To gode grunner til å unngå akuttinnleggelser i sykehjem.

To gode grunner til å unngå akuttinnleggelser i sykehjem . MORTEN LAUDAL fastlege og sykehjemslege i Vestby Jeg har gleden av å være både fastlege og sy.kehjemslege. Tidvis er det fristende å benytte posisjonen til å legge inn pasienter direkte i sykehjemmet. Meget sterke politiske førin.ger, som tildels er på trappene til å bli for.skrifts-og avtalefestet, sier at dette er noe det må bli mer av i tiden fremover. Det er kamu.flert under begrepet «samhandling», hvilket det jo faktisk ikke er, snarere det motsatte. Nylig hadde jeg anledning til å reflektere over dette for to av mine gamle pasienter med mange kroniske sykdommer. Det var dess.verre fullt på sykehjemmet. «Han» ville det vært naturlig å legge inn litt tidligere enn det planlagte korttidsoppholdet da han ble dårlig. «Henne» var det naturlig å legge inn etter.som hun helt nylig hadde vært på sykehus, og man regnet med at diagnosen var avklart da hun igjen ble syk og ikke klarte seg. Jeg skal redegjøre for dem begge. Kasuistikk «han» «Han» er 82 år og nyretransplantert pga ne.frosklerose. Han har atrieflimmer, hjertesvikt og tidvis pleuraeksudat som har vært tappet med normale cytologiske funn. Dessuten har han premaligne hudkeratoser og myriader av kontroller hos 3.-linjehelsetjeneste. Dermato.log, kardiolog og nefrolog kommuniserer ikke med hverandre, men tidvis haltende gjennom meg. Det finnes 75 epikriser i min journal fra de siste ro år. Han er medisinert ganske rasjo.nelt og kontrollerer INR regelmessig. Han har skrantet en del de siste månedene og ba nylig om å få komme på sykehjemmet en tur fordi kona var sliten. Dette ble innvilget. Noen da.ger før oppholdet ringte kona og fortalte at han var blitt tung i pusten. Få dager etter telefonen til meg orket han ikke å stå opp og komme på kontoret fordi pusten var så dårlig. «Perfekt for innleggelse i sykehjem», tenkte jeg. Kasuistikk «henne» «Hun» er 89 år og har massiv familiebelast.ning for arteriosklerotisk sykdom. Journalen inneholder 40 epikriser datert etter 2000. Hun er operert for oblitererende arteriosklerose i låret allerede på Sa-tallet og i -oo. Hun har angina pectoris, diabetes type 2, DVT x 2, TIA, hypertensjon, nyresvikt, hyperkoleste.rolemi og for noen år siden quadricepsruptur. Hun ble operert og trente seg opp og hun har fungert aldeles utmerket med brukbart intel.lekt i egen omsorgsbolig. Hun går stadig tur med rullator og er til månedlig konsultasjon for diverse samt INR-kontroll hos meg. Ma.revan har vært kontinuert i det uendelige pga massiv risiko. To måneder før det aktuelle steg INR ufor.ståelig til over fem. Det var den fortsatt noen uker senere til tross for justering, da hun ble allment dårlig med vondt over hele seg og økende CRP til over 200. Jeg forsto ikke hva dette var og seponerte Marevan, behandlet re.sultatløst med antibiotika i to forskjellige for.mer for mistenkt infeksjon uten kjent fokus, og la henne inn i sykehus etter en uke. Der ble hun funnet å ha gastorintestinal-blødning med Hb på 7-tallet. Hun ble skopert fullsten.dig i begge ender uten funn av blødningsfo.k us, men funn av divertikler i colon. Hun ble transfundert og forsøkt prednisonbehandlet pga mistenkt polymyalgi. Det var det ikke. CRP falt og sykehuset mistenkte ikke infek.sjon -hun ble hjemskrevet i ganske dårlig forfatning. Få dager etter utskrivelsen kom hun innom legevakten med mistenkt hjertesvikt og ble behandlet med Diural i tillegg til Burinex (!). Dagen etter er jeg på sykebesøk og skriver: «Slapp, sover mye, døser. Blek, klinisk ane.misk. Vil ikke på sykehus, bør på sykehjem. Ikke tegn til hjertesvikt i form av funn over lunger, ødem eller venestuvning. Vondt i ma.gen, blødning pr rectum. Skopert til 80 prosent av colon uten funn. Mye smerter, effekt av Vol.taren, som jo ikke er så lurt. Fortsetter allike.vel og forsøker å få henne inn i sykehjem. Prø.ver å få målt Hb i løpet av et par dager.» Hb ble målt til r r,2. Både jeg og pårørende var enige om at løpet syntes å være kjørt. Det.te kom neppe til å gå bra, men det var greit. Sykehjem fremsto som ideelt. UTPOSTEN 1 • 2013 Utgangspunktet Vi har her med to multisyke gamle pasienter å gjøre. Begge er ganske typiske, med et mangfold av diagnoser, mange involverte spesialister og sykelige tilstander som til dels er forårsaket av behandlingen av de andre til.standene. På et tidspunkt glir det over i det uetiske å piske organspesialistene til å utfor.ske dem enda mer. Fred, god pleie og skip.perskjønn fra sykehjemslege er kanskje bed.re. Disse to pasientene mente jeg hadde moderat dårlig prognose, han noe bedre prog.nose enn henne. Begge ville blitt lagt inn i sy.kehjemmet primært, dersom jeg hadde fun.net plass til dem. Det fant jeg ikke. Resultatet «Han» måtte tas hånd om, og jeg la ham inn pr telefon. På sykehuset fant de en sannsynlig pneumoni, men også pleuravæske og en nytil.kommen sannsynlig malign skygge på rtg thorax, samt stor glandel i mediastinum. Han ble ikke utredet videre. Det kom oppvekst i blodkultur og antibiotika-behandlingen ble endret. Han frisknet til og ble overført til sy.kehjemmet etter nesten tre ukers opphold. På sykehjemmet skrantet han. Det virket som om han hadde gitt opp. Han ville ikke stå opp, ville ikke spise og var stort sett negativ til alt, også til egen prognose. Vi skjønte etter hvert at dette gikk dårlig. Han fikk, sannsyn.ligvis pga sepsisbehandlingen, svær soppin.feksjon i øvre gastrointestinal-traktus, som vi knapt rakk å behandle før han døde etter to uker. Vi drøftet situasjonen nøye med pårø.rende flere ganger underveis og var enige om at det ikke var hensiktsmessig å satse ut over palliasjon. Pårørende var informert om at han sannsynligvis hadde kreft i lungen. «Hun» mente jeg kunne klare seg hjemme inntil det ble ledig på sykehjemmet. Pårørende var enige og skulle bli hos henne. Første natt ble hun urolig og forvirret. De dro til legevakt med henne, og hun ble lagt inn i sykehus. Der ble hun behandlet for nyresvikt og en kraftig urinveisinfeksjon, med bredspektret intrave.nøs antibiotika. Hun kom seg og ble utskrevet til sykehjemmet. Etter 14 dager på sykehjem.met er hun i sin habitualtilstand og reiser hjem. Diskusjon For begge disse pasientene har sykehusopp.holdet, som jeg mente var unødvendig, ut.gjort en vesentlig forskjell. «Han» fikk en diagnose som gjorde at det ble lett å akseptere forløpet, som sannsynligvis var gitt. Uten sy.kehusopphold ville det vært svært ugreit å se på en mann som nettopp hadde vært ganske frisk, dø i løpet av kort tid uten å skjønne hvorfor. Med diagnosen ble det avklart, fre.delig og forståelig. Direkte innleggelser i sy.kehjem som fører til uforklarte, om enn «korrekte» dødsfall, skal vi ikke ha for man.ge av før tiltaket kommer i miskreditt. «Hun» ville sannsynligvis risikert å ikke bli behandlet for sin infeksjon, dersom hun var blitt lagt rett inn i sykehjemmet. Det ville nok gitt oss med tro på dårlig prognose, rett. Et evt dødsfall ville vært akseptert, og ingen ville vært klandret, men det ville altså vært et helt unødvendig dødsfall. «Hun» har nå en prognose som er vesentlig bedre enn den har vært på mange måneder, selv om sykehisto.rien og alderen selvsagt setter noen begrens.mnger. Jeg synes ikke at disse innleggelsene be.krefter på noen urovekkende måte at mye helseressurser brukes i pasientens siste leveår. Det er temmelig klart at vi er mest syke rett før vi dør, og at dette må håndteres. Unn.latelse av å utrede lungefunnet videre, ser jeg som et kvalitetstegn fra sykehuset. Be.handlingen av urinveisinfeksjonen kan neppe sies å være overbehandling. Pasienter som er skrøpelige, og for hvem undersøkelser og ut.redning vil fremstå som uforståelig, plagsomt og på grensen av etisk forsvarlig, skal få være i fred. Slike pasienter vil vi ofte finne i syke.hjemmene. Jeg er ikke tilhenger av å legge pasienter inn i sykehus fra sykehjem før det er overbevisende sannsynlig at de vil tjene på det, hvilket de ofte ikke gjør. Men en tur inn.om sykehus før sykehjemmet, for å gjøre di.agnostikk i et miljø som har nødvendige diag.nostiske ressurser, synes jeg er på sin plass. I hvert fall for pasienter som får en akutt for.verring. Å diagnostisere og vurdere forver.ring hos multisyke, er nok noe av det vanske.ligste vi kan drive med. Drevne sykehjems.leger kan mye om det, men det hjelper svært mye med et godt utgangspunkt fra sykehus.diagnostikken. Jeg mener disse to pasientene belyser di.lemmaene ved direkte innleggelser i syke.hjem. De bør nok bli få, og forbeholdt pasien.ter med avklart diagnose og behandling? Det politiske budskap er neppe godt faglig forankret. morten.laudal@bluezone.no UTPOSTEN 1 • 2013