Screening for livmorhalskreft - fastlegens viktigste screeningoppgaver.

Screening for livm -fastlegenes viktigste screen . SVEINUNG WERGELAND SØRBYE • overlege, klinisk patologi, Universitetssykehuset Nord-Norge PEDER HALVORSEN • fastlege i Alta kommune og forsker, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø IVAR SØNBØ KRISTIANSEN • professor ved A vde!ing for helselede/se og helseøkonomi, Universitetet i Oslo Livmorhalskreft er globalt den tredje vanlig.ste kreftform blant kvinner. Den er nr. 13 i forekomst i Norge med 295 nye tilfeller av kreft i 2009 cia antall dødsfall var 73 (]). Den gresk-amerikanske legen Georgias Papani.kolaou foreslo i 1928 at man kunne påvise kreftforstadier i avskrap fra livmorhalsen ( «Pap-smear» ), og på 1950-tallet kom meto.den i alminnelig bruk. I det følgende kaller vi undersøkelsen celleprøve. I 1983 påviste zur Hausen at livmorhalskreft skyldes infeksjon med humant papillomavirus (HPV). Av i alt over 200 HPV-typer antas 12-14 typer å kun.ne forårsake livmorhalskreft, mens andre kan gi genitale eller andre vorter (2). HPV over.føres lett fra person til person ved seksuell og annen kontakt. Det antas at HPV også kan være årsak til kreft i vagina, vulva, penis, anus, munnhule og svelg. I de første årene et.ter seksuell debut påvises HPV i vagina hos 15-20 prosent av kvinner. Det finnes lite nor.ske data, men man kan anta at åtte prosent er smittet av HPV i 35-årsalderen og at andelen deretter synker gradvis (2). De fleste tilfeller av HPV-smitte forsvinner etter 6-24 måneder, og sannsynligheten for å være smittet en eller flere ganger i løpet av livet antas å være minst 75 prosent (3). Rundt 10 prosent av smittetil.feller, særlig for type 16 og 18, varer i årevis og kan forårsake utvikling av cellulær intraepite.lial neoplasi (såkalt CIN) som kan utvikle seg videre til invasiv livmorhalskreft. CIN grade.res fra CINJ til CIN3, og sistnevnte er den mest alvorlige form. Det norske screeningprogrammet I Norge har vi et nasjonalt screeningprogram under ledelse av Kreftregisteret: Masseunder.søkelsen for livmorhalskreft. Alle kvinner Tidlig på 90-tallet møter «Eva» til screening for livmorhalskreft. Prøven viser lavgradige celleforandringer. Oppfølging i henold til retningslinjer medfører at «Eva» de neste 18 årene får utført til sammen 16 nye celleprøver og 7 biopsier (TABELL 1). Etter innføring av HPV-testing viser celleprøven lavgradige celleforandringer og positiv HPV-test. Biopsi viser nå CIN 2, og «Eva» blir konisert. Histologisk undersøkelse av resektatet viser invasiv cervixcancer, og «Eva» blir hysterektomert. mellom 25-69 år anbefales å ta celleprøve hvert tredje år. Årlig blir det tatt 430000 celleprøver (4). De fleste kvinner får beskjed om at celle.prøven er normal. Noen får beskjed som at det foreligger usikre eller lavgradige celleforand.ringer (såkalt ASC-US, LSIL) og anbefales å møte til kontroll etter 6-12 måneder. Andre får beskjed om at det foreligger høygradige celle.forandringer (såkalt HSIL) som følges opp med gynekologisk undersøkelse (kolposkopi) og vevsprøve (biopsi). Dersom biopsien bekref.ter høygradige celleforandringer, blir disse fjernet kirurgisk ved hjelp av konisering der en liten del av livmortappen opereres vekk. Av alle kvinner som fikk tatt celleprøve i 2011 hadde 91,3 prosent normal celleprøve, 3,9 prosent lavgraclige celleforandringer, 1 ,2 prosent høygradige celleforandringer og 3,4 prosent uegnet celleprøve (TABELL 1). Dette innebærer at det årlig er ca 13 ooo kvinner som blir anbefalt ny prøve fordi den første var tek.nisk utilfredsstillende, mens ca 17000 kvinner skal følges opp for lavgradige celleforandrin.ger. Kreftregisteret anbefaler at disse følges opp med ny celleprøve og HPV-test etter 6-12 måneder. Ca. 1 1 ooo av disse (60-70 prosent) får utført HPV-test mens resten enten faller ut av oppfølging eller blir fulgt opp med celle. F1GuR 1. Aldersjustert incidens i Norden av livmorhalskreft 1953-2008. 38 36 . Danmark . Finland . Norge . Sverige 34 32 30 28 26 24 0 0 0 22 0 20 ig_ 18 C:! 16 14 12 10 1943 1948 1953 1958 1963 1968 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 2008 UTPOSTEN 2 • 2013 orhalskreft ingoppgave? prøve alene. Blant de r r ooo som får tatt HPV.test, er det 4400 (40 prosent) som har positiv test, og disse skal henvises til kol poskopi/bio.psi (5). Studier viser at ca 30 prosent av kvin.ner med behandlingskrevende celleforandrin.ger har negativ biopsi ved første undersøkelse (6). Derfor anbefales at også kvinner med negativ biopsi følges opp med ny celleprøve og HPV-test etter 6-12 måneder. Rundt 3200 kvinner får bekreftet høygra.dige celleforandringer ved histologisk prøve og blir behandlet med konisering (4). Dette vil i 90 prosent av tilfellene fjerne celleforand.ringene, men rundt 10 prosent vil få residiv eller utvikle nye celleforandringer etter koni.sering. Kvinner som er konisert bør dermed også følges opp. I praksis blir derfor alle de ca. roooo kvinnene som årlig henvises til kaipo.skopi/biopsi anbefalt oppfølging. Ca 60 prosent av 25-69 år gamle kvinner følger anbefalingen om celleprøve hvert tredje år. Andel kvinner med celleprøve stiger til 75 prosent etter en påminnelse fire år etter forrige celleprøve, og til 80 prosent etter ytterligere en påminnelse etter fem år. Av kvinner med cel.leprøve som viser høygradige forandringer er det ca 35 prosent som ikke har fått tatt anbefalt biopsi innen 6 måneder (4). Av kvinner med lavgradige celleforandringer er det bare 60-70 prosent som får utført HPV-test slik retnings.linjene anbefaler (5). Screeningprogrammet preges i det hele tatt av at celleprøver, HPV.tester, kaiposkopier, biopsier og endog konise.ringer enten ikke blir utført eller blir utført se.nere enn retningslinjene tilsier. Den aldersjusterte forekomst (incidens) av livmorhalskreft har sunket betydelig fra 1975, og reduksjonen har fortsatt etter screening kom i organiserte former i 1995 (FIGUR 1), men har økt noe de aller seneste år. Innførin.gen av organisert screening i 1995 førte til færre celleprøver totalt ved at unge kvinner ikke lenger gikk til årlig celleprøve, men dek.ningsgraden blant de eldre økte (4). Mange laboratorier har byttet ut vanlig konvensjonell celleprøve med utstryk på glassplate («Pap-smear») med væskebasert prøve (ThinPrep). Prøven blir tatt med spatel og børste, men i stedet for at prøvematerialet strykes ut på et glass og sprayfikseres, røres den ut i et medium slik at cellene blir bedre bevart. I laboratoriet brukes en maskin til å høste celler fra mediet og lage et avtrykk med celler i samme plan («mono-layer»). Cellene blir enklere å vurdere. Det er mulig å redusere mengde blod og bakterier fra prøven, og det er mulig å gjøre flere undersøkelser ved hjelp av samme prøve (immunfarging, HPV-testing og andre molekylære undersøkelser). Det var for.ventet at antall uegnede prøver ville reduseres ved bruk av væskebasert prøve. I stedet sees en økning. Det var også forventet høyere sensiti.vitet ved bruk av væskebasert prøve, men stu.dier viser at Pap-test og væskebasert prøve har omtrent samme sensitivitet. OM SCREENINGPROGRAMMET TALL KOMMENTAR Årlig antall celleprøver 430 000 60-80 prosent av målgruppen deltar i screeningprogrammet etter en eller flere purringer Årlig antall prøver som må følges 17000 Ca 4 prosent av alle celleprøver. opp pga. lavgradige celleforandringer Følges opp med ny celleprøve og HPV-test etter 6-12 mnd. Årlig antall prøver som må følges opp 5000 Ca 7,2 prosent av alle celleprøver. pga. høygradige celleforandringer Følges opp med kolposkopi og biopsi. Årlig antall koniseringer 3200 Ca 50 prosent utføres pa kvinner under 35 år. FORDELER Redusert forekomst av livmorhalskreft 300-450 tilfeller Basert på statistiske modeller forebygges per år og insidens blant uscreenede. Randomiserte studier med dødelig. het som endepunkt mangler. Av pas- ienter som får cervixcancer dør 30 prosent av det. Redusert bekymring ved negativ 387 000 kvinner per ar Ca 90 prosent av alle celleprøver. celleprøve Dette er bekymring som i hvert fall delvis er skapt av screeningprogram- met. ULEMPER Ubehag ved gynekologisk 450 000 undersøkelser Hvor mange som uteblir fra undersøkelse screening av den grunn er ukjent. Falskt positiv prøve 21 500 kvinner per år Bekymring/angst. Ubehag ved GU. Falskt negativ prøve 150 kvinner per år Falsk trygghet. Hvert år utvikler 150 kvinner livmorhalskreft til tross for deltakelse i screening. Positiv HPV-prøve uten celle. 3400 kvinner per år Usikkerhet i parforhold. Hvordan skal forandringer de informeres7 Symptomer /ubehag ved kolpo. 15 000 prosedyrer Smerter, blødning, infeksjonsrisiko. skopi/biopsi/kon ise ring Langt de fleste koniseringer er unødvendige for a forebygge kreft. Økt risiko for sen abort og pre. 17 prosent hos Basert pa en norsk studie publisert i matur fødsel hos koniserte koniserte vs. 6 prosent BMJ i 2008. Langt de fleste hos ukoniserte behandles som resultat av falskt positiv prøve. TABELL 1. Fakta om screening for cervixcancer. Det norske screeningprogrammet har en sty.ringsgruppe og flere rådgviningsgrupper. Sty.ringsgruppen vurderer råd fra «Rådgivnings.gruppen for Masseundersøkelse mot livmor.halskreft». I tillegg finnes «Gruppe fremtid» UTPOSTEN 2 • 2013 LIVMORHALSSCREEN ING Desember 1993 LSIL April 1994 LSIL April 1994 Normal biopsi August 1994 Normal cyt Februar 1995 LSIL August 1995 LSIL August 1995 Biopsi CIN 1 November 1995 LSIL November 1995 Normal biopsi Mars 1996 LSIL Juni 1996 Normal biopsi Oktober 1996 Uegnet cyt April 1997 Normal cyt Juni 1999 Normal cyt Mars 2004 ASC US September 2004 ASC-US Januar 2005 LSIL Juni 2005 ASC H August 2005 Biopsi CIN1 Mars 201 O ASC-H April 2010 Normal biopsi Desember 201 O ASC-H Januar 2011 Normal biopsi Juni 2011 ASC-H + HPV positiv August 2011 Biopsi CIN2 September 2011 Konisert mSCC November 2011 Hysterektomi CIN1 rnRKoRmsrn: LSIL . lavgradig skvamøs i11traepithelial les1on (lettgradig cellefora11dri11ger i celleprøve), ASC-US .atypisk skvamøs celle av usikker betydni11g (usikker celleprøve), ASC-H . atypisk skvamøs celle kan ikke utelukke høygradig celleforandringer, mSCC . mikroirwasiv plateepitelkarsi11om, CIN1 . lett dysplasia i vevsprøve (tilsvarende LSIL), CIN 2 . moderat dysplasi i vevsprøve (tilsvareride HSIL) TABELL 2. Eksempel på pasientforløp ved deltakelse i masseundersøkelse for livmorhalskreft. som utreder fremtidens laboratoriestrukturer, og «Gruppe II» som utreder bruk av HPV-test i primærscreening. Primærleger er representert i Styringsgruppen (Christina Fredheim), Rådgiv.ningsgruppen (Elise Klouman) og Gruppe II (Kari Hilde Juvkam). Usikkerhet i testingen Veien til forebygging av livmorhalskreft er brolagt med usikkerhet. Vurderingen av celle.prøver varierer med den som mikroskoperer. Patologene kan både over-og underdiagnosti.sere CIN i biopsier (7). Vurdering av kolposko.piske funn varierer hos gynekologene (8), og risikoen for ikke å «treffe» den aktuelle lesjon med biopsitangen kan være betydelig (6). Selv om den histologiske diagnosen «alvorlig CIN » (såkalt CIN2 +) er korrekt, betyr det ikke at le.sjonen vil utvikle seg til kreft. Studier tyder på at ca fem prosent av CIN2 og w-30 prosent av CIN3 utvikler seg til kreft (9, I 0). Hele scree.ningprogrammet er således basert på surroga.tendepunkter sett i forhold til det vi ønsker å forebygge: invasiv kreft. I Norge gjøres ca 3200 koniseringer per år, men vi vet ikke hvor stor andel som representerer overbehandling. Kreftregisteret anslår at antallet overbehand.linger er ca 2200 basert på en eldre utenlandsk kilde, mens nyere norske data tyder på at antal.let er høyere (11 ). Vaksinering HPV-vaksine kan forebygge 90 prosent av høygradige celleforandringer forårsaket av HPV type 16 og 18, som er årsak til minst 70 prosent av livmorhalskreft i Norge (12). De kliniske studiene av HPV-vaksine er foreløpig for kortvarige til at man kan si noe sikkert om effekt av vaksinering på livmorhalskreft, men simuleringsstudier tyder på at HPV-vaksine.ring kan være mer effektivt enn screening. Si.den HPV-vaksinen reduserer risiko for forsta.dier til kreft, er det naturlig å forvente at også risiko for kreft reduseres. Det er beregnet at vi med 80 prosent vaksinedekning i Norge kan halvere forekomsten av kreft i vaksinerte års.kull. I tillegg til effekt på hver enkelt kvinne som tar vaksinen, er det forventet reduksjon i HPV-smitte hos menn og dermed indirekte reduksjon i HPV-smitte av ikke-vaksinerte kvinner på grunn av redusert smittepress (flokkimmunitet). Det er også dokumentert at HPV-vaksine kan forebygge kjønnsvorter. ff PV-testing i fremtiden Fordi HPV-smitte er en nødvendig betingelse for utvikling av livmorhalskreft, er testing for tilstedeværelse av HPV en aktuell metode som kan erstatte celleprøve i den primære scree.ning. Dersom en kvinne er fri for genital HPV, er det lav risiko for at hun skal utvikle livmor.halskreft de neste 5-10 år. Det er utført sju store randomiserte studier der man har sammenlig.net HPV-test med celleprøve (2). En italiensk studie viser redusert forekomst av livmorhals.kreft, og en indisk studie viser at færre kvinner dør av livmorhalskreft etter bruk av HPV-test. De øvrige fem studier viser ingen sikker effekt på kreftforekomst, men dette kan skyldes små tall og kort observasjonstid. Alle studiene viser at man finner flere CIN2 + i første screening.runde med HPV-test enn celleprøve, og de fleste studiene viser noen færre i andre runde. Dette tyder på at man fikk fjernet flere forsta.dier i første runde med HPV-testing. De studi.ene som rapporterte antall kaiposkopier og koniseringer, viser en økning av disse prosedy.rene blant kvinner med HPV-test sammenlig.net med kvinner som ble undersøkt med cel.leprøve alene. Antall koniseringer vil ventelig øke med HPV-testing fordi HPV-test oppda.ger flere høygradige forstadier (CIN2 + ), men de fleste av disse er altså forbigående. Kunnskapshull Tross alle fremskritt innenfor screening og liv.morhalskreft, har vi fortsatt betydelige kunn.skapshull. Vi har ufullstendig kunnskap om smittespredning, varighet av smitten og smit.tens konsekvenser. Det er meget stor variasjon i forekomst av livmorhalskreft både i tid og over landegrenser uten at vi helt vet hvorfor. Selv om endrede seksualvaner forklarer en del av variasjonen, kan også andre faktorer spille en rolle. Vi kan ikke forutsi hvilke celleforand.ringer som vil utvikle seg til invasiv kreft, og vi koniserer derfor mange kvinner som ikke hadde utviklet kreft uten behandling. Vaksi.nering mot HPV er innført for piker i 12-årsal.deren, men kunnskapen om effekten er forelø.pig usikker. Redaktør Charlotte Haug i Tidsskrift for Den norske legeforening har mar.kert seg nasjonalt og internasjonalt ved å stille kritiske spørsmål om effekten av vaksinen. Fremtidens screening-program Masseundersøkelse for livmorhalskreft kan etter vårt syn forbedres. For det første må kvinner få nøktern informasjon om fordeler og ulemper ved screening. For kvinner som etter slik informasjon velger å delta i pro.grammet, kan man overveie ulike virkemid.ler for bedret oppmøte, så som påminnelser via SMS og e-post, telefonisk oppfølging av de som uteblir, reduserte egenandeler og andre økonomiske insentiver. «Lost-to-follow-up» er et betydelig problem i Norge. En oppføl.gingsalgoritme som krever flere tilbakekal.linger medfører at vi mister flere kvinner med behandlingskrevende celleforandringer og kreft. Kanskje det er mer effektivt å bruke en mindre sensitiv, men mer spesifikk test slik at man i større grad kan behandle de kvinne.ne som har høyest risiko (12). Resultater fra utenlandske studier kan ikke overføres di.rekte til norske forhold fordi mange prøver og prosedyrer er spesifikke for Norge. En mer effektiv forebygging av livmorhals.kreft fordrer derfor en randomisert utprøving av ulike kombinasjoner av tilgjengelige diagnostis.ke tester og oppfølgingsprosedyrer i Norge. Verdispørsmål Deltakelse i screening for livmorhalskreft vi.ser en nedadgående tendens i Europa. Verdi.vurderinger kan kanskje forklare noe av ned- UTPOSTEN 2 • 2013 LIVMORSHALSSCREENING gangen. Pasientautonomi og «shared decision making» er på vei inn i norsk helsetjeneste. «No decision about med without me» sier den engelske helseminister. Deltakelse i scree.ning har to klare fordeler: Forebygging av livmorhalskreft og redusert bekymring for dem som har negativ celleprøve. Ulempene er mange: Henimot ro prosent blir innkalt til et.terkontroll med den bekymring det kan ska.pe. En positiv HPV-test kan skape usikkerhet i parforhold. Biopsitaking og konisering kan gi bivirkninger (blødning, smerte, utflod, in.feksjon). Der kvinnene blir gravide etter ko.nisering, er det økt risiko for senaborter og prematur fødsel (TABELL r), (13). Avveining av alle fordeler og ulemper kan få noen kvinner til å takke nei til å delta i screening selv om det medfører økt risiko for livmorhalskreft. Diskusjon De siste årene har en gruppe nordiske all.mennleger satt kritisk søkelys på cancerscree.ning, i særdeleshet mammografiscreening (14). Screening for livmorhalskreft, som i all hovedsak utføres av allmennlegene selv, har det vært forbausende stille om, til tross for at denne screeningform byr på mange av de samme utfordringer som annen cancerscree.ning. En norsk studie tyder på at det nåvæ.rende screeningprogrammet er kostnadsef.fektivt (11), og vi er positivt innstilt til det. Vi tror imidlertid allmennlegene bør være seg bevisst også negative sider ved denne scree-ningen slik at pasientene kan få nøktern in.formasjon (TABELL r). Selv om taking av celleprøver og HPV.tester er teknisk sett nokså enkelt, er hele screeningprogrammet meget komplisert med bruk av ulike tester (celleprøve, HPV-test, kolposkopi, biopsi -FIGUR 2). Et ikke ubety.delig antall kvinner blir gående til gjentatte celleprøver, HPV-tester og biopsier fordi de har økt risiko for livmorhalskreft (TABELL 2). Det foregår omfattende forskning på hvor.dan sykdommen utvikles og hvordan den best kan forebygges og behandles. Det meste av denne forskningen er biologisk orientert mens det er mindre fokus på verdispørsmål, kvinners opplevelser og ulempene ved scree.ning for livmorhalskreft. Denne type fors.kning egner seg spesielt godt for leger med bakgrunn i allmennmedisin fordi de er nær pasientene over lang tid og fordi de gjør stør.stedelen av det praktiske screeningarbeidet. Aktuelle forskningsspørsmål kunne være: • Hvordan opplever norske kvinner negati.ve eller positive celleprøver og HPV-tester, kolposkopi med biopsi og konisering? • Hvor mye bekymring skaper HPV-tester i dagens program? • Hva er begrunnelsen for de kvinner som ikke deltar i screening? • Deltar kvinnelige leger regelmessig selv 1 screeningprogrammet' Screening for livmorhalskreft utgjør en utfor.dring både for den praktiserende og den fors.kningsinteresserte allmennlege! r1GuR2. Masseundersøkelsen mot livsmorshalskraft. Flytdiagram for nasjonal algoritme for utredning av ASC-US/LSIL og bruk av HPV-test i sekundærscreening, kvinner 25-69 år. GRAF 01 AuRsKoG REFERANSER 1. Cancer in Nonvay 2010 -Canccr incidcncc, mortality, survi.val and prcvalcncc in Nonvay. Oslo: Cancer Rcgistry of Nor.way, 2012. 2. Castle PE, de Sanjose S, Qiao YL, Belinson JL, Lazcano-Ponce E.Kinney V{ lntroduction of human papillomavirus DNA screening in the vvorld: 15 years of experience. Vaccine 2012;30 Suppl 5: Fl 17-22. 3. Sørbye S\V. Sannheten om HPV. Oslo: Lommelegen, 2011. http://v,'\V\v.lommclcgcn .n o/arti k kcl/san n hctcn-om-h pv 4. Johansen BK, Skare GB, Haldorsen Tet al. Arsrapport 2008. ::V1asseunderst1kelser mot livmorhalskreft. Oslo: Kreftregiste.ret. 2009. 5. Haldorsen T. Skare GB. Bjørge T. Sekundærscreening med HPV-tester i :tvfasseunders1:.1kelsen mot livmorhalskreft. Oslo: Kreftregisteret.2011. 6. Zuchna C, Hager ::VI. Tringler Bet al. Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study com.paring the histopathology of simultaneous biopsy and ccme specimen. Am J ()bstet (;ynecol 2010;203:321.el-6. 7. Stoler ::V1H. Schiffman ::VL Interobserver reproducibility of cervi.cal cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 21Xll; 285: 1501)-5. 8. ,\1assad LS, Jeronimo J, Katki HA et al. The accuracy of col.poscopic grading for detection of high-grade cervical intraepit.hclial neoplasia. J Lmv Cenit Tract Dis 2009; 13: 137-44. 9. Osti.ir AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynecol Pathol 1993; 12: 186-92. 10. ::VlcCredie :tvfR. Sharples KJ, Paul C et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in vvomen with cervical intraepithclial neoplasia 3: a retrospective cohort stu.dy. Lancet Oncol 2008; 9: 425-34. 11. Burger EA, Ortendahl J I), Sy S et al. Cost-effectiveness of cer.vical cancer screening with primary hum;rn papillomavirus testing in Norvvay. Br J Cancer 2012; 106: 1571-8. 12. Sorbye S\V.Fismen S, Gutteberg TJ et al. HPV mRNA-testin \Vomen \Vith minor cervical lcsions: experience of the Univer.sity Hospital of North Nonvay. J Virol t\1ethods 2010; 169: 219-22. 13. Albrechtsen S, Rasmussen S. Thoresen S et al. Pregnancy out.come in \Vomen before and after cervical conisation: populati.on based cohort study. B,\1J 2008; 337: a U43. 14. Brodersen J, Hovel i us B, Hvas L (red). Skapar vården ohalsa? Allmånnmedicinska refiektioner. Lund: Studentlitteratur, 2009. peder. ha lvorsen@kraftlaget. no ivarsk@c2i.net Sveinung.Wergeland.Sorby@unn.no Cytologi normal eller uegnet r-+ HPV-test negativ Legen informerer --------SCREENING kvinnen om Cytologi om tre år HPV-testing Cytologi ASC-US eller LSIL - HPV-test negativ CIN2+ ! Cytologi og HPV-test Behandling Celleprøve . Cytologi høygradig Koloskopietter minimum 6, - ASC US og biopsi' maksimum HPV-test positiv /negativ og LSIL 12 måneder CIN1 eller . benign histologi Cytologi ASC-US eller LSIL / ! f--+ Individuell HPV-test positiv vurdering 2. Ny cytologi og HPV-test etter 12 måneder. Dersom det fortsatt foreligger normal cytologi og positiv 1. FlytskIemaet dekker ikke alle kliniske variasIoner I noen tilfeller L......+ Cytologi normal eller uegnet' HPV-test etter 12 måneder, skal det er det helt nødvendig at patolog og gynekolog diskuterer det enkelte utføres kolposkopi og biopsi HPV-test positiv kasus og vurderer en annen oppfølgingsalgoritme. UTPOSTEN 2 • 2013