Frisklivsentraler - får de folk til å leve sunnere?

Friski ivssentra ler får de folk til å leve sunnere? . EVA DENISON fysioterapeut dr. med. og professor i fysioterapi; forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter for helse.tjenesten Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har på oppdrag av Helsedirektoratet gått systema.tisk gjennom tiltak tilsvarende de som brukes i frisklivssentraler for å fremme fysisk aktivitet, røykeslutt, redusert alkoholkon.sum og et sunt kosthold. Kjenne.tegnene for disse tiltakene er at det skjer en organisert oppføl.ging av deltakerne i løpet av tiltaksperioden. Tiltak for å fremme fysisk aktivitet har den beste dokumentasjonen. Endrede levevaner i befolkningen når det gjelder fysisk aktivitet og kosthold, bruk av tobakk og alkohol er relatert til risiko for flere sykdommer, f.eks. hjerte-og karsykdommer, type 2-diabetes, kroniske lungelidelser, kreft og alkoholrelaterte skader(]). Forebyggende arbeid med fokus på å støtte endring av atferd og levevaner som har stor betydning for hel.sen, er derfor en viktig oppgave med hensyn til å redusere andelen mennesker som ram.mes av disse sykdommene (2). Rådgivning og undervisning med hensikt å modifisere risikofaktorer for hjerte-og kar.sykdommer (f.eks. røyking, overvekt, høyt blodtrykk, totalkolesterol, fysisk inaktivitet) kan redusere dødelighet av disse sykdomme.ne hos personer med høyt blodtrykk eller dia.betes (3). Trening og endring til et sunnere kosthold kan redusere antall nye tilfeller av type 2-diabetes hos personer med svekket glu.kosetoleranse eller metabolsk syndrom (4). Røykeslutt medfører innen få år redusert ri.siko for hjerte-og karsykdom og kreft (1). Selv om det er dokumentert at endret helseat.ferd kan redusere dødelighet, sykelighet og risiko for sykdom er de rapporterte effektene av tiltak for å støtte endring av helseatferd of.test små. I tillegg er tiltakene sjelden fulgt opp over lang tid, det vil si mer enn et år. Dette gjelder for eksempel for fysisk aktivitet (5, 6) og røykeslutt (7). Endring av atferd er van.skelig og prioriteres ikke fordi andre behov oppfattes som mer presserende. Andre grun.ner kan være at kunnskaper, ferdigheter og sosial støtte over tid trenges for å klare å endre atferd (8). «Grønn resept» ble lansert i Norge i 2003 for at pasienter med type 2-diabetes eller høyt blodtrykk som ikke brukte medikamenter mot tilstanden skulle få individuell og struk.turert veiledning av lege om kosthold og/eller fysisk aktivitet. (9). Ordningen er ikke blitt brukt i den grad som var tenkt, og Helse.direktoratet har siden 2004 støttet utvikling av oppfølgingsmodeller for Grønn resept. Frisklivssentral i 145 kommuner To modeller, Fysiotek(trening i ordinært til-. bud, f.eks. hos frivillige organisasjoner), og FRISKLIVSS ENTRALER Frisklivsmodell(trening i gruppe innen helse.tjenesten) er blitt slått sammen til en modell, Frisklivsresept(10). Frisklivsresept gir adgang til frisklivssentra/er som er etablert i ca 145 kommuner i Norge i 2012. Disse er kommu.nale forebyggende helsetjenester som har et strukturert system for veiledning og oppføl.ging av personer som har økt risiko for, eller som allerede har, sykdommer eller lidelser som kan bedres av økt fysisk aktivitet, sun.nere kosthold og/eller røykeslutt (11). Det er også sagt at frisklivssentralen bør ta opp bruk av alkohol som helseatferd (11 ). En reseptpe.riode i frisklivssentralen varer i 12 uker, og Frisklivsresept omfatter: Motivasjonssamtale: samtale ved start for å kartlegge motivasjon og lage en individuell plan, deretter en eller flere av følgende: Tiltak for å fremme fysisk aktivitet • Individuell veiledning • Gruppetrening i regi av frisklivssentral • Trening med lag/foreninger eller private aktører • Treningskontakt Tiltak for å fremme røykeslutt • Individuell veiledning • Røykesluttkurs (gruppebasert) • Røyketelefonen • www.slutta.no Tiltak for å fremme et sunt kosthold • Individuell veiledning • Bra mat for bedre helse-kurs (gruppe.basert) Reseptperioden avsluttes med en oppsummerende samtale hvor behovet for en ny periode vurderes. Kontakter i løpet av reseptperioden kan gjennomføres pr. telefon, e-post eller sms. kan forlenges hvis det er behov. Leger, annet helsepersonell eller NAV kan henvise pasien. ter som har blitt identifisert med et behov for hjelp til å endre helserelatert atferd til frisklivssentralen. Personer kan også søke selv til frisklivssentralen uten henvisning (11). Helsedirektoratet gav Kunnskapssenteret i oppdrag å lage en systematisk oversikt over effekter av organisert oppfølging over tid, av den type som gis i frisklivssentraler over en reseptperiode på 12 uker. Metode Vi gjennomførte systematiske litteratursøk etter systematiske oversikter og enkeltstudier med kontrollgruppe. For ikke å miste studier med varighet tett opp mot de 12 uker som er reseptperioden inkluderte vi studier hvor til.taket varte mellom 10 og 14 uker. To medar.beidere valgte uavhengig av hverandre ut stu.dier og vurderte risiko for systematisk skjevhet i de inkluderte studiene. Vi hentet ut resultater for tiltak som gikk på å fremme fy.sisk aktivitet, røykeslutt, sunt kosthold og re.dusert alkoholkonsum. Vi oppsummerte og sammenstilte data deskriptivt i tabeller for hver enkelt atferdstype (fysisk aktivitet, kost.hold, bruk av tobakk og/eller alkohol) og ut.fallsmål (12). GRADE(Grading ofRecommendations, As.sessment, Development and Evaluation, (www.gradeworkinggroup.org) ble brukt for å vurdere kvaliteten på den samlede doku.mentasjonen. Metoden viser hvilke kjenne.tegn ved studiene som er vurdert og hvilke vurderinger som er blitt gjort. Vi benyttet standarddefinisjonene for å vurdere grad av tillit til resultatene (13) -som følger: HØY KVALITET: Vi har stor tillit til at effektes.timatet ligger nær den sanne effekten. MIDDELS KVALITET: Vi har middels tillit til ef.fektestimatet: effektestimatet ligger sannsyn.ligvis nær den sanne effekten, men effektesti.matet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten. LAV KVALITET: Vi har begrenset tillit til effek.testimatet: den sanne effekten kan være ve.sentlig ulik effektestimatet. SVÆRT LAV KVALITET: Vi har svært liten tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne ef.fekten. Resultat Litteratursøket identifiserte totalt ro r 88 refe.ranser. Vi inkluderte til sammen 23 primær.studier, beskrevet i 24 publikasjoner. Alle var randomiserte kontrollerte studier. Oppsummeringen av tiltak for å fremme fysisk aktivitet viste at: • oppfølging av egenadministrert trening og henvisning til lokale treningstilbud med oppfølging ser ut til å gi positive effekter i løpet av tiltaksperioden og på kort sikt (3 måneder etter avsluttet tiltaksperiode). Dokumentasjonen er av middels kvalitet. Tiltak for å fremme fysisk aktivitet, vurdert i enkeltstudier Vi delte inn tiltakene som er beskrevet i 13 studier i tre kategorier: • henvisning til trening i gruppe under veiledning • henvisning til lokale tilbud -organisasjo.ner eller enkeltstående tjenestetilbyder -med oppfølging • egenadministrert trening med oppfølging UTPOSTEN 1 • 2013 Tiltak for å fremme røykeslutt som var vurdert i enkeltstudier Vi delte inn tiltakene som er beskrevet i seks studier i fire kategorier • Henvisning til røyketelefon med oppfølging • lnternettbasert røykeavvening med oppfølging • Selvhjelpsmaterialer rned oppfølging • Henvisning til oppfølging ved sykepleier sorn var trent i å gi råd orn røykeslutt • det er begrenset dokumentasjon til støtte for henvisning til veiledet, gruppebaserte treningsopplegg. Dette skyldes i første rek.ke at kvaliteten på dokumentasjonen er av lav eller svært lav kvalitet. Oppsummeringen av tiltak for å fremme røy.keslutt viste at: • selvhjelpsmateriell og oppfølging kan føre til at flere ikke røyker etter avsluttet til.taksperiode. Dokumentasjonen er av lav kvalitet. • henvisning til sykepleier kan gi økning av antall personer som ikke røyker seks måneder etter at tiltaksperioden startet. Dokumentasjonen er av lav kvalitet. • det er usikkert om henvisning til røykete.lefon og oppfølging virker. Dokumentasjo.nen er av lav eller svært lav kvalitet. • det er usikkert om internettbasert røyke.avvenning med oppfølging virker. Doku.mentasjonen er av svært lav kvalitet. Tiltak rettet mot kosthold Vi fant kun en studie hvor tiltaket var rettet mot kosthold, ved individuell veiledning med oppfølging. Dokumentasjonen er av for lav kvalitet til at vi kan si om tiltaket har effekt på totalt kaloriinntak per dag sammenlignet med ingen behandling. Tiltak for å redusere alkoholkonsum Vi fant ikke studier som tilsvarte en frisklivs.periode med oppfølging. Oppsummeringen av tiltak for å fremme et sunt kosthold og fysisk aktivitet viste at: • individuell veiledning med oppfølging kan gi økning av antall personer som spiser fem porsjoner med frukt og grønnsaker per dag etter avsluttet tiltak. Dokumentasjo.nen er av lav kvalitet. • det er usikkert om om veiledet program i gruppe har effekt på antall skritt per dag eller totalt kaloriinntak. Dokumentasjo.nen er av svært lav kvalitet. Diskusjon Mange forskjellige intervensjoner og tiltak kan benyttes i frisklivssentraler. Vi fant evalu.eringer av 10 ulike typer tiltak. Studiene il.lustrerer den store variasjon innen dette fors.kningsfeltet når det gjelder valg av utfallsmå!, hvordan disse måles -og etter hvor lang tid. Tiltak for å fremme et sunt kosthold og fysisk aktivitet som var vurdert i enkeltstudier Vi delte inn tiltakene som er beskrevet i fire studier i to kategorier: • Veiledet program i gruppe • Individuell veiledning rned oppfølging Fordi utfallene har vært målt på mange for.skjellige måter har det ikke vært mulig å sam.menstille funnene i metaanalyser. Dermed hvi.ler alle funn på kun en studie, noe som bidrar til å redusere vår tillit til resultatene. Når det er sagt, er resultatene konsistent positive eller nøytrale. Det er ikke rapportert negative resul.tater. Dokumentasjonen med høyest kvalitet gjaldt tiltak for å fremme fysisk aktivitet. Vi mangler dokumentasjon av tilstrekkelig høy kvalitet om tiltak for å fremme røykeslutt og sunt kosthold og fysisk aktivitet, og vi mangler dokumentasjon innen rammene for våre in.klusjonskriterier om tiltak for å fremme en livsstil med redusert alkoholkonsum. Vi vurderer på grunnlag av dokumentasjo.nen at konklusjonene er gyldige for voksne generelt, men vi vil peke på at personer med lavt utdanningsnivå og/eller ikke europeisk herkomst ikke er godt representert i de inklu.derte studiene. Det ble også rapportert at man.ge takket nei til å delta i studiene. Vi fant ikke demografiske data om disse, derfor vet vi ikke om det var spesifikke grupper som takket nei. Innholdet i intervensjonene og tiltakene i de inkluderte studiene samsvarer med de tiltak som gis i frisklivssentraler. Imidlertid kan va.righeten avvike fra det som er praksis i frisklivs.sentraler, hvor gjentatte reseptperioder kan til.bys hvis det er behov. Vi har oppsummert effekter av tiltak med varighet som tilsvarer en reseptperiode i frisklivssentralen ( 14). I tillegg til rapporten har vi laget et notat hvor vi har samlet sammendrag av alle studier vi fant i lit.teratursøket som ble ekskludert kun på grunn.lag av varighet, det vi si hvor tiltaket er kortere enn ro uker eller lengre enn 14 uker(15). Et frisklivstilbud starter med en samtale for å kartlegge motivasjon og lage en indivi.duell plan. Det ble brukt tilsvarende type samtale i kun fire av de inkluderte studiene, og i tillegg er det ufullstendig rapportering. Det betyr at det er manglende dokumenta.sjon om dette elementet, så som det brukes i frisk livsresept. Behov for videre forskning Studiene vi har oppsummert dekker i høy grad de typer tiltak som gis i frisklivssentra.ler, men store deler av dokumentasjonen er av lav kvalitet. Det ville være verdifullt å evalu.ere effekter av frisklivsresept på en systema.tisk måte, både på individ-og samfunnsnivå. Det er fortsatt mange kommuner i Norge FR IS KL I VS SENTRALER hvor frisklivssentraler ikke er etablert. Våre overveielser kan benyttes i planlegging og gjennomføring av studier. Vi vil også peke på behovet for konsensus rundt noen få viktige utfall og oppfølgingspe.rioder, såkalte «core outcome sets»(16) -det vil si «kjerneutfall» -i fremtidige studier i dette forskningsfeltet. For eksempel ble utfal.let «fysisk aktivitet» målt på 14 forskjellige måter i de 13 inkluderte studiene i vår over.sikt. Slike tilstander fører til at man ikke kan slå sammen resultater fra flere studier, og gjør det vanskelig å tolke resultatene på en mer overordnet måte. REFERANSER l. Folkehelserapport 2010. Helsetilstanden i Norge. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2012. 2. Folkehelsearbeidet -veien til god helse for alle. Oslo: Helsedirektoratet; 2010. 3. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Heswick A, Hurke M, Davey SG. Multiple risk factor interventions for pri.1nary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2011 lssue 1 John Wiley & Sems, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD001561.pub3. In: Chichester (UK): John Wiley & S,ms, Ltd; 2011. 4. Orozco LJ, Huchleitner AM, Gimenez-Perez G, Fi.guls l\1, Richter B, l\1auricio D. Exercise or exercise and diet for preventing type 2-diabetes mellitus. Cochrane Database of Systernatic Reviews: Revi.ews. In: Cochrane Database of Svsten1atic Reviews 2008 Issue 3. Chichester (UK): j,;hn Wiley & Sems, Ltd; 2008. 5. Foster C, Hillsdon M, Thorogood M. Interventions for promoting physical activity. Cochrane Database of Svste1natic Reviews: Reviews. In: Cochrane Data.bas; of Systema tie Reviews 2005 lssue 1. Chichester (UK): John Wiley & S,rns, Ltd; 2005. 6. Denison E, Underland V, Nilsen E, Fretheim A. Ef.fekter av tiltak utenom helsetjenesten for å øke fy.sisk aktivitet hos voksne. Oslo: Nasjonalt kunn.skapssenter for helsetjenesten; 2010. 7. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking ces.sation. Cochrane Database of Syste1natic Reviews 2009 I ssue I. 8. Behaviour change at population, community and individual levels. London: National institute for health and clinical excellence; 2007. 9. Resept for et sunnere Norge. Folkehelsepolitikken. Oslo: Helsedepartementet; 2002. 10. Kallings L. Fysisk aktivitet på recept i Norden -er.farenheter och rekommendationer. Oslo: Helsedi.rektoratet; 2010. 11. Veileder for kommunale frisklivssentraler. Etable.ring og organisering. Olso: Helsedirektoratet; 2011. 12. Slik oppsummerer vi forskning. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2011. 13. Halshem H, Helfand M, Schunemann H, Oxman A, Kunz R, Brozek ). GRADE guidelines 3: rating the quality of the evidence -introduction. Journal of Clinical Epidemiology 2011; 64: 401-6. 14. Denison E, Vist GE, Underland V, Herg RC. Effek.ter av organisert oppfølging p,1 atferd som øker ri.siko for sykdom hos voksne. Oslo, Nasjonalt kunn.skapssenter for helsetjenesten, 2012. 15. Denison E, Vist GE, Underland V, Herg RC. Tiltak for organisert oppf0lging av atferd son1 0ker risiko for sykdom hos voksne. Notat -2012. Oslo, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2012. 16. Williamson P, Altman D, Blazeby ), Clarke M, De.vane D, Gargon E_, et al. Developing core outcome sets for clinical trials: issues to consider. HMC Trials 2012; 13: 132. Eva .Den iso n@ku n nska psse nteret. no UTPOSTEN 1 • 2013