‘Den Gud giver et embede…’

‘Den Gud giver et embede…’  'Den Gud giver et embede ... ' .-.,J.!f!. ' --j • I sin hovedforelesning «Den Gud giver et embede ... » rettet Elisabeth Swensen et kritisk blikk mot hvordan legene forvalter sitt samfunnsoppdrag og opptrer i det offentlige rom. Overfor 700 tilhørere, understreket Swensen at norske fastleger har makt i kraft av fag, tillit og samfunnskontrakt -og hun drøftet dette aspektet på bakgrunn av debattene rundt fastlegeforskriften, reservasjonsrett og samvittighets.fritak samt reaksjonene mot nettstedet legelisten.no. Her følger et destillat av hovedforelesningen. RED. ANM. . ELISABETH SWENSEN kommunelege i Seljord Jeg vil bruke anledningen til å ytre meg om betydningen av grensesnitt: Dannelse, språk og regi. Hvordan ser de andre oss' Hvordan opptrer fastlegene i den offentlige samtalen? Bakgrunnen er en stigende bekymring, etter hvert også skuffelse og sinne, over et kollegi.um som forvalter sin definisjonsmakt til å iscenesette seg selv som ofre, krenkede og forfulgte. Selv snakker jeg fra 30 år i praksis, som offentlig ansatt dis.triktslege og senere kommune.lege. Nesten like lenge har jeg vært en maktkritisk entusiast på fagets vegne, både nasjonalt og in.ternasjonalt. I fjor ble jeg tildelt Lø.vetannprisen. En ugresspris. Den forplikter til å levere noe annet enn høflighetsfraser og smiger. Fastlege.ne har solt seg lenge nok i forutsig.bare fornøydhetsundersøkelser. «Den Gud giver et embede, giver Han også forstand». Slik tolkes ordta.ket ofte. Det er feil. « ... den give Han også forstand» er trolig originalversjo.nen. Forskjellen i betydning er potensielt ka.tastrofal. Nei, det er ingen automatikk i at klokskap følger makt. Ordet «give» uttrykker et imperativ, en bønn, om at den som får en betrodd stilling også må få forstand. Jeg mener det blir for defensivt å vente på bønnesvar fra oven. Man får selv ta ansvar for å tilegne seg de kvalitetene som posisjonen krever. Jeg kom til Vest-Telemark fra en radikal stu.dietid på 70-tallet. Mine intensjoner var de beste. Med utslått hår, loppemarkedsklær (og uten bh) og et sterkt ønske om å tjene folket inntok jeg embetet som distriktslege. Det gikk raskt opp for meg at det kommunen og dens innbyggere ville ha, var en ansvarlig helserådsordfører og en Bruk av krigersk retorikk i offentlig debatt skaper fordommer og stereotypier som ikke alltid tjener sakens formål. Fra venstre statssekretær Robin M. Kåss i Helse-og omsorgsdepartementet, tidligere helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen og ekspedisjons.sjef Petter øgar i Kommunetjenesteavdelingen i Helse-og omsorgsdepartementet. Rolle og makt Den vanligste definisjonen på rolle er «sum.men av de normer og forventninger som knytter seg til en bestemt oppgave eller stil.ling i samfunnet». Samtidig bruker vi begre.pet «å innta en rolle», altså å fylle posisjonen med oss selv. Poenget i denne sammenhengen er at rollen -i dette tilfelle som fastlege .i utgangspunktet blir tildelt oss av de andre. Vi kan ikke velge fritt hvordan vi skal bli oppfattet eller hva omgivelsene skal kunne forvente fra oss. Roller formes og endres i et dialogisk samspill mellom rolleinnehaveren og omgivelsene. Jeg har illustrert dette ved noen ordpar som beskriver fastlegens opp.premissleverandør, innvidd og projeksjons.objekt. Oppsummert betyr dette at vi har makt -formell makt i kraft av delegasjon og oppdragsdokumenter, ekspertmakt i kraft av vår nøkkelrolle mellom liv og død, uformell makt fordi vi forvalter så mange hemmelig.heter og er en knagg som pasientene henger sine håp og sin frustrasjon på. Makt forplikter. Også de kollegene som ikke erkjenner at de har makt utøver den. Makt som forvaltes klokt er et verktøy for å gjøre godt. Blind makt er dum og farlig. Å forvalte makt forutsetter at man har for.stått sin rolle -i sin samtid og sitt samfunn. Å forvalte makt forutsetter at man anerkjen. garantist for befolkningens helse og sikkerhet. drag sett «innenfra» og «utenfra». Den gode ner assymmetri -altså sin egen makt og den Jeg fikk et kræsj kurs i rollebegrepet. fastlege er hjelper og tjenesteyter, forvalter og andres avmakt. «Maktens gode hensikt» gir . UTPOSTEN 7 • 2012 HOVEDFORELESNING PMU 2012 Hvordan forstå online-stjernevurdering Eyr som eksempler på hvordan vi fremstår, er sjonspraksis på vegne av pasientene ble møtt ***** [Harbare en gjennomgang ****t? Utmerket ***** OK Dårlig ingen legitimitet. Å forvalte makt forutsetter transparens -at man må tåle å bli kikket i kortene og at man må kunne redegjøre for seg. Fastlegeaksjonen, reservasjons.retten og legelisten.no Det siste året har vært preget av tre store, prinsipielle debatter blant fastlegene og mel.lom fastlegene og omverdenen: Aksjonen mot forslaget til revidert fastlegeforskrift, debatten om reservasjonsrett for fastleger, og reaksjonene på nettstedet legelisten.no der publikum kan legge inn anonyme vurderin.ger av fastlegen sin. Jeg vil bruke disse som utgangspunkt for en kritisk refleksjon rundt vår egen rolleforståelse og (manglende) for.valtning av makt. Antagelig er det betimelig å legge til «og verdighet». Hvor ytrer fastlegene seg? Svaret er Eyr. Eyr er nettforumet som ble etablert av kollega Hogne Sadvik i regi av Institutt for sam.funnsmedsin i Bergen i 1996, og som -ulikt alle andre forsøk på noe tilsvarende -har vokst til et levende, demokratisk torg der alle med en epostadresse kan melde seg inn. Eyr har i dag mer enn 2000 medlemmer. De aller fleste er allmennleger og samfunnsmedisine.re, men forumet har også mange medlemmer i sentral helseforvaltning og følges av samtlige store medier, kommersielle aktører og enkelt.pasienter. Terskelen for å ytre seg på Eyr er lav. Det gjør også at forumet er interessant når man vil ta temperaturen på fastlegekorp.set. Når jeg velger å synliggjøre innlegg fra det også for å minne kollegene på at deres ytringer her er tilgjengelige for alle. Jeg har forsikret meg ved en liten ringerunde om at Eyr leses, eksempelvis i Helse-og omsorgs.departementet, de store avisene og NRK. Først om Fastlegeaksjonen, som ble tildelt Allmennlegeprisen 2or2 for sitt spontane og kraftfulle engasjement. Aksjonen startet som et opprop mot et dårlig forslag til revidert fast.legeforskrift. Brevet som ble oversendt helse.ministeren samlet nesten 3000 underskrifter under parolen: Ja til forbedring av fastlegeord.ningen -nei til detaljstyring gjennom forskrift. Jeg skrev selv under. Imidlertid endret aksjo.nen karakter i løpet av ukene som fulgte. Fast.legeaksjonen ble et sted å være for kolleger med aversjon mot styring og oppdragsdoku.menter og en eksplisitt forakt for politikere og helsebyråkrater. På Eyr vrimlet det bokstavelig talt av krypdyrmetaforer og krigsretorikk. Kolleger som jobbet med forskriften i helse-og omsorgsdepartementet ble stemplet som «overløpere» der det ble levnet liten tvil om hva man pleier å gjøre med dem. Debatten om reservasjonsrett for helseper.sonell bl usset opp etter at Helse-og omsorgsde.partementet sendte ut et rundskriv der det ble presisert at fastleger ikke kan reservere seg mot oppgaver som pasienter har en lovfestet rett til. En aksjonsgruppe blant fastleger or.ganiserte et opprop under overskriften «Hel.sepersonells reservasjonsrett i etisk omstridte saker» der man stilte krav om en generell re.servasjonsrett. I oppropet heter det blant an.net: « Ved å frata legen mulighet til å prakti.sere samvittighetsfritak gjennom reservasjons.retten og utsettes for yrkesforbud, er det legen som nå blir diskriminert». Et stort flertall av innleggene fra kolleger på Eyr og ellers i den offentlige debatten var preget av indignasjon over myndighetene som ved sitt rundskriv krenker samvittighetsfulle legers integritet. Innlegg som problematiserte en slik reserva- Å forvalte makt • Rolleforståelse -samfunn og samtid • Anerkjenne asymmetri med henvisninger til nazismen og totalitære regimer. I den grad tilhengerne av reserva.sjonsrett i det hele tatt drøftet pasientperspek.tivet, var løsningen å be pasienten henvende seg rett på sykehuset, altså utenom fastlegen. Helseminister Anne-Grete Strøm-Erichsen ønsket å kartlegge omfanget av leger som re.serverer seg. Utspillet ble møtt med en storm av protester. «Det virker som om helseminis.teren har en vendetta imot norske leger. For.slaget gir meg assosiasjoner til DDR's Stasi» skrev en kollega på Eyr. Det er vanskelig å forstå kollegenes reaksjoner som annet enn et forsvar for retten til ikke å redegjøre for seg. Til slutt litt om legelisten.no, et tidstypisk nettfenomen der publikum kan legge igjen anonyme vurderinger av sin fastlege med til.hørende tildeling av stjerner på en skala fra en til seks. Kollegiet var i harnisk. Påstander om svertekampanjer, injurierende beskyldnin.ger og grusomme anklager florerte. Indignerte fastleger som mente seg hengt ut fikk støtteer.klæringer på Eyr fra kolleger som a priori og uten annen informasjon enn legens egen beret.ning antok at legen hadde rett og pasienten implisitt feil om forhold som hadde utspilt seg i et lukket konsultasjonsrom. En kollega gikk så langt som til å åpent anklage en lett identifi.serbar person -sammen med private opplys.ninger om vedkommende -som «svertegene.rator». Også dette høstet sympatierklæringer på Eyr fra kolleger som bare kjente saken fra den krenkedes egen fremstilling. Selv og andre Et slående fellestrekk i fastlegenes argumen.tasjon i debatten om fastlegeforskriften, re.servasjonsrett og legelisten.no har vært reto.rikken: Vi Er Krenket. Krenkelsen av legene hjemlet i sin tur de mest hatefulle angrep på staten så vel som meningsmotstandere uten.for og i kollegiet. Noe av det som opprørte -egen makt og den andres avmakt -«den gode hensikt» gir ingen legitimitet • Transparens -tåle å bli eksponert -ytringsansvar 1:,., • • UTPOSTEN 7 • 2012 I foredraget brukte Swensen de tre store prinsippielle debattene om fastlegeaksjonen, reservasjonsretten og legelisten.no som utgangspunkt for en kritisk refleksjon rundt fastlegenes egen rolleforståelse og forvaltning av makt.MAN1P1uLrn11LLus1RAsJ0NsF010 meg selv mest var forsøkene på å rekruttere pasientene inn i egne rekker, et slags «vi og pasientene våre» mot «de andre». Fastlege.aksjonen sendte ut plakater til oppslag på le.genes venterom og reklamerte for aksjonen på venteromsskjermen «Hvilepuls». Til og med i debatten om reservasjonsrett argumen.terer tilhengerne med at en slik samvittig.hetspraksis egentlig er i pasientenes interesse -samtidig som man forsvarer å unnlate å re.degjøre for seg utad. Forstå det den som vil. Det er legitimt å slåss for egne profesjonsinte.resser og gjerne argumentere med helsepoli.tiske konsekvenser slik vi oppfatter dem. Det er ikke legitimt å ta pasientene til inntekt for vårt eget syn. «Å bli fastlege er å trekke vinnerloddet i helsevesenet» skrev VGs debattredaktør i mars 2or2. Hun begrunnet dette med vår trygge samfunnskontrakt og forutsigbart høye inntekt fra felleskassen. Under overskriften «Fastlege med begrensninger» skrev Aften.postens kommentator Inger Anne Olsen i ok.tober i år følgende: «Hensikten med fastlegeordningen var å gi alle pasienter et stabilt og trygt forhold til en lege( ... ) men når vi blir tildelt (eller selv vel.ger) denne fastlegen, opplyses det ingen steder hvem som ikke utfører alle legeplikter. Det finner man først ut når man sitter der som pa.sient i en hudløs situasjon». Mange blant publikum har ønsket legelisten.no velkommen, stort sett begrunnet med ønske om et beslutningsgrunnlag når man skal vel.ge fastlege. Det er grunn til å tro at disse ut.sagnene uttrykker en holdning som har al.minnelig tilslutning blant store deler av det norske folk. Det er ikke synd på fastlegene. I den grad noen blir kasteballer for uforutsig.barhet, er det pasientene og ikke legene. Norsk kundebarometers rangering av fast.legene som «mest populære» har vært brukt for alt den er verd -og mer. Der sier 81 pro.sent at de er fornøyd med fastlegen, mens ek.sempelvis ligningskontoret og NAV kommer dårlig ut. Pasientfornøydhet sier noe om tilli.ten til institusjonen, men er en ubrukelig kva.litetsindikator. Ligningskontoret og NAV ( og trafikketaten!) er selvsagt dømt til dårligere «fornøydhet» fordi tjenestene deres per defi.nisjon er mindre populære, men også fordi de ikke rår over noen av de populistiske verktøy.ene som fastlegene kan benytte på en dårlig dag. Det viser seg i store studier i land med velfungerende offentlige helsetjenester at pa.sientfornøydhet kun påvirkes negativt når noe «extremely bad» inntreffer. Alt annet enn «veldig fornøyd» fra publikum bør bekymre oss. Av den grunn bør vi snarere lytte interes.sert til de negative tilbakemeldingene enn å reagere med en paranoid ryggmargsrefleks. A Fortunate Man For mange år siden fikk jeg i gave fra en venn og kollega boken «A Fortunate Man» av John Berger og Jean Mohr. Den skildrer en engel.ske allmennlege som vier livet sitt til legegjer.ningen blant befolkningen i et fattig distrikt. Til tross for slit, tvil og tunge stunder opp.summerer legen seg som en heldig mann. Selvbildet er den fortellingen om oss selv som vi gir autoritet, skrev kollega John Nessa en gang. Språk skaper virkelighet. Jeg har opplevd mitt legeliv som del av en stor og høy og bred fortelling som jeg har vært stolt over å formidle videre til yngre kolleger. Norsk selskap for allmennmedisin, vårt eget college, var arnestedet for mine egne bidrag til den fortellingen. Norsk allmennmedisin har en stolt tradisjon som tenketank og fag.utviklingsarena. Vi har hatt flaks med tid og sted, i en framskreden veldferdsstat med olje. Dertil har vi en usedvanlig god offentlig kon.trakt. Fastlegene må ta ansvar for hvordan de oppfattes i den offentlige samtalen. Jeg har forsøkt å synliggjøre og utfordre de som måt.te mene at norske fastleger er ofre for over.grep fra sine oppdragsgivere og som tror at legenes profesjonsinteresser per definisjon er sammenfallende med pasientens behov. Vide.reutvikling av kvalitet -som altså er noe an.net og mer enn banal pasientfornøydhet -for.drer evne hos legene til å lytte til kritikk og utøve selvkritikk. Å bli fastlege er å trekke vinnerloddet. Ikke skrap så hardt på det at gevinsten går tapt. Gratulerer til oss alle. UTPOSTEN 7 • 2012