Allmennmedisinske utfordringer: Cytostatica i primærhelsetjenesten.

Allmennmedisinske utfordringer Utposten publiserer artikkelserien under denne fellesbetegnelsen. Vi ønsker å sette søkelys på felter av allmennmedisinen som kan virke vanskelige, uklare og diffuse, og som man kanskje ikke lærte så mye om på doktorskolen, men som vi stadig konfronteres med i vår arbeidshverdag. RedaksJonen ønsker også innspill fra leserne. Cytostatikabehandling i primærhelsetjenesten . HELGE BjØRU kommunelege i Nordkapp kommune Tradisjonelt har cytostatika.behandling vært en oppgave for spesialisthelsetjenesten, men i fremtiden kan vi forvente at dette i større grad vil skje utenfor sykehus. Cytostatika.behandling i primærhelsetjenes.ten er aktualisert gjennom samhandlingsreformens intensjo.ner. Artikkelen beskriver våre erfaringer med cytostatika.behandling ved sykestua i Honningsvåg. Prevalensen av kreftsykdom har steget gjen.nom mange år. Endringer i befolkningens al.derssammensetning og økt overlevelse gir grunn til å forvente en ytterligere stigning i årene fremover (]). Antall pasienter som vil kunne ha effekt av cytostatikabehandling vil derfor øke. TABELL 1. Utvikling i antall cytostatika. Gode forutsetninger Pasientprofil og erfaringer behandlinger ved sykestua i Honningsvåg. I Nordkapp kommune har sykestua i flere De første årene ble det kun gitt sporadiske cy. ÅRSTALL ANTALL KURER GITT ANTALL PASIENTER år gitt tilbud om cytostatikabehandling. Dette tostatikabehandlinger ved sykestua i Hon.2006 14 4 har vært mulig fordi sykestua har sykepleier.ningsvåg. Etter ansettelse av kreftsykepleier bemanning på døgnbasis og daglig legetilsyn. og innkjøp av LAF-benk (avtrekksbenk med 2007 35 7 Nødvendig medisinsk utstyr ved akutte kom.«laminar air flow») i 2006, økte volumet 2008 38 9 plikasjoner er lett tilgjengelig. Legen er ikke raskt. De siste årene har vi sett en avflating i 2009 56 9 bundet av timeavtaler og kan bruke den antall gitte kurer. Antallet kurer gjenspeiler tiden som er nødvendig. Skulle pasientene ha forekomsten av pasienter med kreftsykdom behov for forlenget opphold -for eksempel på (TABELL r). 2010 73 13 2011 33 7 grunn av bivirkninger eller svekket allmenn.Hva slags cytostatikabehandling dreier det 2012 til og tilstand -lar dette seg greit gjennomføre uten seg om? Tabell 2 viser med hvilke intensjoner . 34 7med uke 25 kompliserende innleggelsesprosedyrer. cellegiftkurene ble gitt. De palliative domine- UTPOSTEN 1 • 2013 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER ÅRSTALL ADJ UVANT/ NEOAOJUVANT PALLIATIV 2006 1 13 2007 10 25 2008 9 29 2009 25 31 2010 35 38 2011 9 24 2012 tom uke 25 16 18 1Aam2. Antall kurer med adjuvantjneoadjuvant og palliativ intensjon. DIAGNOSE BRYST LUNGE TYKKTARM PANKREAS ØVRIGE Antall 9 9 4 4 11 TABELL 3. Antall pasienter med ulike kreftdiagnoser. rer, mens man i år med mange nycliagnosti.serte tilfeller av brystkreft ser en høy andel behandlinger med acljuvant/neoacljuvant in.tensjon. Det er gitt ulike kombinasjoner av tilsammen 19 substanser: syklofosfamicl, pe.metrexecl, fluorouracil, gemcitabin, vinorel.bin, etoposicl, paklitaksel, clocetaksel, epirubi.cin, bleomycin, cisplatin, karboplatin, oksali.platin, rituximab, trastuzumab, cetuximab, bevacizumab, irinotecan og bortezomib. Totalt 37 pasienter er blitt behandlet med cytostatika. Noen pasienter har fått behand.ling over flere år, derfor er det en diskrepans i tallmaterialet i forhold til tabell r. Tabell 3 viser antall pasienter fordelt etter diagnoser. Alder ved oppstart av behandling varierer mellom 2 1 år og 8 1 år, med en medianalder på 63 år. Antallet kurer per pasient varierer mel.lom en og 28, med fem som mediantall. 12 pasienter fikk ro kurer eller flere. Utstyrsbehov For å tilby cytostatikabehanclling utenfor sy.kehus, må man ha muligheter for å kontrol.lere hematologisk status (Hb, trombocytter, nøytrofile) og CRP, og få resultatene innen et par timer. På sykestua i Honningsvåg betyr det at vi må ha analysemaskin på stedet, cia sending til sykehus eller privat laboratorium innebærer at resultatene tidligst kan mottas neste dag. Øvrige serumprøver som for ek.sempel kreatinin har vi kunnet sende cia det ikke har vært behov for resultatet samme dag. Utblanding av cytostatika må skje i hen.hold til kjemikalieforskriften (2). Det stilles krav om arbeidsbenk med avtrekkskap. Vi har valgt å benytte en LAF-benk pga. det for.holdsvis høye antallet behandlinger. Ved et mindre omfattende tilbud vil man klare seg med enklere og rimeligere løsninger. Syke.husapotek og enkelte andre apotek kan tilby utblancling, men det fordrer kortere trans.porttid til behandlingsstedet. Utstyr til selve infusjonen kan leveres fra sykehus, men man er avhengig av å ha en dråpeteller for å kunne gi infusjonene med riktig hastighet. Kompetanse og ansvar Alle cytostatikabehancllinger gitt ved syke.stua i Honningsvåg er instituert av sykehus.lege, fortrinnsvis ansvarlig lege ved kreftav.delingen, lungeklinikken eller enhet for hematologi ved Universitetssykehuset i Norcl.Norge. Første kur i en behandlingsrekke gis fortrinnsvis ved sykehus for å fange opp even.tuelle allergiske reaksjoner. Flere pasienter har hatt sentralvenøs tilgang (veneport/ CVK). Sykepleierne må ha kompetanse til å håndtere disse innretningene. Sykehuslegen er ansvarlig for ordinasjo.nene og for å sikre at nødvendig dokumenta.sjon er tilgjengelig. Sykestuelegen er ansvar.lig for at behandlingene gjennomføres i henhold til ordinasjonene. Legene ved Nord.kapp legesenter rullerer på å være sykestuele.ge. Ingen av legene har formell tilleggskom.petanse, men de har tilegnet seg kunnskap ved litteraturgjennomgang, fagmøter og clis.k usjoner med sykehusleger. Sykestuelegen gjennomgår prøvesvar forut for en planlagt kur og kontrollerer cellegiftens dosering. Hvis prøvesvar tilsier at kuren må utsettes el.ler dosen reduseres, av klares dette i samråd med ansvarlig sykehuslege. Tilgang til kreftsykepleier -som har kom.petanse på håndtering og utblancling av cyto.statika -har fra starten vært avgjørende for å etablere tilbudet om cytostatikabehanclling ved sykestua. I tillegg har to til tre sykepleiere fått opplæring for å kunne ivareta virksomhe.ten når kreftsykepleier ikke er tilstede. Vi har ikke hatt komplikasjoner relatert til infusjonene som har ført til øyeblikkelig hjelp-innleggelse på sykehus. Vi har sett let.tere allergiske reaksjoner som har gjort at man har avbrutt infusjonen. Pasientene har da fått videre behandling ved sykehus. Gevinster med behandling lokalt Bjordal & Aass har i Tidsskrift for Den norske legeforening påpekt betydningen av at pallia.tiv kjemoterapi gis på det omsorgsnivået nær.mest pasienten (3). De anfører at det er ve.sentlig å ta hensyn til pasientenes tidsbruk og at man bør unngå at de blir bundet til sykehu.set over lang tid. Gevinsten ved palliativ kje.moterapi må vurderes mot belastningen ved lang reisevei (4). Flere av pasientene som har fått palliativ cytostatikabehandling lokalt ved sykestua ville neppe ha kunnet nyttiggjøre seg denne terapien dersom det innebar stadige reiser til sykehus. Det betyr at et lokalt tilbud om cyto.statikabehandling er en forutsetning for at kreftpasienter som bor langt unna sykehus skal få fullverdig behandling. Pasientene ville uansett fått adj uvant og neoacljuvant behand.ling ved sykehus, men med en betydelig økt belastning i form av reiser og fravær fra hjem.met. I tillegg ville det være økt risiko for suboptimal behandling pga. utsettelser som følge av innstilte flyavganger og lignende. Vi mener at vi håndterer komplikasjoner som oppstår mellom kurene bedre fordi vi har et eierforhold til behandlingen og har do.kumentasjon på hva som er blitt gitt og even.tuelle problemer som har oppstått. Sykehuse.ne synes å ha ulik praksis på hvorvidt det sendes tilbakemelding til primærhelsetjenes.ten på de enkelte kurene når de gis polikli.nisk. Behandlingstilbudet ved sykestua i Hon.ningsvåg er avhengig av et tett samarbeid med sykehuset. Videre må spesialistene være villig til å gi oss faglig støtte. Vi erfarer at de forskjellige avdelingene prioriterer dette ulikt. I så måte har kreftavdelingen ved UNN utmerket seg ved å gjøre seg tilgjengelig for spørsmål via telefon og videokonferanse, skri.ve instruktive epikriser samt oppdatere og tilgjengeliggjøre kur-og infusjons-skjema via internettsiden. Terminologien innen cytostatikabehancl.ling oppleves ofte forvirrende med akrony.mer som refererer til utgåtte merkenavn og kliniske studier. Sett fra førstelinjen ville det være en stor fordel om man tok i bruk akro.nymer som refererte til generisk betegnelse på aktive substanser. Enklere for pasientene Tilbud om cytostatikabehanclling ved syke.stue er gjennomførbart og krever ikke store ressurser. Det gir pasientene en enklere hver.dag. For pasienter som kan nyttiggjøre seg palliativ cytostatikabehandling, vil et lokalt tilbud ofte være nødvendig for at behandlin.gen skal kunne gjennomføres. REFERANSER I. Helsetilstanden i Norge: Kreft. Oslo: Nasjonalt fol.kehelseinstitutt, 2012. 2. Forskrift om vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (kjemikalieforskriften). 3. Bjordal K, Aass N. Palliativ cytostatikabehandling. Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124: 3206-7. 4. Aass N, Bjordal K, Tveit KM, Nordøy T. Tumor.rettet palliativ behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126:628-32. h.bjoeru@gmail.com UTPOSTEN 1 • 2013