Et psykologisk perspektiv på rusavhengighet

Et psykologisk perspektiv på rusavhengighet ELINE BORGER ROGNLI Jpsyko/og og stipendiat, Senter for Rus-og avhengighetssforskning, Universitetet Hvordan snakker man om ruspro.blemer på en måte som oppleves «ok» for pasienten? Og hvordan hjelper man pasienten til å slutte å ruse seg? Denne artikkelen beskriver en psykologisk forstå.else av rusavhengighet, med vekt på relasjonsutfordringer, rus som emosjonsregulering, auto.matisert atferd og tilbakefallsfo.rebygging. Mange av mekanis.mene som beskrives gjelder også for andre tilstander der pasien.ten må endre atferd for å bli frisk. Rusproblemer kan og bør adresseres hos fast.legen. Her finnes en unik mulighet til å snu en uheldig utvikling og hindre at avhengig.heten virkelig blir alvorlig. Fastlegen er også en selvsagt samarbeidspartner med spesialist.helsetjenesten i behandlingen av alvorlig rusavhengighet. Noen ganger er rusproble.mene åpenbare, andre ganger er de skjult bak søvnvansker, «nerver», nedstemthet eller stress. Uansett fordres ekstra innsats fra fast.legen, hva angår både kunnskap om rus og tillitskapende kommunikasjon. Hvo er rusavhengighet? Fra et klinisk ståsted kan det være nyttig å se på avhengighet som en selvpåført livsstilssyk.dom som pasienten har ervervet seg gjennom en rekke valg. Valgene kan godt ha vært lite gjennomtenkte eller gode valgalternativer lite tilgjengelige. Like fullt er det personen selv som har tatt dem. Når avhengigheten først er etablert, begynner den å leve sitt eget liv, blant annet med en rekke sterke fysiologiske og opprettholdende mekanismer. Veien ut er brolagt med en rekke nye og annerledes valg. Valg som må tas hver dag, mange ganger om dagen, i måneder og år. Dette kalles atferds.endring. Innenfor en slik forståelsesramme er det psykologiske perspektivet på avhengighet relevant. For å forstå hvorfor sårbare personer søker lindring gjennom rus, kan det være nyttig å hente kunnskap fra utviklingspsykologi og kognitiv psykologi. 111 USl' JSfOIO: UllOll.llOX Utvikling og vedlikehold av rusavhengighet De fleste bruker rusmidler på en lystbetont og kontrollert måte. Problematisk bruk av rus.midler kjennetegnes derimot av mangel på kontroll og mer ubehag enn glede. For noen går veien til rusavhengighet via eksperimen.tering i ung alder. For andre startet rusingen som målrettet lindring av psykiske vansker. Jo tidligere debut og jo tyngre rusmidler, jo vanligere er det med en vanskelig fortid forut for start på rusingen. Dette kan dreie seg om sosiale eller læremessige vansker, eller proble.mer i hjemmet så som vold, overgrep eller omsorgssvikt. Jo mer vansker som ligger for.ut for rusingen eller som har vært til stede pa.rallelt med rusingen, jo mer må slike temaer også adresseres i behandlingen av ruslidelsen. Disse pasientene vil ofte ha dobbeltdiagnoser, altså ruslidelse samtidig med psykisk lidelse. Pasientene beskriver i disse tilfellene ofte at de ruser seg for å dempe symptomene på psy.kisk lidelse. De aller fleste som har ruset seg en stund og forsøkt å slutte uten å ha fått det til, bruker ikke lenger rusmidler for å bli «ruset», «høy» eller «gira». De bruker rusmidler for å «kom.me på plass», «bli seg selv», «slappe av» og «få en time-out». Disse hevder at de bruker rusmidler mer som medisin enn for å bli ru.set. Simen begynte i behandling hos meg kort tid etter han ble innlemmet i Legemiddelassistert Rehabilitering, LAR. Han hadde et sterkt øn.ske om å bli helt rusfri, eller «helt normal», som han beskrev det. Imidlertid brukte han benzodiazepiner kjøpt illegalt bortimot daglig, ofte i ganske høye doser. Verken han eller le.gene i LAR var tilfredse med situasjonen, men Simen kunne ikke se hvordan han skulle klare seg uten. Tillitsfulle relasjoner -relasjonsskodde mennesker For å forstå hvorfor sårbare individer velger å søke lindring gjennom rus, kan det være nyt.tig å hente noe kunnskap fra utviklingspsyko.logi og kognitiv psykologi. Individet utvikler seg gjennom samspill med miljøet, særlig med nære omsorgspersoner. Etter gjentatte samspill over samme tema utvikles forståelse og forventninger om en selv, andre, og om verden generelt. Det lille barnet som er vant til å bli plukket opp og trøstet når det gråter, forventer at ver.den er trygg og forutsigbar, og at andre men.nesker vil det vel. Barnet som noen ganger blir møtt med trøst, men som andre ganger blir avvist, oversett eller til og med skadet, læ.rer at verden er uforutsigbar og utrygg, og at andre mennesker ikke er til å stole på. Disse ofte uuttalte ideene om en selv, andre, og ver- RUSAVHENGIGHET den, kalles kognitive grunnantagelser eller grunnskjema. De ligger til grunn for hvordan vi fortolker verden, og påvirker dermed at.ferden vår. Grunnantagelser kan modifiseres og endres gjennom livsløpet, særlig i perioder hvor noe blir markant annerledes. Naturlige livshendelser som det å flytte, begynne å jobbe eller å få barn, kan påvirke våre grunnskje.ma. De fleste typer psykologisk behandling tar sikte på å gjøre det samme. Hos den gruppen pasienter som er avhen.gige av tyngre rusmidler, finnes mange men.nesker med negative grunnantagelser. Disse grunnantagelsene har ofte blitt til som en psy.kologisk rasjonell og hensiktsmessig tilpas.ning til et dysfunksjonelt miljø. Problemet er bare at når miljøbetingelsene endrer seg, for eksempel ved at man kommer i behandling, henger ofte grunnantagelsene igjen. Dette vil påvirke vedkommendes fortolkning av andre mennesker, inkludert helsepersonell. Det vi kan oppleve som likegyldighet og fiendtlighet kan altså handle om et individ som beskytter seg mot en (nå urealistisk) risiko for å bli ska.det. Ikke overraskende vil dette fortolknings.grunnlaget ofte skape konflikter og støy rundt personen, noe som igjen kan virke be.kreftende på grunnantagelsene. Altså: Jeg blir ofte avvist. Ergo stemmer det at jeg er verdi.løs og at andre mennesker ikke er til å stole på. Simens grunnantagelser var som følger: «Jeg er en dritt. Verden kan når som helst rase sammen, det har den gjort mange ganger før. Og andre mennesker er stort sett ute etter å dolke meg i ryggen, så det er best å ha 'guar.den' høyt hevet». Disse antagelsene var erfa.ringsbaserte og grunnleggende for hele hans fortolkningmønster. En vanlig emosjonell følgetilstand til slike grunnantagelser, er skamfølelse. I mange til.feller kan det være hjelpsomt å forstå irritabi.litet, frustrasjon og sinne som pasientens for.svar mot å kjenne på egen skam. Ofte har ruspasienter -som følge av vanskelige opp.vekstkår og brutale rusmiljøer -et aktivert og kraftig forsvar. Dette kan vekke negative følelser hos hjelperne, som kan bli oppgitte og slitne. Ofte betegner vi disse pasientene som «vanskelige» og «relasjonsskadde». Simen ble lett irritert de første timene hos meg. Det skulle så lite til før han tolket meg i verste mening, ofte som «moraliserende». En gang forlot han kontoret mitt midt i en terapitime, med avskjedsordene «Det her tror jeg ikke jeg gidder i dag, altså!» Nøkkelen til å håndtere dette på en faglig klok og menneskelig varm måte, er å forsøke å forstå hva pasientenes atferd handler om. Ved å utvise en varm og empatisk holdning, og en eksplisitt kommunikasjon om at «jeg . vil deg vel og jeg ønsker å hjelpe deg», vil UTPOSTEN 1 • 2013 PSYKOLOGISK PERSPEKTIV sinne ofte dempes. Vi må være profesjonelle relasjonsbyggere, som tåler og forstår og som samtidig har grenser og rammer. Jo mer emo.sjonelt aktivert (altså sint, irritert, oppgitt) jeg blir over en pasient, jo viktigere er det at jeg holder fagligheten min høyt, til å veilede meg i måten jeg er opptrer i relasjonen på. Vår oppgave som hjelpere er å formidle nye rela.sjonelle erfaringer, som rokker ved de dys.funksjonelle grunnantagelsene. Ved at jeg tålte ham, og var den som tok initia.tiv til å reparere når noe gikk galt mellom oss, kunne Simen også åpne seg litt etter litt for meg. Men jeg måtte virkelig vise meg tilliten verdig. Det gjorde inntrykk da Simen fortalte at han sjelden så seg i speilet, fordi han mis.likte det han så. Det ble veldig tydelig hvor tett forbundet det tøffe og sårbare var, hvordan hans selvforakt hang sammen med irritasjo.nen og anklagene rnot rneg. Russomemosjonsregulering Emosjonsregulering er en livslang oppgave, og er noe av det viktigste ved menneskelig psykologisk fungering. Dette handler om hvordan vi roer oss når vi er sinte, trøster oss når vi er triste, og slapper av når vi er redde eller nervøse. Hvordan vi samler oss, og kom.mer tilbake til «baseline». Gjennom et utvi.klingsløp lærer man ulike strategier for å få dette til. Man kan oppsøke noen man har tillit til, ta en joggetur, snakke seg selv til fornuft eller høre på musikk. Noen røyker sigaretter når de er stressede, eller går på fylla når de har kjærlighetssorg. Dette er rusindusert emo.sjonsregulering som må sies å være innenfor normalen. Men når rusmidler er den primære kilden til emosjonsreguleringen, og har vært det siden man var ung, blir repertoaret for tynt. En del rusavhengige med tidlig debut har frarøvet seg selv mye normalutvikling, med alt det innebærer av kunnskap om seg selv og verden. Inntak av piller, alkohol eller heroin er den eneste metoden enkelte kjenner til for å dempe angst, falle i søvn eller lindre triste tanker. Vi er her inne på det som kan kalles «rusens funksjon», altså hvilken rolle rusen spiller, hvorfor pasienten trenger rusmidlene. Ved overgang til rusfrihet opplever mange at den eneste krykken de har for å tåle livets ut.fordringer, blir tatt fra dem. Når rusen går ut og tankene klarner, kan vonde minner og tøffe erkjennelser bli krevende å håndtere. Følelser var skumle greier, ifølge Simen. «De ba re kommer og slår deg over ende. Jeg vet jeg sikkert burde forholde meg til det, men det er så sinnssykt slitsomt. Det er liksom greiere å ruse det bort. Det er liksom det jeg alltid har gjort». Innsikten var upåklagelig. Ideene om hva han kunne gjøre når ubehagelige folelser dukket opp, var det verre med. «Det er som om jeg står med ryggen til et skap fullt med UTPOSTEN 1 • 2013 dritt jeg har gjort. Og når som helst kan det rase ut over meg. Så det gjelder å bite tenna sammen -og ikke kjenne etter». Automatisert atferd Atferd man har gjort mange ganger blir auto.matisert og ubevisst. Et godt eksempel er bil.kjøring. I starten når man skal lære det, er all oppmerksomhet rettet mot samspillet mellom clutch, gass og gir. Etter hvert går dette av seg selv og oppmerksomheten kan brukes på an.dre ting, så som trafikkbildet eller samtalen med medpassasjerer. Gir og pedaler går av seg selv, atferden har blitt automatisert. Slik er det med en rekke ting vi gjør i vår hverdag. Vi opplever ikke at vi velger bevisst, vi «bare gjør det». Slik er det også i mange situasjoner som fører til rus. En situasjon eller tilstand fungerer som et stimulus, og utløser en at.ferdskjede som ender med rusinntak. Slike stimuli er «risikosituasjoner», og de kan være emosjonelle/tankemessige/interne eller situa.sjonsbestemte/eksterne. Ved å kartlegge risi.kosituasjoner (for eksempel «Når jeg blir lei meg» eller «Å gå gjennom parken om som.meren og kjenne lukten av grill»), får man tak i situasjoner hvor risikoen for rusinntak er ekstra høy. Dette er situasjoner den avhen.gige har vært i mange ganger tidligere, og hvor et automatisert atferdsmønster lett akti.veres («Se etter kjente -kjøpe stoff -ruse meg»). Her må nye løsninger på banen, gam.mel atferd må avlæres og nye strategier im.plementeres. Å kjenne seg selv og sine egne sårbarheter, altså risikosituasjoner, er essensielt for å lyk.kes i å bli rusfri. Man må planlegge dagen slik at man ikke plutselig finner seg selv i en risi.kosituasjon. Og man må ha øvet i teorien på hva man skal gjøre hvis man allikevel havner i en slik situasjon. Kanskje må man på sårbare dager gå rundt parken, selv om det er en om.vei. Hvis man møter en bekjent som man vet selger stoff, har man øvet på forhånd på hva man skal gjøre («Hei-smile -se en annen vei -gå videre, ikke stoppe!»). Dette er en veks.ling mellom teori og praksis. Øve og oppleve. Evaluere, revurdere strategi og forsøke igjen. Mange som skal bli rusfrie jobber knallhardt med å overstyre sine egne impulser. Hver dag, i uker og måneder. Etter hvert er det den nye atferden som har blitt automatisert. Man må anstrenge seg mindre for å gjøre det riktige, de sunne valgene bare skjer «av seg selv». Vi jobbet lenge med Simens risikosituasjoner. Særlig var skyldfølelse knyttet til sønnen van. skelig. De hadde ikke sett hverandre på langt tid, og Simen hadde vært langt fra den faren han ønsket å være. I tillegg dukket det opp en ny utfordring da Simen etter en stund begynte med arbeidstrening, og på reisen til jobb måtte bytte kollektivtransportmiddel i sentrum. Han beskrev at han enkelte dager ble klam i hendene og kjente sug i magen mange holdeplasser før han skulle bytte. De fleste dager gikk det bra. Noen dager ble han sittende på bussen videre, han turte ikke gå av i frykt for å ruse seg. En.kelte ganger gikk det galt. Vi fant etter hvert ut at denne turen innom sentrum kostet Simen for mye, og innebar for stor risiko. Sammen gikk vi inn på reiseplanlegger på nett og fant en alterna.tiv rute. Den var 20 minutter lengre, men på alle måter tryggere og mer behagelig for Simen. Kanskje kan han reise den kortere sentrumsru.ten når han har vært rusfri enda lenger. RUSAVHENGIGHET Ved overgang til rusfrihet opplever mange at den eneste krykken de har for å tåle livets utfordringer, blir tatt fra dem. Når rusen går ut og tankene klarner, kan vonde minner og tøffe erkjennelser bli krevende å håndtere. Hvordan håndtere tilbakefall Krevende endringsprosjekter innebærer van.ligvis tilbakefall. Mange vil kjenne dette igjen fra endringsarbeid i eget liv, knyttet til for ek.sempel røykeslutt, endring av kosthold eller treningsvaner. Ved atferdsendring knyttet til rus kan tilbakefall bli svært skadelig. Det er derfor viktig å forebygge det så godt det lar seg gjøre, samt ha en plan for hvordan å agere dersom skaden likevel skjer. Fortolkning av ILLUSTRASJONSFOTO G. DOMGROWSKI (SXC) tilbakefallet er av stor viktighet. Den viktigste oppgaven som helseperson ved tilbakefall er: 1) å ha laget en så trygg allianse i forkant, at vedkommende våger å være ærlig om hva som har skjedd 2) redusere skamfølelse (normalisere: «sånt kan skje», «så fint du kom og fortalte det») 3) redefinere tilbakefallet på en måte som gir håp Endring skjer i små steg, og det meste kan defineres relativt opp mot noe annet. «Forrige tilbakefall du hadde varte i tre dager, og du brukte både heroin, piller og alkohol. Nå har du bare brukt heroin. Det er veldig bra. Dess.uten klarte du å avbryte tilbakefallet etter bare en dag denne gangen.» I et slikt perspek.tiv kan faktisk tilbakefall, så lenge det er min.dre skadelig enn det forrige tilbakefallet, defi.neres som et fremskritt. Poenget er ikke å være en naiv og dumsnill medhjelper, men å påpeke mestring der det er mulig. Dette vil ofte øke pasientens motivasjon og mestrings.tiltro til neste gang en liknende situasjon duk.ker opp. Vedkommende besitter også da alle.rede utprøvde og anerkjente strategier som kan anvendes igjen, i større omfang og på et tidligere tidspunkt enn ved forrige tilbakefall. Gradvis vil tiden mellom tilbakefallene bli lengre, og tilbakefallene vil bli kortere og inne.holde færre skadelige elementer. Når man skal kalle seg «frisk» eller «rusfri», er et definisjons.spørsmål det kan være meningsfullt å diskutere med pasienten. Mange vil ha et ønske eller en drøm om å kunne bruke litt rusmidler, av og til, uten alle de skadelige konsekvensene. En del har behov for å forsøke dette. Noen får det til, de fleste innser at å ruse seg litt er for risikofylt. Etter hvert gikk det lengre og lengre tid mel.lom rusinntakene til Simen. Benzodiazepin.bruk ble definert som tilbakefall, ikke som en daglig affære. Han fikk god hjelp av sin fast.lege til å lage et nedtrappingsregime, og fikk styre tempo og dose etter hva han selv mente han tålte. Følelser og situasjoner som før satte ham helt ut og førte til rusing, kunne han håndtere på egenhånd uten rus, og snakke med meg om i terapi noen dager senere. Avslutning Å jobbe med rusavhengige oppleves til tider som intenst meningsfullt og som et stort pri.vilegium. Det inngir følelser av ydmykhet og respekt å få lov til å gå et stykke på veien sammen med voksne mennesker som forsø.ker å endre noe fundamentalt i eget liv. Noen blir helt friske. Mange får liv som er mer ver.dige og mindre strevsomme, med blant annet bedre fysisk og psykisk helse, bedre økonomi og bedre forhold til sine nærmeste. Jeg vil avslutte med Simens ord da jeg spur.te ham hvordan han så annerledes på seg selv etter han hadde vært rusfri en stund, sammen.liknet med begynnelsen av behandlingen. Han var vant til å bruke skalaer fra ulike ting vi hadde arbeidet med i terapien. «Jo, for eksempel, når det gjelder å være nar.koman, så var jeg før en sjuer, nå er jeg en toer. Og før var jeg en toer på det å være pappa, nå er jeg en f"ernrner. » e.b.rognli@medisin.uio.no UTPOSTEN 1 • 2013