RELIS: Høy dosering av paracetamol

RELIS Nord-Norge Tlf. 77 64 58 90 Midt-Norge Tlf. 72 82 91 00 Sør-Øst Tlf. 23 01 64 00 Vest Tlf. 55 97 53 60 www.rell5:t.no Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) er et gratis tilbud til helsepersonell om produsentuavhengig lege.middelinformasjon. Vi er et team av farmasøyter og kliniske farmakologer og besvarer spørsmål fro helsepersonell om legemiddelbruk. Det er her gjengitt en sak utredet av RELIS som kon være av interesse for Utpostens lesere. Høy dosering av paracetamol Spørsmål til REL/5 På apoteket ser vi stadig oftere at høye doser med paracetamol blir forskrevet og lurer på om det er nyere retningslinjer etter 2010. Apoteket har flere eksem.pler på forhøyet dosering: • MANN 80 ÅR: 1-2 g X 3 (inntil 6 g) • KVINNE 53 ÅR: 1-2 gram inntil 4 gang daglig (inntil 8 g) • KVINNE 30 ÅR: 0,5-1 g X 3-5 (inntil 5 g) • KVINNE 54 ÅR: 1-2 g inntil 4-5 gang daglig (inntil 1 0 g) Farmasøytene ved apoteket usikre på å ekspedere disse reseptene. Lege er kontaktet i flere tilfeller, og forskriv.ning er opprettholdt. Det foreligger ikke nye retningslinjer for dose.ring av paracetamol hos voksne, men i følge Giftinformasjonen vil trolig de toksiske dose.ne for paracetamol bli nedjustert i løpet av året (]).De angitte doseringene i eksemplene ligger imidlertid også i følge dagens retningslinjer, i et doseintervall som kan være problematisk. Hva som er øvre grense for kronisk dosering av paracetamol med hensyn til toksisitet, er svært omdiskutert, og individuelle faktorer vil ha mye å si. Det er imidlertid ikke lett å forutse i forkant hvilke personer som kan komme til å utvikle tegn på levertoksisitet. Det er heller ikke gitt at pasienter som tidligere har tålt en bestemt høy dose, vil fortsette å tåle dette vi.dere (jamfør mulige risikogrupper nevnt ned.enfor). En døgndose på rundt fire gram oppgis ofte som maksimal døgndose i litteraturen (2, 3), men noen kilder angir inntil seks gram (4). Flere kilder påpeker også at paracetamol har en takeffekt (effekten øker ikke med økende dose), der doseøkning utover rooo mg ikke sy.nes å gi bedre smertelindring (5-7). For paracetamol er det svært viktig å skille mellom akutte inntak og inntak over tid cia behandlingsgrensene for akutt og kronisk for.giftning er forskjellige. Giftinformasjonen, Helsedirektoratet, har utarbeidet nasjonale retningslinjer for behandling av paracetamol.forgiftninger (8). I følge de nåværende ret.ningslinjene er veiledende toksisk dose (voks.ne) 100 mg/kg eller mer per døgn for inntaket som strekker seg ut over to døgn. Doser på 7,5 gram per døgn regnes alltid som toksisk når inntaket strekker seg utover to døgn. For per.soner som tilhører risikogrupper, er veileden.de toksisk dose angitt til 75 mg/kg per døgn, men doser på totalt seks gram per døgn be.handles alltid som toksiske. Det er viktig å merke seg at disse behandlingsgrensene er vei.ledende og satt med god sikkerhetsmargin. Relativt få individer vil utvikle levertoksisitet ved disse grenseverdiene. Det finnes også ka.følge opp pasienter med blodprøver av lever også ved antatt toksiske doser som grenser mot det terapeutiske området (1). Giftinformasjonen anser at faktorer som kronisk alkoholforbruk, enzymincluserencle legemidler (CYP2El), lavt glutationnivå (for eksempel personer med spiseforstyrrelser, un.derernæring, faste eller gastroenteritt) og le.versykdom kan øke risikoen (8). Avgrensin.gene av risikogruppene og betydningen for forgiftningen er omdiskutert. Halveringstiden til paracetamol er kort (1,5-3 timer), men dette bør ikke brukes som argument for å øke de terapeutiske døgn.dosene. Dette sky leies at det ikke er sel ve pa.racetamol som er levertoksisk, men at det ved overdose dannes en levertoksisk metabolitt Det foreligger ikke nye retningslinjer for do.sering av paracetamol hos voksne, men i følge Giftinformasjonen vil trolig de toksiske do.sene for paracetamol bli nedjustert i løpet av året(]). De angitte doseringene i eksemplene ligger imidlertid også i følge dagens retnings.linjer, i et doseintervall som kan være proble.matisk. Hva som er øvre grense for kronisk dosering av paracetamol med hensyn til toksi.sitet, er svært omdiskutert, og individuelle faktorer vil ha mye å si. Det er imidlertid ikke lett å forutse i forkant hvilke personer som kan komme til å utvikle tegn på levertoksisi.tet. Det er heller ikke gitt at pasienter som tidligere har tålt en bestemt høy dose, vil fort.sette å tåle dette videre (jamfør mulige risi.kogrupper nevnt nedenfor). En døgndose på rundt fire gram oppgis ofte som maksimal døgndose i litteraturen (2, 3), men noen kilder angir inntil seks gram (4). Flere kilder påpe.ker også at paracetamol har en takeffekt (ef.fekten øker ikke med økende dose), der dose.økning utover rooo mg ikke synes å gi bedre smertelindring (5-7). For paracetamol er det svært viktig å skille mellom akutte inntak og inntak over tid cia sustikker der pasienter som har brukt parace.behandlingsgrensene for akutt og kronisk for.tamol ned mot to gram daglig over lengre tid giftning er forskjellige. Giftinformasjonen, har utviklet ulike tegn på leveraffeksjon (9). Helsedirektoratet, har utarbeidet nasjonale Det har i Europa de senere år blitt vanligere å retningslinjer for behandling av paracetamol. ; ____ __ UTPOSTEN 2 • 2013 forgiftninger (8). I følge de nåværende ret. ningslinjene er veiledende toksisk dose (voks. ne) roo mg/kg eller mer per døgn for inntaket som strekker seg ut over to døgn. Doser på 7,5 gram per døgn regnes alltid som toksisk når inntaket strekker seg utover to døgn. For per. soner som tilhører risikogrupper, er veileden. de toksisk dose angitt til 75 mg/kg per døgn, men doser på totalt seks gram per døgn be. handles alltid som toksiske. Det er viktig å merke seg at disse behandlingsgrensene er vei. ledende og satt med god sikkerhetsmargin. Relativt få individer vil utvikle levertoksisitet ved disse grenseverdiene. Det finnes også ka. sustikker der pasienter som har brukt parace. tamol ned mot to gram daglig over lengre tid har utviklet ulike tegn på leveraffeksjon (9). Det har i Europa de senere år blitt vanligere å følge opp pasienter med blodprøver av lever også ved antatt toksiske doser som grenser mot det terapeutiske området(]). Giftinformasjonen anser at faktorer som kronisk alkoholforbruk, enzymincluserencle legemidler (CYP2El), lavt glutationnivå (for eksempel personer med spiseforstyrrelser, un. derernæring, faste eller gastroenteritt) og le. versykdom kan øke risikoen (8). Avgrensin. gene av risikogruppene og betydningen for forgiftningen er omdiskutert. Halveringstiden til paracetamol er kort (r,5-3 timer), men dette bør ikke brukes som argument for å øke de terapeutiske døgn.dosene. Dette skyldes at det ikke er selve pa.racetamol som er levertoksisk, men at det ved overdose dannes en levertoksisk metabolitt (NAPQI), når nydannelsen av glutation ikke holder tritt med produksjonen av den toksis. ke metabolitten. Konklusjon Det foreligger ikke nye retningslinjer for do.sering av paracetamol hos voksne. Dosene i henvendelsene kan være problematiske (jam.før veiledende behandlingsgrenser fra Giftin.formasjonen), men erfaringsmessig vil også flere pasienter tåle slik høye doser som angitt i henvendelsen til RELIS. Det er imidlertid vanskelig å forutse i forkant hvilke pasienter som vil utvikle leveraffeksjon. Det at pasien.ten tidligere har tålt en høy dose, er heller ikke en sikker bekreftelse på at pasienten vil fortsette å gjøre dette. Flere kilder påpeker i tillegg at økt dosering utover normale tera.peutiske doser ikke ser ut til å være forbundet med økt smertestillende effekt. Gro C. Havnen, rådgiver, cand.pharm., RELIS Sør-øst Barbro Spillum, seniorrådgiver, cand.pharm., Gittinformasjonen, Helsedirektoratet Tone Westergren, seksjonsleder, cand.pharm., RELIS Sør-Øst Jeg er femteårs student ved Universitetet i Tromsø, og holder for tiden på med mine obligatoriske åtte uker i allmennpraksis. Vi skal skrive tre pasienthistorier vi har opp.levd mens vi er ute i praksis -«ukas pasi.ent». Min veileder oppfordret meg til å sende «ukas pasient nr. 2» til Utposten, hvil.ket jeg gjorde. Her er den. Pasienten er en 25 år gammel mann som nylig var kommet hjem fra seilbåtferie. Når jeg roper han opp reiser han seg be.stemt fra stolen og hilser med et fast hånd.trykk. Vi småprater litt om seilturen hans siden vi begge har vært på de samme plas.sene. Det blir en hyggelig atmosfære. Så begynner han å fortelle. For tre uker siden cia han var på denne reisen, fikk han sterk, skjærende og pulserende smerte i pannen. Han hostet en del, var litt tett i ne.sen og det rant grønt og seigt snørr ut av nesen. Dette må jo være bihulebetennelse, tenkte han, og dro til lege cia han kom i land. Der fikk han en medisin (clarityn) og han fikk beskjed om at den skulle åpne bi.hulene. Den antatte diagnosen fikk han be.kreftet, tror han, men legen skrev ikke ut antibiotika. En kamerat på båten var godt forberedt for turen og hadde med seg antibiotika. Han tror at det var ampicillin, dosen kunne han ikke huske. Medisinen tok han i fem dager og sluttet cia den ikke hjalp mot hodepinen. Nesetettheten og hos.tingen forsvant. Smerten i panna varte i to uker før den forflyttet seg mot venstre nær tinningen. Han var ikke lys-eller lyd.sky, ikke kvalm, hadde ingen nevrologiske utfall og han fikk bevegelsestrang under an.fallene. Han tok seg ofte en svømmetur i det varme vannet. Det hjalp også å massere panna og nakken. «Det gjør så vondt at det kjennes ut som at noe graver i hjerne- REFERANSER I. Seniorrådgiver. Giftinformasjonen, Helsedirektora.tet, pers.mede!. 14. februar 2013. 2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L20. I. I .2 Paracetamol. http://www.legemiddelhandboka.no/ (18. januar 2013). 3. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Paracetamol. http://online.lexi.com (18. ja.nuar 2013). 4. Jenssen KT, ansvarlig. Veileder for medikamentell behandling av akutt og subakutt smerte hos voksne. www.unn.no (Sist revidert: 3. januar 2012). HISTORIER FRA VIRKELIGHETEN Ukas pasient nr. 2 massen», sa han. På angivelse av poeng på smerteskala er det nærmere I o. Ofte sitter han og rugger frem og tilbake med hodet i hendene. Anfallene kommer ca. kl. r r og varer til ca. kl. 20. Mellom anfallene kjen.ner han seg helt frisk. Han har prøvd para.cet, ibux, paralgin forte og mer til, men ingenting hjelper. For meg virker ikke dette som en gutt som klager for ingenting. Han er nyutdannet journalist og har kom.met nordover for å få litt mer erfaring før han flytter hjem igjen. Han er flink til å gjøre rede for seg, virker kvikk og opplagt. Jeg tenker at dette ligner på en duster.hodepine. Når min veileder kommer på kontoret foreslår hun det samme, og ber meg i tillegg om å ta CRP for sikkerhets skyld. Til vår overraskelse er den på 51. Det bestilles CT bihuler for å utelukke sinusitt og hun ber pasienten om å komme tilbake dagen etter for å ta en ny CRP. Dagen etter har den sunket til 40. CT-svaret kommer etter en uke. Der står det at venstre sinus maxillaris er totalt gjen.tettet samt at det er slimhinnefortykkelse i bunnen av sinus frontalis. Jeg ringer for å informere pasienten om svaret og tilbyr be.handling. Pasienten forteller at hodepinen har vært totalt fraværende i fire dager og at han føler seg helt frisk. Han skal ta kontakt dersom smerten eller andre symptomer på bihulebetennelse kommer tilbake. Med dette lærte jeg at en sinusitt kan gi et annet bilde enn det jeg først trodde. Jeg hadde litt problemer med å stole på at hodepinen kunne skyldes den gitte diag.nosen. Hva hvis det er noe mer alvorlig? Jeg fikk et innblikk i hvordan det er å leve med medisinsk usikkerhet, noe leger ofte må forholde seg til. Biret Henriksen 5. Bel! RF, leder av utredningsgruppen. Retnings.linjer for smertelindring. Den norske legefore.ningen 2009. 6. Kampmann JP, Brøsen K, Simonsen, redaktører. Basal og klinisk farmakologi 201; 4. utg.: 463-4. 7. Rygnestad T, Spigset 0. Bruk av paracetamol til voksne. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3565-6. 8. G ifrinformasjonen. Paracetamol -behandlings.anbefo ling ved forgiftning. Utfyllende informasjon. www.helsebiblioteket.no (Sist revidert: juni 2012). 9. North-Lewis P, editor. Drugs and the liver 2008: s. 171-8. UTPOSTEN 2 • 2013