sollys kunne virke på skjelettet. Først etter første verdenskrig ble det gjort systematiske forsøk som viste at soleksponering, tran eller UV-lampebestråling av mat og kropp kunne både kurere og forebygge rakitt. På 1930-tal.let greide man å isolere vitamin D. Dette vita.minet kunne forklare sammenhengen mel.lom skjeletthelse, fiskeolje og soleksponering. Etter andre verdenskrig var rakitt nærmest utryddet i den vestlige verden, og i enkelte land ble det gitt høye daglige doser vitamin D for å unngå rakitt. På 1960-tallet kom det be.kymringsfulle rapporter om barn med hyper.kalsemi. Hos noen få spebarn var dette kom.binert med andre misdannelser, Williams syndrom er et slikt eksempel. Først i 1993 opp.daget man at Williams syndrom var en med.født kromosomdefekt der dannelsen av aktivt vitamin D var ute av kontroll. Selvom den gra.vide som fødte barn med Williams syndrom ikke hadde tatt vitamin D-tilskudd i svanger.skapet, ble vitamin D mistenkt for å være tera.togent, på bakgrunn av megatilskudd i dyre.studier. Det ble også avdekket mangelfull kontroll med vitamin D-tilsetning i melk i en.kelte land, et par meierier hadde ved en feil tilsatt altfor store doser vitamin D. Etter dette ble myndighetene mer forsiktige med å gi vita.min D-tilskudd. I Norge fortsatte man med vitamin D-tilskudd i form av tran, Sanasol, Biovit og multivitamin tabletter i vinterhalv.året (måneder med ri seg). I løpet av sommer.halvåret fikk de fleste også fylt opp vitamin D-lagret ved å være ut i solen. I den senere tid har smør, margarin og noen melketyper blitt vitamin D-beriket. De siste 20 årene har det igjen kommet rapporter om barn med rakitt, nesten samtlige med innvandrerbakgrunn. Vitamin 0-metobolismen og hvo vi måler i blodprøver Kilder til vitamin D: Vitamin D2 (ergokalsi.ferol) dannes ved bestråling av gjæret sopp og UTPOSTEN 7 • 2012 ( Hvordan dannes D-vitamin? Vitamin 03 Cholekalsiferol (vitamin 03) (fisk, beriket mat, vitamin-og kosttilskudd Vitamin 02 (vitarni11 og kosttilskudd) Hud 25-hydroksyviamin 0 Lagres i fettvev (godt mål på vitarni11 0-rnangel) 25-(0H)03 blir aktivert av lokal 1-alfa-hydroksylase Colon, ovarier, bryst, prostata in.fl. 1,25-dihydroksyvitarnin 03 Regulerer kalsium . Aktivert vitamin o og fosfat-balanse11 er tilsatt noen matvarer (ikke i Norge) og i Afi-D2 forte kapsler (reseptpliktig , eneste in.dikasjon er hypoparatyreoid tetani). Vitamin D3 (cholekalsiferol) finnes naturlig i fet fisk som ørret, laks, sild og makrell. Vitamin D3 tilsettes for å berike noen matvarer som melk, smør og margarin og som tilskudd i vitamin D-tabletter, kapsler, dråper og miksturer. Sol.bestråling er menneskets viktigste vitamin D3-kilde, men i vinterhalvåret står solen for lavt på himmelen i Norge til at UVB-strålene kan danne vitamin D i eksponert hud (ingen endogen D-vitaminproduksjon i fire måne.der i Kristiansand og seks måneder i Ham.merfest). Vi finner derfor betydelig sesongva.riasjoner i vitamin D-nivået og inntak via kost og tilskudd er viktig for de som bor i Nord-Europa. I sommerhalvåret blir vitamin D3 dannet når 7-dehydroksykolesterol i hu.den utsettes for solens UVB-bestråling (med bølgelengde 280-320 nm). Vitamin D (chole.kalsiferol) transporteres til lever, der det hy.droksyleres til 25 (O H)D ved hjelp av CYP.enzymer. Dette er lagringsformen for vitamin D og er et godt mål for vitamin D-status. I nyrene dannes aktivt vitamin D, r,25 (O H)2 D, ved hjelp av CYP enzymet 1-alfa-hydrok.sylase. Aktivt vitamin D måles bare ved aty.pisk rakitt, gendefekter og ved nyresvikt. 1,25 (O H)2D er ikke et godt mål på vitamin D.status fordi vitamin D-mangel og/eller kalsium.mangel gir økningen av PTH som igjen sti.mulerer til økt dannelse av aktivt vitamin D. De mange mulige ekstra-renale effektene av vitamin D er knyttet til at man de siste årene har oppdaget vitamin D-reseptorer (VDR) på en rekke celler i mange vev, samtidig har for.skere også funnet CYP-enzymet 1-alfa-hy.droksylase i disse cellene som lokalt kan dan.ne aktivt vitamin D. Anbefalt vitamin D-nivå er bedømt ut fra ef.fekt på benhelse og når PTH faller/flater ut. Anbefalte verdier kan variere noe fra labora.torium til laboratorium på grunn av ulike målemetoder. Ikke alle laboratoriemetoder skiller mellom D3 og D2. Vitamin O som tilskudd Vitamin D-tilskudd angis i microgram (meg) eller internasjonale enheter (IU eller IE) og 10 meg = 400 IE = r barneskje tran (5 ml) = 5 dråper D-vitamin til barn. • Uten resept får man, på apotek og i matva.rebutikker, kjøpt vitamin D3 tabletter og tyggetabletter på 10 og 20 meg, D3-vitamin dråper til barn. I tran, trankapsler, mange Hva er anbefalt verdi for vitamin D? • 25 (OH) D: 50-150 nmol/1 75-100 nmol/1 optimalt? Normal vitamin D-status > 50 nmoljl Vitamin D-mangel < 50 nmoljl Uttalt vitamin D-mangel < 25 nmoljl Over anbefalt nivå > 150 nmol/1 Fare for toksiske effekter > 350 nmol/1 Pga ulike målemetoder kan forskjellige laboratorier ha ulike grenseverdier. Måler både 03 og 02' (Enkelte land måler i 11g/rnl. For å konvertere 111nol/l til ng/rnl del med 2.5) multivitaminer og vitaminmiksturer fin.ner vi også vitamin D3-tilskudd. Det kan være nyttig å skrive vitamin D-tablettene på resept hos pasienter med vitamin D.mangel for å bedre compliance. Mange ta.bletter er uten gelatin ( det vil si inneholder ikke svineprodukter). • Vitamin D3-preparater på resept: Detre.min dråper (16,7 meg/dråpe, obs dyrt), Vi.tamin D lo-20 meg i kombinasjon med kalsium som tyggetabletter med ulik smak. • Matvarer som er beriket med vitamin D3.tilskudd i Norge: Smør og margarin er til.satt 8 meg pr 100 g, ekstra lettmelk og lak.toseredusert melk er tilsatt 0,4 meg pr roo g. I tillegg er morsmelkerstatning og barne.grøter tilsatt vitamin D3. Anbefalt daglig inntak av vitamin D (Helse.direktoratet 201 r) • I kostholdet -10 meg/dag fra 6-23 måneders alder og for de eldre enn 60 år. -For barn og voksne fra to år opp til 60 års alder er anbefalingen 7,5 meg/dag. • Som tilskudd -Det anbefales at spedbarn som full.ammes får tilskudd med 10 meg vitamin D/dag fra fire ukers alder. UTPOSTEN 7 • 2012 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER ............................................................................................................. ________ Behandling av vitamin 0-mangel Gi vitamin D3 som daglig dose -25-50 nmol/I 20-30 µI (800-1200 IE) pr. dag • tilsvarer 2-3 tab. D3 a 1 0 µI ( 400 IE) • 1 0 µg eller 20 µg tabletter, reseptfrie eller på resept • Alt. tyggetabletter med kalsium -< 25 nmol/I: 30-60 µg (1200-2400 IE) pr. dag • tilsvarer 3-6 tab. D3 a 1 0 µg ( 400 IE) • kontroll kalsium og evt. gi kalsiumtilskudd • Kontroll etter 1 mnd. -Når normalisert vitamin D-nivå, fortsette med lavere dose -Compliance 1 Bedre llvis pasienten får resept. Svelge-eller tyggetabletter, dråper7 Ikke dobbel dose tran -gir for mye vitamin A! -Eldre personer som er lite ute i dagslys bør få tilskudd med ro meg vitamin Dl dag i tillegg til inntaket fra kostholdet. Eldre over 70 år bør innta minimum 20 meg vitamin D daglig for å redusere risiko for fall og frakturer viser resultater fra flere studier. Inntak av en årlig megadose vitamin D hos eldre øker risiko for fall og brudd. Institute of Meclicine (IO M) USA og Ca.nada, 2oro, anbefaler 15 meg vitamin D for gravide og personer mellom ett og 70 år, og 20 meg for de over 70 år. Øvre tolerabelt inntaksnivå representerer et daglig inntak folk flest kan ha hele livet uten at det oppstår risiko for helseskade (EFSA, European Foocl Safety Authority) . • Dette er for vitamin D3 satt til : -50 meg/dag for barn (r-ro år) -roo meg/dag for ungdom og voksne Utsatte grupper INNVANDRERE: Vitamin D-status varierer mel.lom ulike innvandrergrupper, men det er spe.sielt hos personer med bakgrunn fra Miclt.Østen, Sør-Asia og Afrika at vi finner de laveste verdier. Kvinnene i disse populasjo.nene har ofte svært lave verdier ( <25 nmol/1). Årsaken til dette kan være kulturelle tradisjo.ner med tildekking, at de unngår solekspone.ring og har lite inntak av matvarer som er beriket med vitamin D. Grad av hudpigmen.tering ser i mindre grad enn tidligere antatt ut til å påvirke vitamin D-produksjonen i hud ved soleksponering. De siste 20 årene har det igjen kommet rapporter om barn med rakitt, nesten samtlige med innvandrerbakgrunn. UNGDOM: Gutter og jenter i tenårene har ofte lavt inntak av vitamin D-holdig mat og kost.tilskudd. I en studie fant man at 87 prosent av 13 år gamle jenter inntar mindre enn anbefalt daglige dose vitamin D. Det er også en vekst- spurt i ungdomsårene og cia er tilstrekkelig vitamin D-inntak viktig. ELDRE: Eldre på institusjon og hjemmeboende eldre med lavt funksjonsnivå kan ha lav vita.min D-status. Vitamin D-syntesen i huden ved soleksponering avtar med økende alder, samtidig som mange eldre også får kortere soleksponering pga reduserte utendørs akti.viteter, matinntaket reduseres og kosten kan være mangelfull. GRAVIDE: En god vitamin D-status i svanger.skapet syntes å være viktig for barnets senere benhelse. Men vi trenger flere studier for å få kunnskap om andre helseeffekter for barnet av god vitamin D-status hos mor, for eksem.pel om det gir redusert risiko for å utvikle diabetes. Vi mangler i dag retningslinjer for behandling av gravide med vitamin D-man.gel. ANDRE: Pasienter med inflammatorisk tarm.sykdom kan ha redusert opptak av fettløse.lige vitaminer. Pasientgrupper som bruker medisiner som interfererer med vitamin D.metabolismen, for eksempel antiepileptica, steroider og tiazicler er også utsatt for vitamin D-mangel. Hvilke helseplager gir vitamin 0-mangel? RAKITT: Vi vet at barn i vekst utvikler rakitt ved vedvarende lave vitamin D-verclier (25(OH)D <25 nmol/1). Vitamin D-mangel hemmer mi.neraliseringen av ben og er vanligst fra seks måneders alder til to år. Vi ser deformasjon av de lange rørknokler (på grunn av minera.liseringsclefekt av osteoicl) og forandring i rygg ved belastning og utvidelse av epifyse.skivene (på grunn av defekt i chondrocytte.nes modning), hyppigst i håndledd, ankler og ribbebruskovergangene. Barna kan også ha diffuse bensmerter, øket irritabilitet, muskel.svakhet og kramper. Kommer man tidlig til med behandling er forandringene reversible. Vi kan også se rakitt hos skolebarn og ved vekstspurt i puberteten. Da er muskelsvak.het, vaggende stiv gange, krumming av lange rørknokler i ben, smerter i ben og rygg de mest vanlige symptomer. Større barn har fær.re og mer diffuse symptomer og økt risiko for ikke å bli diagnostisert. OSTEOMALASI: Hovedsykdommen hos voksne med vitamin D-mangel er osteomalasi. Det er en forsinket mineralisering av osteoid og kan bare diagnostiseres histologisk. Sammen med kalkmangel kan det gi en sekundære hyper.parathyroiclisme og hypofosfatemi. OSTEOPOROSE, FALLTENDENS OG BRUDD: Vitamin D.mangel kan hindre barn og ungdom i å nå sin genetisk programmerte høyde og bentetthet. Et vitamin D-inntak på 20 meg/dag er nød.vendig hos eldre for å forebygge falltendens og brudd. Et adekvat vitamin D-nivå i kom.binasjon med kalk er nødvendig for å beskyt.te mot osteoporose og styrke bentettheten. INFEKSJONER, IMMUNOLOGISKE SYKDOMMER, CANCER, DEMENS OG HJERTEKARSYKDOM: Det er påvist vita.min D-reseptorer og lokale enzymer som kan danne aktivt vitamin Di mange vev som ram.mes av disse sykdommene. Videre forskning på vitamin D's basale cellulære funksjoner vil hjelpe oss til å forstå mekanismene. Flere epi.demiologiske studier har vist økt sykelighet og dårligere prognose hos pasienter med lave vitamin D-verdier sammenlignet med pasi.enter med høyere, anbefalte verdier. Resulta.tene fra intervensjonsstudier er sparsomme og ikke konklusive. Vi mangler større, godt planlagte, randomiserte, kontrollerte studier for å se om vitamin D har forebyggende ef.fekt eller kan behandle noen av disse sykdom.mene. Mange slike studier er i gang og vi vil sannsynligvis i løpet av få år få avklart en del av disse spørsmålene. Så langt, har vi man.glende evidens for å kunne anbefale vitamin D-tilskucld i den hensikt å forebygge eller be.handle disse ikke skjelett-relaterte sykdom.mene. I følge Institute of Meclicine (IOM) kan vi foreløpig kun dokumentere effekt av vita.min D på benhelse. Behandling og oppfølging av vitamin 0-mangel Ved påvist vitamin D-mangel ved måling av 25(OH)D <50 nmol/1, vil behandlingen av.henge av grad av vitamin D-mangel, alder og årsak til pasientens lave verdier. Skyldes vita.min D-mangelen vitamin D-fattig kosthold og livsstil vil ofte flere familiemedlemmer ha lave vitamin D-nivåer. Behandlingen med 20-60 meg vitamin D3 daglig i en måned vil ofte normalisere vita.min D-nivået. De fleste pasientene vil ha normale kalsi- UTPOSTEN 7 • 2012 umverdier (og albuminkorrigert kalsium). Men hvis pasienten har svært lavt kalsium.inntak kan vitamin D-behandlingen kombi.neres med kalsiumtilskudd. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon må følges godt opp, likeledes pasienter med granulomatøse syk.dommer, fordi de kan ha en ukontrollert dannelse av aktivt vitamin D og derved få indusert en hyperkalsemi. 25(O H)D3-nivået hos pasienter med for eksempel sarkoidose bør ligge rundt 50 nmol/1. Ellers er det svært, svært sjelden vi ser hy.perkalsemi i allmennpraksis ved daglig dose.ring med D3-preparat. Ved påvist hyperkalsemi og høye verdier totalvitamin D, har pasienten ofte blitt be.handlet med høydose D2 eller han har inntatt et uregistert D3-preparat i megadoser. Det kan være fornuftig å velge et vitamin D-preparat til behandlingen som pasienten kan bruke som profylaktisk behandling etter.på. For de få pasientene som trenger behand.ling med aktivt vitamin D3, kalsitriol, er dette en spesialistoppgave. Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon kan kreve slik spesiali.sert behandling. Ved vitamin D-mangel vil ofte PTH og ALP være forhøyet og det kan ta tid før PTH blir normalisert etter behandling for vitamin D-mangel. I sommerhalvåret kan lett soling i ro-15 minutter (unngå å bli solbrent) tre til fire gan.ger i uken også være effektivt for å fylle opp vitamin D-lagret. 20 minutters solekspone.ring av ansikt og underarmer midt på dagen vil danne omtrent 50 meg vitamin D3. Vitamin D-mangel er for store grupper en «livsstilsykdom». I allmennpraksis følger vi ofte pasienten over lang tid og er lege for hele familien. Vi har derfor mulighet for å gi til.passede råd. Det er ulike meninger i vårt sam.funn om hvor stor andel av maten som skal berikes med vitamin D -og det er derfor vik.tig at utsatte grupper tar det tilskudd de tren.ger på individuelt grunnlag. LITTERATUR • D-vitamin Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse og anbefalinge. 2010. Føde.vareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet. • Tiltak for å sikre en god vitamin D-status i befolk.ningen. Nasjonalt råd for ernæring. 2006. • Diagnosis and management of vitamin D deficien.cy. Simon H S Pearce, Tim D Cheetham BMJ, 16th january 2010, volume 340. • A revievv of the health consequences of the vitamin D deficiency pandemic. • Harald Dobnig. 2012. Journal of the Neurological Sciences 311 (2011) 15-18. k.i.v.knutsen@medisin.uio.no