Uten kunnskap, ingen praksis - uten praksis, ingen kunnskap.

Uten kunnskap, ingen praksis -uten praksis, ingen kunnskap Allmennmedisin -et fag med høy og særegen kunnskopsvoluto1 . KIRSTI MALTERUD Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen, Uni Research • Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Bergen Siden 1985 har allmennmedisin vært en full.verdig spesialitet. Men mange stusser fortsatt når jeg presenterer meg som spesialist i all.mennmedisin -de spør hva dette er for et fag? En sisteårs legestudent skriver at det vik.tige i allmennmedisin-terminen er å lære den gode konsultasjon, mens skulder læres i orto.pedi og hjertesykdommer og diabetes i indre.medisin. Hva er det som gjør allmennmedisi.nen til et spesifikt kunnskapsfelt som består av mer enn øyekontakt og light-versjonen av andre medisinske spesialiteter? Og hvordan kan vi identifisere, utvikle, dele og bruke den.ne kunnskapen slik at det blir tydelig for oss selv og andre at vi forvalter et fag med høy og særegen kunnskapsvaluta? Hvor ligger de største utfordringene? Og hvordan kan all.mennmedisinen bidra til radikal nytenkning i resten av medisinen' Klinisk logikk utfordrer lineær kausalitet Studenten har rett i at allmennlegen bør ha kjennskap til hvordan ortopeden undersøker en vond skulder. Diagnostiske prosedyrer må imidlertid tilpasses den allmennmedisinske konteksten. Vidt forskjellige betingelser, som for eksempel pretest sannsynlighet, sammen.satte sykdomsmekanismer eller tilgang på medisinsk teknologi bestemmer hvordan funnene tolkes og hva de kan bety -eller hva det betyr når vi ikke finner noe spesielt. Gode samhancllingsfercligheter er nødvendige, men sjelden tilstrekkelige til å oversette det orto.pediske til det allmennmedisinske, selv ved en tilsynelatende enkel og mekanisk pro.blemstilling. Den allmennmedisinske kunnskapen bry.ter ofte med den medisinske lineære logikk og kausalitetsforståelse som vi er lært opp til å følge. Algoritmene kan være til nytte og støtte, men mangler gjerne det avgjørende leddet som forklarer hvorfor akkurat denne pasien.ten har vondt i skulderen og hva som kan gjø.res for at den skal bli bedre. Nå tenker jeg ikke 1 Omarbeidet festtale (eller preken) fra 40-årsjubilcct for akademisk allmennmedisin i Bergen I o. november 2012 UTPOSTEN 1 • 2013 bare på betydningen av psykososiale faktorer eller ergonomi på arbeidsplassen når det gjel.der utvikling av smertetilstander. Jeg tenker heller ikke bare på de kliniske strategiene som allmennlegen skreddersyr for å kunne hånd.tere høyprevalente hverdagsplager på en prag.matisk måte (1-2). Jeg vil rette søkelyset mot en faglig annerledeshet i forståelsen av kunn.skap og grunnleggende medisinske begreper. Allmennlegen trenger for eksempel ikke all.tid en diagnose for å kunne iverksette målret.tet behandling av plagsomme symptomer. Derfor kan den kliniske logikken stille legen overfor tilsynelatende motstridende argumen.ter eller konklusjoner. Montgomery skriver « When you hear hoofbeats, clon't think zebras» (3). Allmennlegen fjernlagrer kunn.skap om sjeldne differensialdiagnoser for å kunne arbeide problemorientert og fokusert, men likevel ha de dramatiske alternativene tilgjengelige tilstrekkelig langt fremme i bak.hodet. Håndgripelig kunnskap eller bore tilfeldigheter? De kognitive mønstrene som styrer klinike.rens beslutningsgrunnlag har vært kalt intui.sjon, ekspertkunnskap eller taus kunnskap (4-6). Noe av dette er personlig, flyktig og tilfeldig på en måte vi aldri vil kunne fange. Men også i grenselandet mot det mer erfa.ringsbaserte kan vi identifisere håndgripelig kunnskap som noe mer enn knep og tilfeldig.heter som den enkelte allmennleges skarpe nese kan snuse seg frem til (7). Allmennmedi.sinen er et kunnskapsfelt som fortjener å do.kumenteres, etterprøves og deles, kanskje særlig fra grensesnittet der den tradisjonelle medisinske kunnskapen kommer til kort. Håndtering av tilsynelatende flytende motsi.gelser krever is i magen, varme i hjertet, og en avansert evne til å ha flere tanker og følelser i hodet på en gang -en allmennmedisinsk kompetanse der ute i jungelen på en ons.dag, som min gode venn og læremester Per Fugelli pleier å si. Faget vårt består av to sentrale deler: kunn.skap og praksis, hvor den ene er en nødvendig betingelse for den andre: Uten praksis, ingen kunnskap. Uten kunnskap, ingen praksis. Viktig forskning om konsekvensene av Giar.clia-epiclemien i Bergen startet for eksempel cia Knut-Arne Wensaas la merke til at det var usedvanlig mange pasienter med diare på le.gekontoret hans noen novemberuker i 2004 (8-9). I dag er det vanlig å kombinere all.mennmedisinsk forskning med klinisk prak.sis. Dette gir et godt utgangspunkt for utvik.ling av relevant og praksisnær kunnskap. Pasienttilfredshet er en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for medisinsk kva.litet. Fastlegene har de mest tilfredse kunder blant ni utvalgte offentlige tjenesteleverandø.rer i 2012. Paradoksalt nok har allmennmedisi.nen likevel et betydelig omclømmeproblem. Folk, politikere og kolleger kjenner ikke mer.verdien av faget vårt i forhold til sykehusspe.sialitetene. Kongens livlege er professor i kar.diologi. Riktignok vet vi at kongen er operert for hjertesykdom. Men ingen ser ut til å tenke at han trenger en fastlege. Vi må gjøre det tyde.ligere for oss selv og andre hva faget vårt fak.tisk består av. Mangfold eller kaos? I klinisk praksis er variasjonene store. Hand.lingsprogrammene er ikke alltid brukbare kart i praksisterrenget. Individualisert om.sorg og multimorbiclitet passer dårlig inn i en mal beregnet på enkeltsykdommer. Vi må finne praktiske kompromisser når blocltrykks.verclier, livsstilsråd og reseptblokk skal passe med pasientens totale sykdomsbilde, livssitu.asjon, muligheter og verdier. Anna Hansen, 82 år gammel, tåler kanskje ikke NSAID for sin hofteleclssartrose fordi hun også har hjerte.svikt og atrieflimmer med antikoagulasjons.behanclling. Allmennlegen må finne de best mulige og minst farlige kompromissene. Like.vel er variasjonene i klinisk praksis større enn det vi kan forklare på denne måten. Her har akademisk allmennmedisin en viktig utfor.dring -vi må være tydelig og overbevisende på at vi forholder oss forpliktende til en kjer.ne av kunnskap. Vi må undersøke og drøfte hvor grensen går for kunnskap som er og skal være flytende og i bevegelse, sammenliknet med tilfeldig klinisk aktivitet. De store variasjonene behøver likevel ikke nødvendigvis innebære at allmennmedisinen er et faglig anarki. Det kan også tyde på at et snevert normalitetsbegrep passer dårlig i all.mennpraksis. Avvik behøver ikke innebære uhelse -enten det gjelder prøvesvar, kropps.høyde eller seksuell orientering. Per Fugelli sier at allmennlegen kan motvirke meclisi. I Vi må finne praktiske kompromisser når blodtrykksverdier, livsstilsråd og reseptblokk skal passe med pasientens totale sykdomsbilde, livssituasjon, muligheter og verdier. ILLUSTRASJONSFOTO COLLAGE DU SAN ZIDAR / UNNTAK LIV FRI IS-LARSEN (Ø.lH), HELDER ALME IDA (MIDTEN), COREPICS VOF (MIDTEN rn) OG ANDRZEJ TOKARSKI (N.TV) nens tyveri av verdighet (1 O) i møte med men.nesker som avviker fra medisinens normali.tet. Kunnskap om hvordan stigma, skam og anklager -eller motsatt: styrking, anerkjen.nelse og forståelse -utspiller seg i det all.mennmedisinske rommet, er viktige forutset.ninger for et fag som ikke ønsker å overlate samhandling om grunnleggende spørsmål til øyeblikkets innskytelse. Lesbiske kvinner og mennesker med sykelig overvekt er pasient.grupper som vet mye om hvilke kommunika.tive nyanser som kan utgjøre en forskjell i møtet med allmennlegen (11-12). Hvo er en diagnose, og hvo kon den brukes til? De store variasjonene i allmennpraksis kan også gi oss indikasjoner på hvor, hvordan og hvorfor det medisinske kartet stemmer dårlig med terrenget. Riktignok har vi et utall av di.agnoser til rådighet -også symptomdiagnoser fra ICPC for de udifferensierte sykdomsbilde.ne som førstelinjen er full av. I 1942 problema.tiserte Henry Cohen, britisk radiolog, diagno.sen som medisinsk grunnenhet. Han skrev: «All diagnoses are provisional formulae desig.ned for action.» -alle diagnoser er foreløpige formler som skal brukes til handling (13). Di.agnosen må vurderes i forhold til sin bruks.verdi. Allmennlegen vet at diagnosene ikke alltid gir et godt navn på det pasienten feiler, og slett ikke alltid kan brukes til handling. Her har vi ennå mye ugjort, ikke minst så lenge mange andre, både kolleger, godtfolk og politi.kere, tror en diagnose er et faktum. Samtidig finnes det diagnoser som er ufravi.kelig viktige å stille. Tenk bare på malignt me.lanom, hjerteinfarkt, slag og meningitt. I allmennmedisinen må vi ikke henfalle til et kunnskapssyn der øyekontakt alltid er det vik-. UTPOSTEN 1 • 2013 ESSAY tigste -slik enkelte av våre kolleger fra andre medisinske fagfelt av og til omtaler faget vårt. Det allmennmedisinske kunnskapsfeltet må være robust nok til å samle gammel og ny kunnskap i samme rom, helst på en måte som skaper harmoni og ikke tordenvær. Det må være mulig å se merverdien av fenomenolo.giske perspektiver uten å måtte forkaste all biomedisinsk kunnskap. Å sette denne sum.men av kunnskap i system og gjøre den til.gjengelig er også et viktig oppdrag for det allmennmedisinske akademi. Den norske læ.reboka i allmennmedisin, redigert med sikker hånd av Steinar Hunskår, er et godt eksempel på at dette er mulig, selv om det kan virke di.gert (14). Flere tanker i hodet på en gang -dikotomiene er meningsløse! Kompleksitet og multimorbiditet er viktige stikkord for de krevende faglige utfordrin.gene i den medisinske førstelinjen. Ulike forskningsmetoder kan på ulike måter vise oss hvilke krefter som er i spill når folk blir syke. Å kunne ha mange tanker i hodet på en gang er allmennmedisinsk basiskompetanse. Allmennlegen vet at i klinisk praksis kan det være viktigere å bryte negative sirkler enn å identifisere en årsak. Myten om den nøytrale observatør er forlengst avlivet i akademiske fagområder utenfor medisinen. Vi må vise re.sten av medisinen hvor meningsløst det er å skille mellom kropp og sjel, subjektivt og ob.jektivt, ved å presentere et kunnskapsgrunn.lag som gjør det mulig å forstå og håndtere samtidig pågående prosesser. Vitenskapelig.gjøring og videreutvikling av den allmenn.medisinske kompleksitetskompetansen er et viktig oppdrag, slik for eksempel vår svenske kollega Carl Edvard Rudebeck har gjort ved å presentere begrepene «eksistensiell anato.mi» og «kroppsempati» (15). Å ta vitale beslutninger under betydelig usikkerhet Ofte må allmennlegen ta vitale beslutninger under betydelig usikkerhet. De kliniske ut.fordringene opptrer i ulike forkledninger, der vi først i ettertid får den endelige fasiten. Når algoritmene ikke strekker til, er avansert klinisk skjønn, beslutningsteori og sannsyn.lighetstenkning sentrale aspekter av den allmennmedisinske kompetansen. Allmenn.legen må tåle å leve med usikkerhet -faget innebærer en kalkulert risiko for å gjøre feil, til og med vitale feil. Vi som forvalter dette kunnskapsfeltet må gjøre usikkerheten til en synlig og legitim dimensjon. Vi må utvikle metoder for å redusere usikkerheten, og sam.tidig støtte den modige og sårbare klinikeren som tar belastningen ved å stå midt i dette fel.tet over tid. I møte med barn med feber vil det kanskje bare i ettertid være mulig for all- UTPOSTEN 1 • 2013 mennlegen å peke ut den ene som viste seg å ha livstruende meningitt. Vi vet hvordan al.vorlig sykdom kan utvikle seg så raskt at det med dagens kunnskap er umulig å forutsi på individnivå. For legfolk kan det være vanske.lig å forstå at et dramatisk sykdomsforløp ikke skyldes legefeil. Tilliten til allmennme.disinen styrkes hvis vi kan vise at beslutnings.feltet er flytende, men likevel forutsetter en kunnskapsbasert logikk som faget stiller seg bak. Sårbarhet som styrke I tillegg skal vi allmennleger bære frustrasjo.nen som mange mennesker med kroniske helseplager retter mot dem som ikke kan fjerne plagene. Å forherde seg følelsesmessig er risikabelt. Når teknisk rasjonalitet får for.kjørsrett, kan resultatet blir at legen brenner ut og at pasienten møter krenkelser fra den som skulle hjelpe (16). I allmennmedisinsk forskning har vi lang tradisjon for å legge de kliniske dialogene under mikroskopet, slik at vi kan forstå mer om hva som kan gjøres bed.re (17). Hvordan kan både pasientens og le.gens sårbarhet vendes til styrke for alle par.ter? Per Fugelli skriver om tillit som et bærende element i slike forhandlinger (18). Hva slags kunnskap er dette, og hvilke fors.kningsmetoder kan åpne de små og trange vinduene til rommene der det finnes noen svar (19)? Det er lettere for forskeren å finne veien til disse rommene når man selv har vært der som kliniker. Per Fugelli minner oss også om at avmakt og sykdom er alle menneskers lodd. Det han kaller nullvisjonen er vrangforestillingen om at menneskelivet helst skulle vært uten lyte, sykdom og død (18). Når nullvisjonen blir rettesnor, kommer både allmennlegen og pa.sientene til kort. Pasienter forteller at legen sa 'Du har kun deg selv å takke'. Forakten for svakhet er en farlig variant av nullvisjonen som kan dukke opp i møter med folk som sli.ter med livsstil og risikotilstander. Forskning viser at allmennlegen i blant bruker skam som virkemiddel i livsstilspåvirkning (20). Kunnskapsfeltet vårt må omfatte metoder for å styrke mennesker som sliter, herunder røde flagg når vi nærmer oss forakt for dem som ikke lykkes i det vi selv klarer uten proble.mer. Risikotenkning og sykdomsforebygging må balanseres av ressurstenkning og helse.fremmende perspektiver for at det allmenn.medisinske regnestykket skal gå opp. En slags diagnose for akademisk allmennmedisin Mot slutten av denne teksten er det nå på tide å stille en slags diagnose for akademisk all.mennmedisin -en diagnose som ikke er navn på en sykdom, men en foreløpig formulering som grunnlag for handling. I denne teksten har jeg løftet frem plusser og minuser i vårt faglige regnskap. Et prima grunnlag for vi.dere handling nasjonalt og internasjonalt er at faget vårt over tid har utviklet en bred og so.lid vitenskapelig kompetanse, med gjensidig respekt for ulike strategier for utvikling av ny kunnskap. Men nå gjelder det å ikke hvile på laurbærene, men utålmodig jage videre. Ikke hvor som helst, ikke nødvendigvis der de mest opplagte publikasjonsgevinstene ligger, men i riktig retning -innover mot kjernen i faget. Med relevans som sentral målestokk, slik at dialogen mellom akademi og grasrot blir tydelig og produktiv. Uten praksis, ingen kunnskap. Uten kunn.skap, ingen praksis. REFERANSER 1. Howie JG. Diagnosis--the Achilles heel' J R Coll Gen Pract 1972; 22: 310-5. 2. Crnmbie DL. Diagnostic prncess. J Coll Gen Prac.tit 1963; 6: 579-89. 3. Hunter K. «Don't think zehras»: uncertainty, in.terpretation, and the place of paradox in clini.cal education. Theor Med 1996; 17: 225-41. 4. Polanyi M. The tacit dimension. Glouchester, Mass.: Peter Smith, 1983. 5. Schiin DA. The reflective practitioner : how pro.fessionals think in action. Aldershot: Avebury, 1991. 6. Malterud K. The legitimacy ofclinical knowledge: towards a medical epistemology embracing the art ofmedicine. Theor Med 1995; 16: 183-98. 7. Malterud K. The art and science of clinical know.ledge: evidence beyond rneasures and nurnbers. Lancet 2001; 358: 397-400. 8. Wensaas K-A, Langeland N, Hanevik K et al. I r.ritable bowel syndrnme and chrnnic fatigue 3 ye.ars after acute giardiasis: historie co hort study. Gut 2011. 9. Wensaas K-A, Langeland N, Rørtveit G. Avdek.king av giardiasisutbruddet i Bergen 2004. Tids.skr Nor L.rgeforen 2007 2007; 127: 2222-5. Hl. Fugelli P. Den helbredende dansen. Allmennlege.foreningens 75-års jubileumsbok 2013 (in press). 11. Bjorkman M, Malterud K. Lesbian women's expe.riences with health care: A qualitative study. Scand J Prim Health Care 2009; 27: 238-43. 12. Malterud K, Ulriksen K. Obesity in general prac.tice. A focus group study on patient experiences. Scand J Prim Health Care 2010; 28: 205-10. 13. Cohen H. The nature, methods and purpose of diagnosis. Lancet 1943; 24: 23-5. 14. Hunskår S. Allmennmedisin. 2. utg. utg. Oslo: Gyldendal akademisk, 2003. 15. Rudebeck CE. The doctor, the patient and the body. Scand J Prim Health Care 2000; 18: 4-8. 16. Malterud K, Thesen J. When the hel per humiliates the patient. A qualitative study about unintended intimidations. Scand J Public Health 2008; 36: 92-8. 17. Nessa J. From a medical consultation to a written text. 1. Transcribing the doctor-patient dialogue. Scand J Prim Health Care 1995; 13: 83-8. 18. Fugelli P. 0-visjonen : essays om helse og frihet. Oslo: Universitetsfor!., 2003. 19. Stensland P. Action research on own practice. Me.thodological challenges. Scand J Prim Health Care 2003; 21: 77-82. 20. Abildsnes E, Walseth LT, Flottorp SA et al. Power and puwerlessness: GPs' narratives about lifestyle counselling. Br J Gen Pract 2012; 62: el60-6. kirsti.malterud@isf.uib.no